叶旭辉+沈励+方旭晨+涂春莲

摘 要 目的：探讨使用听诊器对重症监护病房医院感染发病率的影响。方法：选择2014年6月1日起入住我院综合性重症监护病房（ICU）并于2015年3月30日前转出ICU或死亡的患者，总计611例，根据床位分为干预组（n=296， 使用床旁听诊器进行听诊）和对照组（n=315，使用医生自带的听诊器进行听诊）。所有听诊器均在每日查房前用75%乙醇擦拭表面1次。观察记录研究期间所有对象的医院感染情况及部位、感染病原菌、生命体征和转归，转出ICU后随诊48 h，汇总数据进行统计分析。结果：干预组医院感染的发病率较对照组显著降低（9.5% vs 14.9%，P<0.05），主要表现在医院获得性下呼吸道感染的发病率较对照组明显降低（4.4% vs 8.6%），并且明显缩短ICU住院时间（12.2±9.3 d vs 14.2±8.8 d），但在其他部位的院内感染、28 d病死率方面无统计学差异。结论：使用床旁听诊器能显著降低综合性ICU医院感染的发病率。

关键词 听诊器 医院感染 重症监护病房

中图分类号：R184.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）11-0049-03

Impact of the use of stethoscopes on the incidence of nosocomial infection in intensive care unit

YE Xuhui， SHEN Li， FANG Xuchen， TU Chunlian

（Shidong Hospital of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the impact of the use of stethoscopes on the incidence of nosocomial infection（NI） in intensive care unit （ICU）. Methods： A total 611 inpatients were divided into an intervention group （n=296， using a stethoscope special for each patient） and a control group （n=315， using a doctors private stethoscope） according to the number of bed. The surface of these stethoscopes was wiped with a cotton impregnated with 75% alcohol solution everyday before wardround. The incidence of NI， the sites of infection， common pathogens and outcomes were observed and the data were statistically analyzed. Results： The incidence of NI was significantly lower in the intervention group than in the control group （9.5% vs 14.9%，P<0.05）， especially in the incidence of acquired lower respiratory tract infection （4.4% vs 8.6%）. The time for ICU stay was also significantly shorter in the intervention group than in the control group （12.2±9.3 vs 14.2±8.8 days， P<0.05）. However， there were no statistical differences in the incidence of NI in other sites and the 28-day mortality. Conclusion： The incidence of NI in a general ICU can be obviously reduced by the use of a special stethoscopes for each patient.

KEY WORDS stethoscope； nosocomial infection； intensive care unit

医院感染近年来备受关注，因其不仅影响医疗质量，增加患者的死亡风险，也导致医疗总费用的明显增加。重症监护病房（ICU）内重症感染患者数量多，医疗护理工作繁重，易引起交叉感染，而且患者往往需要留置多种有创导管，如气管插管、中心静脉导管、导尿管等，导管相关性感染发生率高，故ICU为医院感染的高发地。目前，有许多控制医院感染的措施和方法，比如手卫生、口腔护理、机械通气患者抬高床头、各种导管评估制度、合理使用抗菌药物等，均取得了较好的效果[1-2]。为进一步探索更多的控制ICU医院感染的方法，我院ICU从2014年6月起就使用床旁听诊器对医院感染发病率的影响进行了相关研究，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2014年6月1日起入住我院综合性ICU并于2015年3月30日前转出ICU或死亡的患者，总计611例，其中男286例，女325例，平均年龄（66.8±13.4）岁，平均住院时间（13.1±9.1）d。采用统一的单管单头鼓型体件听诊器。

1.2 方法

采用前瞻性队列研究，根据ICU床位（总计22张床）预先分为干预组（11张床）和对照组（11张床）。干预组每张床位设置床旁听诊器，每日查房前统一由护士用75%乙醇对床旁听诊器表面进行擦拭消毒1次，医生查房时使用该听诊器对该床位患者进行听诊；对照组不设置床旁听诊器，查房医生使用自带的听诊器对患者进行听诊，每日查房前用75%乙醇对自带的听诊器表面进行擦拭消毒1次。

1.3 观察指标及判定标准

医院感染的诊断标准采用国家卫计委《关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》的标准。观察期间每日对ICU住院患者的病情进行评估，包括体温、白细胞、APACHE-Ⅱ评分、留置侵入性导管情况、医院感染发生部位、病原菌检测结果、ICU住院时间、治疗结果等，对于转出ICU的患者继续随访48 h以明确有无在ICU内发生的医院感染。观察结束后统计病例，其中干预组296例，对照组315例。干预组和对照组在性别、年龄[（66.7±11.6）岁 vs （66.8±15.2）岁]、气管插管率（15.5% vs 17.8%）、中心静脉导管留置率（26.0% vs 24.8%）、导尿管使用率（59.5% vs 60.0%）、入住ICU时APACHE-Ⅱ评分[（17.5±5.3）分 vs （17.2±4.6）分]、28 d病死率（7.8% vs 10.2%）上均无统计学差异。

1.4 数据处理

使用SPSS 18.0软件进行统计分析，两组间资料采用两独立样本非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者院内感染发生率

两组患者院内感染发生率情况见表1。两组比较，医院感染发生率的差异有统计学意义（P=0.04），干预组的医院感染发生率明显低于对照组。

2.2 两组患者发生院内感染部位分布情况

两组患者发生院内感染部位分布情况见表2。两组比较，获得性下呼吸道感染的发生率差异有统计学意义（P=0.037），其余部位感染的发生率差异无统计学意义。

2.3 两组患者ICU住院时间比较

两组患者在ICU住院时间比较上有统计学差异[（12.2±9.3）d vs（14.2±8.8）d，P<0.05]，干预组平均ICU住院时间较短，这也表明通过降低医院感染发生率可以缩短ICU住院时间。

2.4 两组患者医院感染各部位病原菌培养结果

1）干预组 医院感染28例次，其中下呼吸道感染13例次，痰培养出病原菌最多的为大肠埃希菌10例次，其次为鲍曼不动杆菌6例次；导尿管相关尿路感染12例次，培养出最多的为大肠埃希菌10例次，其次为鲍曼不动杆菌2例次；导管相关性血液感染3例次，金黄色葡球菌和表皮葡球菌各2例次。

2）对照组 医院感染47例次，其中下呼吸道感染27例次，培养结果最多的病原菌为大肠埃希菌16例次，其次为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，均为8例次；导尿管相关尿路感染15例次，全部为大肠埃希菌；导管相关性血液感染4例次，金黄色葡球菌和大肠埃希菌各2例次。

两组患者在医院感染病原菌方面比较无统计学差异。

3 讨论

医院感染包括呼吸系统、手术部位、泌尿系统、血液系统、皮肤软组织感染等，其发生机制较为复杂，包括患者自身防御和免疫功能的障碍、体内细菌移位和异常繁殖以及微生物通过各种被污染的器械、植入物、医务人员的手进入患者体内等。2014英国NHS预防医院感染循证指南（第三版）强调通过加强医院环境卫生、手卫生、个人防护用品的使用、锐器的安全使用和处置以及无菌原则这5个方面来预防医院感染，其中也提到医务人员的工作服、手套和听诊器容易携带各种病原菌，从而成为导致医院感染的一个重要因素。

听诊器作为常用医疗器械之一，每天都与患者的皮肤接触，可称为非生物性的贮菌所，也是耐药性基因及一些与产毒素及侵袭力有关基因的交换基地。而听诊器膜部直接与患者皮肤接触，不完全排除在短时间内细菌在患者之间传播的危险，因此听诊器也是医院内一个重要的污染源，极易导致交叉感染[3]。姜建萍等[4]调查发现，听诊器的细菌污染率为86.67%，最常见的为表皮葡球菌（25.00%），其次为微球菌、毛霉、枯草杆菌、类白喉杆菌、革兰阴性杆菌。而国外的一项研究发现[5]，听诊器所污染的病原菌中耐甲氧西林金黄色葡球菌（MRSA）占32%，其他还包括耐药性革兰阴性杆菌，甚至病毒。Longtin等[6]研究发现，接触过感染MRSA患者的听诊器，被MRSA污染的比例达到76%。研究表明，革兰阴性菌在听诊器上可生存6 h，革兰阳性菌可生存18 h。听诊器最多用于心肺听诊，故通过该诊疗行为可能使听诊器上的上述细菌再转移至患者胸部的皮肤或衣物上，然后通过翻身、喂食、吸痰、导管固定和更换等各种护理操作，进入呼吸道，从而引起呼吸系统的医院感染，这或许可以解释本研究中干预组下呼吸道医院感染的发生率明显低于对照组的结果。

本研究选择综合性ICU内的患者，干预组设置了床旁听诊器，查房时使用该听诊器对本床患者进行听诊，从而在很大程度上避免了因不同患者间使用同一听诊器引起的交叉感染，研究结果也证实了该措施对降低ICU医院感染发病率有效。

对于听诊器的消毒灭菌方法，罗安秀[7]的研究结果显示，采用0.5%过氧乙酸消毒听诊器的效果要优于75%乙醇。宋树权[8]的研究结果显示，用速干消毒剂消毒听诊器比75%乙醇更有效。而国外的研究发现，定期消毒听诊器能明显减少其被MRSA和其他多药耐药菌污染的可能性。ICU均为重症患者，细菌数量和种类相对较多，耐药性强[9]，听诊器的消毒方法还有待进一步研究和探讨。

参考文献

[1] 徐荣， 张敏. MRSA医院感染危险因素及分子流行病学调查[J]. 上海医药， 2015， 36 （15）： 33-35， 39.

[2] Barsanti MC， Woeltje KF. Infection prevention in the intensive care unit[J]. Infect Dis Clin North Am， 2009， 23（3）： 703-725.

[3] Sanders S. The stethoscope and cross-infection[J]. Br J Gen Pract， 2003， 53（497）： 971-972.

[4] 姜建萍， 姜丽， 高素珍， 等. 听诊器微生物监测与消毒的临床观察[J]. 临床合理用药杂志， 2013， 6（7A）：106-107.

[5] Maki DG. Stethoscopes and health care-associated infection[J]. Mayo Clin Proc， 2014， 89（3）： 277-280， 291.

[6] Longtin Y， Schneider A， Tschopp A， et al. Contamination of stethoscopes and physicianshands following a physical examination[J]. Mayo Clin Proc， 2014， 89（3）： 291-299.

[7] 罗安秀. 过氧乙酸与乙醇消毒听诊器听筒效果比较[J]. 护理学杂志， 2010， 25（12）： 50-51.

[8] 宋树权. 速干消毒剂与乙醇消毒听诊器听筒的效果分析[J]. 中国消毒学杂志， 2014， 31（1）： 108-109.

[9] 严立， 牛司强， 曹何， 等. 2012年重症监护病房细菌耐药监测[J]. 重庆医学， 2013， 42（25）： 3022-3023.