裴景慧　王琛（上海中医药大学附属龙华医院，上海　200032）



负压创面治疗技术在肛周脓肿中的应用研究进展*

裴景慧王琛△
（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

【摘要】负压创面治疗技术（NPWT）是最近十几年来创立并开展的创面治疗新方法，近年已被广泛用于各种急慢性创面的治疗而且取得了确切的疗效。文章简单介绍了NPWT的背景、机制及适应症，总结了近年来NPWT在肛肠科尤其在肛周脓肿中的应用与成效。最后对NPWT在肛周脓肿中应用的不足及今后的发展前景提出来自己的看法与见解。

【关键词】负压创面治疗技术肛周脓肿伤口愈合

肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急慢性化脓性感染，相当于中医学的肛门周围痈疽，简称肛痈，是肛肠科的常见病、多发病，也是肛肠科需要手术的急症之一，对于不同类型的肛周脓肿，采取何种有效的治疗手段，也在一直探索中［1］。近十几年来，负压创面治疗技术（NPWT）作为一种新的创面治疗的方法，逐渐运用于肛肠科，尤其在肛周脓肿的治疗取得了一定的疗效。

1　NPWT介绍

1.1NPWT的外科应用NPWT是使用特殊的辅料及引流管与吸引装置连接，应用于创面，保持创面的负压，从而促进创面愈合的一种方法，起源于引流概念［2］。中医学早在春秋战国时期就认识到脓成以后，切开引流是最佳的方法。马王堆汉墓帛书《脉法》中已采用砭石治痈脓。隋唐时期，出现竹筒拔吸法引流，王焘的《外台秘要》中对竹筒拔吸法引流的施治部位、主治病证、竹筒大小的选择、操作方法等都有比较详尽的描述，“煮此筒子数沸。及热出筒，笼墨点处按之良久。以刀弹破所角处。又煮筒子重角之，当出黄白赤水，次有脓出，亦有虫出者，数数如此角之，令恶物出尽，乃即除。当日明身轻也”［3］。这可能是负压引流法的雏形。

1859年，Chassaignac用软橡皮管进行引流［4］；1882年，Kehrer第一次使用了烟卷引流，1895年，Kehrer和Kellogg描述了双套管吸引引流的雏形［5］；1898年，Heaton单管负压引流的发明应用［6］。到1985年美国医生Chariker和Jeter将负压引流运用于肠瘘治疗，取得了一定的疗效［7］；1993年德国医生Fleischmann首次将NPWT运用于软组织创面感染［8］；1994年，中国裘华德将NPWT引进国内，应用于普通外科及骨科患者，并命名为负压封闭引流技术（VSD）［9］；1997年美国医生Argenta和Morykwos利用封闭环境负压吸引原理发明了负压辅助愈合（VAC）装置［10］。

1.2NPWT促进创面愈合的机理已有研究显示负压引流促进创面愈合机理:1）充分引流，减少污染及细菌的数量，尤其是革兰阴性菌；2）促进细胞的增殖及合成，促进肉芽组织的形成；3）促进创面的微血管扩张，使血管的直径增大，加快血流速度，增加创面血流量，改善创面微循环；4）减轻水肿；5）屏障作用，保持创面环境的湿度；6）刺激免疫反应，增强整体免疫［2，11-12］。NPWT在临床上取得了良好的效果，但仍有部分机理有待明确，如创面细菌增殖与创面愈合的关系，Chantal M.等将VAC与常规纱条引流对比，结果显示观察组创面缩小速度明显快于对照组，且革兰阴性菌比对照组明显减少，但金黄色葡萄球菌数目明显增殖［13］。因此对于NPWT促进创面愈合的机理尚需要进一步的深入研究。

1.3NPWT的分类适应证NPWT是使用特殊的辅料及引流管与吸引装置连接，应用于创面，保持创面的负压，从而促进创面愈合的一种方法，包括VSD和VAC两项技术，一些文献常将两者混为一谈，虽然VSD和VAC都运用了负压吸引的原理，但是两者无论是方法还是适应证都存在一定的差别。

VSD是指用内含有引流管的医用泡沫敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压引流创口过多渗血、渗液，从而促进创面愈合［14］。VAC是选用内孔隙相对较大的医用泡沫覆盖伤口，封闭包括整个伤口在内的类似吸盘装置，通过粘贴材料上附带的管道做负压吸引治疗，负压直接作用于创面的一种装置［15］。两者的适应证不同:VSD可用于创面和体腔引流，如肝部分切除术后引流、消化道瘘、胰腺炎的腹腔引流及胸外科、骨科手术后的大腔隙引流；也可用于体表伤口引流，如感染伤口等；VAC则主要用于治疗体表创面，特别是慢性创面，如四肢软组织挫裂伤、下肢静脉溃疡、糖尿病性足溃疡、整形植皮创面、中小面积深度烧伤创面等［13］。

2　NPWT在肛周脓肿中的应用

NPWT在国内最早应用于普通外科及骨伤科，近年来在肛肠科各种疾病及难愈性创面的应用上也取得了良好的效果［9］。例如王明祥等将肛肠外科各类难愈性创面，包括骶尾部藏毛窦、骶尾部皮样囊肿、骶尾部表皮样囊肿、肛周及会阴部坏死性筋膜炎、骨盆挤压伤致会阴部撕裂伤、肛周刀刺伤、直肠癌经腹会阴联合根治术术后会阴部切口感染、乙状结肠造口还纳术后切口感染、结肠癌根治术后腹部切口感染，共60例患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规换药，观察组采用VSD技术，两组患者在换药次数、住院时间和创面愈合时间上观察组均少于对照组［16］。Régis Bronchard等将VAC技术应用与6例ICU严重会阴部感染及软组织损伤，VAC治疗平均7 d，没有坏死、感染等失败的病例［17］。

在肛肠科疾病中，NPWT技术更广泛的运用于肛周脓肿的治疗中。笔者查阅了近6年来关于NPWT在肛周脓肿中的应用，选择比较全面规范的文献资料8篇（具体资料见表1、表2），对NPWT在肛周脓肿中应用的临床疗效做了总结归纳和比较分析，发现NPWT技术更多的运用于高位肛周脓肿的治疗。如王伟雄等运用VSD技术治疗急性肛周深部脓肿28例，与传统切开引流44例相比，治愈率高、零复发、成瘘率低、愈合时间短［18］。郑伟琴等运用小切口负压引流球引流术治疗高位肛周脓肿，与传统切开引流术对照，两组治愈率无明显差异，但小切口负压引流组的手术时间、术后疼痛、术后并发症及住院时间明显优于传统手术组［19］。岳中文等发现低位肛周脓肿结合NPWT治疗可提高治愈率，缩短愈合时间［20］。

表1　肛周脓肿采用NPWT法治疗的相关报道（治疗情况）

表2　肛周脓肿采用NPWT法治疗的相关报道（具体疗效）

近年来，治疗肛周脓肿的NPWT技术和方法也不断创新，如脓腔内置管冲洗加负压引流技术、负压吸引球引流法、负压双套管冲洗引流法，负压瓶密闭引流法等在治疗高位肛周脓肿、直肠后间隙脓肿时均能缩短愈合时间、减轻患者痛苦、减少住院费用［21-25］。

3　讨论

从上述文献可以发现，无论高位还是低位、多间隙还是单间隙的肛周脓肿，采用NPTW技术均可提高治愈率、减少复发率、缩短愈合时间和减轻痛苦。但仍存在一些问题亟待解决。

3.1NPWT在肛周脓肿运用中适宜的负压值目前NPWT较多应用于体表难愈性性创面，对于肛周脓肿的适宜压力值还未见相关报道。虽然上述NPWT治疗肛周脓肿的文献都有良好的临床疗效，但所用的负压值范围30～60 kPa不尽相同，没有客观标准。另外，脓腔的大小不同，最适宜的负压值是否不同；负压吸引过程中，随着脓腔体积的缩小，适宜负压值是否需要改变；这些在上述文献报道中均为提及。尤其负压吸引力大小与脓腔缩小比率、愈合的速度的量效关系可作为今后研究的方向深入开展。

3.2NPWT治疗肛周脓肿的时间和方式NPWT治疗时间很大程度上影响疗效，若时间过长可能增加人工瘘道形成和感染的概率，而治疗时间过短，易造成假性愈合，给患者带来再次手术的痛苦。上述文献报道中，NPWT技术治疗时间3～10 d不等，大部分研究者认为当引流量小于5 mL/d时可停止负压吸引。由于术后往往配合冲洗治疗，故通过观测创面引流量、引流物颜色来判断负压治疗时间难免会有偏差。因此，需要将影像学检查和临床医生的经验以及创面修复情况相结合，综合判断NPWT的治疗时间。另外，间断性负压吸引已被证实有利于促进创面的血流速度，改善微循环，从而促进创面的愈合，而NPWT在肛周脓肿临床治疗的文献中，并没有明确提具体的治疗方式，即连续性负压还是间断性负压［9］，若间断性负压吸引，则负压与间歇的周期是多少，如何能使NPWT得效果达到最优化。这些问题也有待于解决。

3.3NPWT在肛周脓肿治疗中的注意事项尽管NPWT的适应证在逐渐的扩大，但在肛周脓肿治疗前应选择符合适应证的患者，避免造成不良后果。该技术禁用于各类活动性出血创面、正处于抗凝阶段或者凝血功能异常的患者，以及恶性肿瘤创面［26］。NPWT在肛周脓肿治疗中均需要将引流管靠近脓腔的顶端，因此术前及术中必须清楚判断脓腔大小、深度及走形，术前可以借助肛周超声、CT、MRI等进行定位，术中充分探查。

3.4影响NPWT在肛周脓肿应用中疗效的重要因素现今临床上一般将肛周脓肿分为“腺源性脓肿”和“非腺源性脓肿”两类，“非腺源性脓肿”可以通过单纯切开引流治愈，而“腺源性脓肿”要彻底引流和正确寻找、处理内口，彻底清除原发感染病灶、感染的肛窦、肛腺及导管是手术成败的关键，就大多数患者而言，其发病机制主要是肛腺导管的阻塞伴细菌繁殖和脓肿形成腺源性脓肿［27-29］。已有采用NPWT治疗肛周脓肿，对内口处理多可分为切开和切除搔刮缝闭两类。若单纯切开内口，则创腔与直肠相通，无法形成一个密闭的环境；若将内口切除缝闭，在急性感染组织做缝合在进行负压吸引，会影响负压效果的持续稳定。因此，NPWT在肛周脓肿的应用中，正确合理处理内口至关重要。

手术的成功只是肛周脓肿治疗过程的第一步，术后的换药同样关键，负压治疗期间维持稳定的负压和有效引流是NPWT成功的关键，因此要定时观察负压装置是否有漏气现象，确保负压值恒定。同时密切观察引流管的畅通情况，妥善固定，避免受压、折叠、松脱。其次对于创面的观察与护理也十分重要，操作过程中要严格遵守无菌操作原则，防止感染，此外封闭湿润的环境适合厌氧菌得滋生，所以运用NPWT时应当根据创面情况在早期使用生理盐水或甲硝唑冲洗创面，当发现有大量脓液或新鲜血液吸出时，应当立即处理［30-31］。

4　总结

综上所述，NPWT在肛周脓肿的临床应用取得了良好的成效，与传统的手术和常规换药相比，提高了愈合率，降低复发率及肛瘘的形成率，缩短了愈合时间，减轻了患者的痛苦，能为医患双方接受。但NPWT作为一项新技术，尤其在肛周脓肿中的应用中，合理的负压值，优化的负压治疗时间、频率，脓肿内口的准确处理等尚缺乏完善的规范标准，我们需要通过规范的临床研究来完善并细化各项操作细节。作为临床医生，应该结合病种特点和自身临床经验，因人而异，正确灵活的将NPWT技术运用与肛周脓肿的临床治疗中，造福更多的肛周脓肿的患者。

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中图分类号:R266

文献标志码:A

文章编号:1004-745X（2016）01-0106-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.035

*基金项目：上海市科委中医引导项目（13401905200）；龙医团队项目（LYTD-06）

通信作者△（电子邮箱：wangchen_longhua@163.com）

收稿日期（2015-07-22）