尹绍雅　金卫蓬　李清云　冯　梅　冯珂珂　邵　翙　张雪青　王世民

1)天津市环湖医院神经外科　天津　300060　　2)天津医科大学附属第二医院神经外科　天津　300060 3)天津市环湖医院神经内科　天津　300060　　4)天津市环湖医院神经电生理科　天津　300060

·论著·

完全前额叶孤立术的手术技术及适应证初探

尹绍雅1)金卫蓬2)李清云3)冯梅4)冯珂珂1)邵翙1)张雪青4)王世民3)

1)天津市环湖医院神经外科天津3000602)天津医科大学附属第二医院神经外科天津300060 3)天津市环湖医院神经内科天津3000604)天津市环湖医院神经电生理科天津300060

【摘要】目的额叶癫痫致痫灶切除术后有效率低于颞叶癫痫，对于术后无效或复发病例目前仍缺乏有效的治疗方法，探讨采用完全额叶孤立术解决这一问题的可行性。方法利用尸头进行前额叶相关术中显微解剖研究，指出前额叶切开的解剖标志，并对1例致痫灶切除术后无效的额叶癫痫患者施行额叶孤立术，为保证前额叶彻底孤立，在额叶切开的同时离断前连合和胼胝体前部。结果术后随访16个月，虽然病侧脑电图仍偶有类尖波发放，但临床发作完全停止。结论前额叶孤立术是治疗额叶癫痫的有效方法，手术的关键是将目标区域即前额叶与脑的其他区域完全离断，切开前连合和胼胝体前部保证这一目的的实现。

【关键词】额叶癫痫；孤立术；切开术；前连合；胼胝体

目前，药物难治性额叶癫痫外科治疗仍以致痫灶切除术为主，但手术后癫痫发作缓解率较颞叶癫痫低。为减少术后复发或无效的发生，或对于致痫灶较广泛地存在于一侧额叶以及仅能定位在一侧额叶但无法确定具体部位的病例，通常手术医师会选择前额叶切除术——保留运动区的额叶切除术。但由于切除组织多、手术损失大，术后反应较大、并发症多，进而造成住院时间长和费用的增多。

大脑半球切开术和半球后象限切开术的结果已经表明，切开术在保留了大多数具有生物活性的致痫区域脑组织的同时，将致痫区域完全孤立于其他皮层区域和脑中央结构之外。以上两种切开术的术后癫痫控制率可以达到相应的解剖性切除术的效果，同时明显减少了手术损伤和术后并发症。目前，对于致痫灶广泛存在于一侧大脑半球或半球后部的顽固性癫痫病例，开展切开术的医师正在逐渐增多，“多切开，少切除”正在为大家逐步接受[1-4]。文献[2-9]显示，切开术已经应用到一侧半球、半球后部的颞顶枕叶、颞叶等病例，额叶癫痫尚未见报道。鉴于此，作者在已经成功实施大脑半球切开术和后象限切开术的基础上[8-9]，将“致痫灶孤立”和“多切开，少切除”的概念引入额叶癫痫病例中，对致痫灶切除术术后无效的1例额叶癫痫患者实施了完全额叶孤立术，术后随访16个月，癫痫完全停止。本文主要针对手术解剖和技术以及额叶孤立术的适应证进行讨论。

1病例报告

患者女，17岁，2013-03-11入院。患者癫痫发作史14 a，3岁开始出现发作，最初表现为易受惊吓，右侧眼睑跳动、突然抱人等症状，7～8次/d。到某三甲医院癫痫专科就诊，诊断为“结节性硬化继发癫痫”，先后多种抗癫痫药物，总是最初20余天有效，后发作如初。2008年在某癫痫中心接受“左额叶致痫灶切除术”，术后发作无减少，并且出现精神症状、人格改变和游走等。就诊时诉发作形式包括突发受惊后抱人、失神发作、继发强直阵挛发作等，并且出现精神症状、易激惹、人格改变，经常会游走甚至走失。入院检查：生长发育正常，仪容不整，右手(发作时伸入热水锅内烫伤)包扎，不合作，注意力不能集中，多动。四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。入院后进行了全面的术前评估，MRI显示左额开颅术后改变，前额叶不规则蛛网膜下腔扩大及皮层和皮层下异常信号，异常信号范围较广达到额叶眶回和直回处。长程视频脑电监测VEEG，24 h内检测到10次发作，以过度运动为特征：患者于安静状态突然自觉不适，眨眼减少，后呼之不应，头及身体扭转由仰卧转为俯卧位，双下肢蹬踏样不自主运动，最长历时80 s。脑电图显示间期为左侧颞区导联频繁可见长程低中幅2～3 c/s不规则慢波，并可波及至左侧各导联；且可见以左前颞导联为著的中幅孤立尖波、尖慢波发放；发作期可见以双侧前额颞为著各导联阵发性低幅30 c/s左右快波，后波幅逐渐升高，波率逐渐减慢至8 c/s左右，后额部导联杂有中幅尖波、尖慢波，右侧为著，左侧各导联呈阵发性2～3 c/s中高幅不规则慢波，左颞波幅较高，并可见顶枕导联10 c/s左右低中幅α活动。综合以上结果，诊断为左侧额叶癫痫，认为单纯病灶甚至扩大病灶切除可能无效，遂于2013-03-18行左侧前额叶完全孤立术，即前额叶解剖性切开加胼胝体前部和前连合切开术。

2手术过程

全麻成功后，患者仰卧位，Meifield头架固定，原额颞部头皮切口开颅，左额部单侧骨瓣开颅，骨瓣内侧达中线暴露矢状窦边缘。瓣状剪开硬膜，见硬膜与其下方额叶上中回皮层表面粘连，显微镜下分离。见额叶上中回表面胶质增生略称黄色，质地较韧，以下分步进行：(1)于额上沟中部分离并切开脑沟底部白质进入脑室，于左侧脑室室间孔前外侧可见突入脑室内室管膜下结节状肿块，质地韧边界不清，呈黄灰色，血运较少，其边界处可见胶质增生，切除该异常组织送病理检查，此时可见灰质、内侧为纵裂蛛网膜，向下切开灰质可见颅底蛛网膜和临近的大脑前动脉A1段和视交叉。(2)在脑室内从第一步切口的外侧端开始，沿脑室额角向外切开室管膜，在脑室额角最外侧处继续向外切开，经室管膜-白质-灰质，直至其外侧的侧裂，与脑岛环状沟前沟会合。沿脑室内的室管膜下切口继续切开白质直到灰质和其下方的蛛网膜，并可见到蛛网膜下方的前颅底骨质结构。(3)于额上沟开始横行切开额上回中部并向中线方向切开直达纵裂蛛网膜向下直线切开额上回内侧面和扣带回，到达胼胝体水平，此时可见胼周动脉(最好不要切开蛛网膜，以便保护动脉)。在脑室内向前方切开胼胝体前部纤维、并在室间孔前方与第一步的切口汇合。(4)于额上沟切口处向外横行切开额中回和额下回皮层直到侧裂前端，并按照皮层-白质-室管膜方向向深部切开直到左侧脑室内。(5)胼胝体和前连合切开。于纵裂前部分开纵裂直至见到胼胝体，后者呈瓷白色发光，于两条胼周动脉之间用显微吸引器切开胼胝体，切开时严格沿中线进行，向深处可见透明隔腔隙，向前后扩展胼胝体切开长度，切开胼胝体体部前2/3长度，向前切开胼胝体膝部、嘴部，进入透明隔腔并从中线断开前连合，直至见到视交叉上池。

温盐水冲洗脑室及术腔，严密缝合硬膜，骨瓣复位，不放引流。分层缝合头皮关颅。手术中注意不要突破颅底和纵裂蛛网膜，以保护颅底和纵裂组织；尽量保护离断后额叶的动静脉血供，使孤立后的脑组织能够存活。

3结果

术后静滴丙戊酸钠和地塞米松3 d。术后顺利恢复，因二次手术伤口10 d拆线出院。术后病理为毛细胞星形细胞瘤，常规口服奥卡西平，随访16个月，无发作。3个月后复查MRI，可见左侧额叶、胼胝体和前连合完全离断，左侧额叶完全孤立(图1a～c)。头皮脑电图显示，左前额颞部导联仍偶有少量类尖波，但未向对侧传播。

图1术后MRI矢状位、轴位和冠状位扫描，可见左侧前额叶、胼胝体和前连合完全离断，左侧额叶完全孤立，前连合(b)和胼胝体切开(a、c)严格沿中线位置进行

4讨论

约20%的顽固性局限性癫痫起源于额叶。额叶癫痫发病率低于颞叶癫痫，但由于其一般状况较颞叶癫痫患者差、发作频繁(常常一天数次)、部分症状可以不明显而未引起注意，甚至未被诊断为癫痫；发作时常有各种运动性多动症，易损害躯体等原因，对患者的危害更大。额叶功能复杂，额叶癫痫症状复杂多样，发作期放电可能为双侧，致痫灶定位困难，若缺少结构上的异常，则对涉及额叶，尤其是内侧额叶的顽固性癫痫的评估相当困难。相对于颞叶癫痫，额叶癫痫术后效果不佳。

总体来说，额叶癫痫手术后发作控制疗效差。目前为止，致痫灶切除术仍是治疗额叶癫痫的主要外科手段，额叶癫痫手术效果不如颞叶癫痫，文献显示，有病灶额叶癫痫术后缓解率80%，无病灶者为45%；其中外侧额叶癫痫术后效果好于内侧额叶癫痫。如果致痫灶较广泛存在于一侧额叶，或仅能定位在额叶但无法确定具体部位，或切除术后无效或症状复发，通常手术医师会选择前额叶切除术——保留运动区的额叶切除术。但由于切除组织多、手术损伤大，使得术后反应较大、并发症增多，也相应增加了住院时间和费用。

4.1切开术、离断术和孤立术在癫痫外科中，致痫灶切除术是治疗难治性癫痫的主要手段。对于不能进行致痫灶切除术的病例，如双侧半球弥漫性病变，或无结构性病变的患者，或由于致痫灶位于功能区而无法切除者，胼胝体切开术或多处软膜下横切术或皮层热灼术可能会有所帮助[10]。这类手术只是离断了皮层细胞柱之间的纤维联系、或联合纤维以及联络纤维，而自皮层向皮层下中枢走行的投射纤维保持完好，通常只能减少发作频率或减轻发作严重程度，所以被认为属于姑息性手术；对于需要切除大块脑组织的顽固性癫痫病例，如致痫灶弥漫性位于1个以上脑叶甚至一侧半球的病例，将致痫区域完全与其他脑区隔离的手术，如大脑半球切开术和后象限切开术，可以达到与切除术相同的癫痫控制率，但避免了大脑半球切除术或后象限切除术的严重并发症，如脑积水和含铁血黄素沉积症等[11]。这种手术将半球内部、两半球之间以及皮层和皮层下中枢之间的联系——联络纤维、联合纤维和投射纤维全部离断，致痫区域虽然仍具有生物活性，但在电生理学上完全与其他脑区断开，异常的癫痫样放电向外传导的通路完全中断，故称为孤立术。虽然多数情况下可以通用，但是离断术只是表明了一种手术技术，切开术是一种广义的称谓，而孤立术才能表达真正意义上的“致痫灶孤立”的理念[10]。

大脑半球切开术和大脑半球后象限切开术的结果已经表明，切开术在保留了大多数致痫区域具有生物活性的脑组织的同时，将致痫区域完全孤立于其他脑区和丘脑基底节之外[12]。以上两种切开术的术后癫痫控制率完全可以达到大脑半球解剖性切除术和后象限解剖切除术的相同效果，同时明显减少了手术损伤和术后并发症。目前对于致痫灶广泛存在于一侧大脑半球或半球后部的顽固性癫痫病例，开展切开术正在逐渐增多[1-9]，“多切开，少切除”正在为大家逐步接受。目前，开展最多的致痫灶孤立术为大脑半球切开术，后象限切开术报道也在增多，其次还有很少关于颞叶切开术和下丘脑错构瘤切开术的病例报道[1]。关于额叶癫痫手术，虽有离断术的报道，但其手术方法是将部分额叶皮层与其下方的白质离断，手术不进入脑室内，实际上是一种扩大的致痫灶皮层下神经纤维离断术[13]，非真正意义的额叶孤立术。由于目前尚未发现关于额叶孤立术的中英文文献报道，作者将1例完全前额叶孤立术病例和相关解剖报告报告如上，并分步描述了具体手术方法，以达到将手术标准化的目的，同时也有利于术后效果的统计比较。

4.2术前评估和其他癫痫手术一样，额叶孤立术术后效果与手术适应证的选择密切相关。表现为额叶发作的癫痫，可能起源于额叶的发作，也可能是由额叶外致痫灶传播。由于额叶功能复杂，额叶癫痫症状表现复杂多样，外侧额叶癫痫一般发作频繁，常一天数次，发作时常有各种运动性多动症，易致躯体损伤。额叶癫痫还可表现为失神以及精神运动性发作，可继发全面发作。临床发作特征、脑电图和影像学结果都指向额叶的难治性癫痫病例是额叶孤立术最好的适应证；术后无效或复发的额叶癫痫也可采用额叶孤立术；另外，对于MRI未发现结构性病灶的额叶癫痫，如药物治疗无效，也是实施完全前额叶孤立术适应证。

4.3手术的解剖考虑孤立术的关键是将目标脑区完全与其他脑区离断。研究显示，虽然切开术后可以达到与切除术相同的癫痫控制率，且可以避免术后严重并发症，但至今大多数手术医师仍然宁可选择切除术而非切开术。一个明显的原因是，孤立的脑组织需要保留血供以维持其正常代谢[10]，且手术野往往较深，增加手术难度和时间；另一个更重要的原因是，如果切开不完全，会留下痫波向外传导的通路，从而最终影响术后癫痫控制率。根据文献记载[13]以及作者手术团队的经验，尽管术前进行了周密的解剖学研究，手术中也认为切断了全部的有关神经纤维，但是对于某些特定患者，术后效果仍可能不理想。

所以，切开术最重要的是要完全、彻底地离断目标区域(致痫区域)和其他脑区的解剖性和功能性(神经电生理)联系，彻底“孤立”致痫区、阻止痫样放电的扩散和放大[14]。为达此目的，要求术者具有相应的显微解剖知识和熟练的手术技巧。接近室间孔附近的切开过程，容易损伤穹窿柱等结构(图2)，从而可能导致术后记忆力受损等并发症；如果切开不完全则会影响术后癫痫控制效果。术者在离开室间孔的前、外侧呈弧形切开室管膜直达颅底蛛网膜，避开穹窿柱等结构，同时加做胼胝体前部和前连合切开，既避免了穹窿柱受损，又可以达到完全孤立额叶的目的。本文术后结果证明，患者记忆力较术前有所提高，虽然病侧被孤立的额叶仍偶有类尖波，但患者发作已经完全停止，说明致痫区域已经被完全孤立。和大脑半球后象限切开术一样，额叶孤立术手术过程可以概括为：(大脑背外侧面)皮层-白质-脑室-白质-皮层(脑底面或内侧面)(图3)。完全额叶孤立术皮层切口从额上回中后部开始，在脑表面斜向下方到侧裂前端，并与脑岛环状沟前沟汇合(优势半球侧应避开额下回后部)。其他步骤遵循手术过程中描述的顺序，最后达到完全孤立额叶的目的。该例患者术后MRI显示，胼胝体前部和前连合均切开，额叶被完全孤立。

图2右侧三脑室周围中线结构的相互关系a：胼胝体咀(5)和前连合(7、8)以及脑室和透明隔(6)的关系；b：显示侧脑室(11、13)、三脑室前部(3)、前连合(1、2)以及侧脑室颞角(8)的相互关系

图3皮层及脑室内切开过程a：前额叶皮层切口，在额上中回中部向前外侧行进，于额下回处注意保护语言区(黑线标志)；b：示意进行左额叶内侧和底部切开的脑室内操作步骤和位置，长黑线为整个切开位置，黑箭头↑↑为切开方向，注意前部切开应在室间孔前外侧进行，双向黑箭头↔分别指向脑室额角和脑岛前沟

4.4结论将致痫灶孤立的概念引入到难治性额叶癫痫外科手术中，实施前额叶孤立术是治疗额叶癫痫的有效方法，术中既要保持离断后额叶部分的正常代谢，又要完全隔断前额叶与其他部分脑组织的电学联系[10，14]，关键是将目标区域即前额叶与脑的其他区域完全离断，切开前连合和胼胝体前部保证了这一目的的实施。

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(收稿2015-08-10)

Complete isolation operation of prefrontal lobe： the initial exploration of surgical technology and operative indicators

YinShaoya*，JinWeipeng，LiQingyun，FengMei，FengKeke，ShaoHui，ZhangXueqing，WangShimin

*DeportmentofNeurosurgery，HuanhuHospitalofTianjincity，Tianjin300060，China

【Abstract】Objective The surgical efficiency of frontal lobe epilepsy cases after epileptogenic focal resection were low than that of medial temporal epilepsy ones， furthermore， and there were no practical surgical solution for recurrent cases and invalid cases after resectable surgery. Our study aims at exploring the feasibility of total prefrontal isolation technique to solve this problem. Method We utilized the head of postmortem to study the micro-dissection of prefrontal lobe and indicated the anatomical landmark of the dissection of prefrontal lobe； Additionally， we performed an operation of total prefrontal lobe isolation for one case who had has a invalid surgery of epileptic focus resection. In order to ensure the completeness of prefrontal isolation operation， we broke the anterior commissure and the forepart of corpus callosum at the same time of the dissection of frontal lobe. Results In a 16-month postoperative follow-up， the seizure ceased completely， although still few sharp-like waves sometimes could be seen in the operative area. Conclusion The prefrontal isolation operation is an effective surgical solution in the treatment of frontal lobe epilepsy. The key to this procedure is the complete dissection of prefrontal lobe and other brain areas. And the cutoff of anterior commissure and forepart of corpus callosum promises the successful procedure.

【Key words】Frontal lobe epilepsy； Isolation operation； Dissection operation； Anterior commissure； Corpus callosum

基金项目：天津市卫计委科技攻关项目14KG116

【中图分类号】R742.1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)09-0001-03