梁莉娜　刘永宏　来海欧　张亚军　张娜　邓睿　罗应斌　高强丽

(延安大学咸阳医院1.康复理疗科;2.神经内科， 陕西 咸阳 712000)

低频脉冲电刺激对急性脑卒中足下垂的防治作用*

梁莉娜1刘永宏2来海欧2张亚军1张娜2邓睿1罗应斌1高强丽1

(延安大学咸阳医院1.康复理疗科;2.神经内科， 陕西 咸阳 712000)

【摘要】目的探讨低频脉冲电刺激对急性脑卒中患者足下垂的防治作用。方法104例急性脑卒中患者被随机分为低频脉冲电刺激组65例和对照组 39例。对照组给予神经内科常规药物、针灸及现代康复治疗，低频组在此基础上联合低频脉冲电刺激治疗，两组观察时间均为21天。采用下肢简易 Fugl- Meyer运动功能评分(FMA)、踝关节背屈肌群徒手肌力功能评分(MMT)、偏瘫患者步行能力分级、Barthel指数评分(BI)及踝关节背屈主动关节活动度(ROM)评定两组患者临床疗效。结果治疗后两组患者的足下垂症状均有改善，组内对比差异有统计学意义(P<0.05)；组间对比，低频组改善尤为显著(P<0.05)。结论神经内科常规药物、针灸及现代康复治疗联合低频脉冲电刺激治疗对急性脑卒中患者足下垂的防治有显著的临床疗效。

【关键词】低频脉冲电刺激治疗； 急性脑卒中； 足下垂

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起的脑组织损伤的一组疾病，具有发病率、死亡率和致残率均高 (三高)的特点。卒中造成足下垂运动障碍是由于中枢神经系统受损，反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩，致调节踝关节伸肌体位反射发生障碍，影响重力-支撑负担水平而引起的一种并发症[1]，占卒中后肢体功能障碍的20%[2]。因足下垂易致跌倒形成二次伤害[3]，严重影响生活质量，给患者、家庭及社会带来沉重负担。我科在神经内科常规药物、针灸及现代康复治疗的同时，联合低频脉冲电刺激治疗急性脑卒中足下垂取得较好临床疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2013年6月～2014年1月在我科住院的104例急性脑卒中足下垂软瘫期患者为研究对象。将患者随机分为低频脉冲电刺激组(低频组)和对照组，低频脉冲电刺激组65例，其中男性34例，女性31例，年龄38～86岁，平均(58.8±12.5)岁，左侧偏瘫31例，右侧偏瘫34例。对照组39例，其中男性19例，女性20例，年龄46～82岁，平均(60.3±9.2)岁，左偏瘫18例，右偏瘫21例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P=0.3>0.05)。纳入标准：①原发病为脑卒中，诊断符合 1995 年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经头颅CT或MRI确认。②年龄30岁以上，均为首次发病伴偏瘫。③病程<2周。④Brunnstrom偏瘫功能分级Ⅰ～Ⅱ级。⑤NIHSS量表评分10～20分。排除标准：①体内有金属植入物的患者。②因周围神经病变或肌肉病变引起足下垂者。③既往有严重的下肢关节病变者。④有严重心、肺、肝、肾功能损害者。⑤严重智能障碍、肿瘤、凝血机制障碍者。

1.2治疗方法对照组：①采用神经内科常规药物治疗，缺血性采用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、脑保护等治疗；出血性采用降颅压、减轻脑细胞水肿、营养脑神经等治疗。②针灸治疗，患侧取穴：神庭、百会、风池、曲池、手三里、内关、合谷、中渚、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲及其他配穴等。③现代康复疗法：早期采取良肢位的摆放、定时翻身、被动活动患肢关节及电动起立床训练等康复治疗。低频组：药物、针灸及现代康复疗法同对照组，同时联合低频脉冲电刺激治疗，采用北京奔奥新技术有限公司的BA2008-VIB型电脑调制中低频治疗仪。治疗方法：①条件：单一波形方波，t宽0.6s；工作频率1.67Hz，通电/断电比：1s/1s；电流：50mA以内。②治疗时间：20min/次，1次/日，6次/周。③处方：使用处方56(协定)。④极板摆放：共二组电极片，电极板上垫上6～8层湿纱布，用弹力绑带紧贴皮肤固定。一组下肢：髌骨上缘，膝关节外侧上约15cm；二组下肢：腓骨小头前下方，外踝关节上10cm。

1.3疗效判定入组时和治疗后21天分别对低频组和对照组进行下肢简易 Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)、踝关节背屈肌群的徒手肌力功能评分(MMT)、偏瘫患者步行能力分级、Barthel指数评分(BI)及踝关节背屈主动关节活动度(ROM)评定，以评判其下肢运动功能恢复情况。

2结果

2.1治疗前后两组患者FMA评分比较两组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频组治疗后FMA评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后低频组与对照组比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者治疗前后FMA评分比较±s，分)

注：与治疗前比较，①P<0.05，与对照组比较，②P<0.05

2.2治疗前后两组患者MMT评分比较两组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频组治疗后MMT评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后低频组与对照组比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者治疗前后MMT评分比较±s，分)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.3治疗前后两组患者步行能力评分比较两组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频组治疗后步行能力评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后低频组与对照组比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表3。

Table 3The comparison of Walking ability score before and after treatment

组别n步行能力评分治疗前治疗后低频组650.20±0.411.88±1.58①②对照组390.11±0.310.92±0.91①

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.4治疗前后两组患者BI评分比较两组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频组治疗后BI评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后低频组与对照组比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5治疗前后两组患者ROM评分比较两组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频组治疗后ROM评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后低频组与对照组比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4　两组患者治疗前后BI评分比较±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

表5　两组患者治疗前后ROM评分比较±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

3讨论

经济的高速发展和老龄化社会的到来,人们越来越关注自身和家人的保健与康复,对保健康复类服务和技术的需求日益增长。随着诊疗技术的提高，脑卒中病死率已显著下降，但致残率反呈增高趋势[4]，早期的康复治疗可改善患者肢体功能，提高生存质量[5]。卒中后足下垂是指中枢神经损伤所致小腿胫前肌群和腓外侧肌群麻痹无力，而小腿后肌群痉挛牵拉引起的，表现为不能足背屈，行走时出现拖曳病足或将该侧下肢举得较高，而落地时总是足尖先触地面的一种特征性步态，是制约步态及步行能力的重要因素，为脑卒中最常见的后遗症之一。有研究表明，至少80%的患者在脑卒中后6个月内偏瘫步态会有不同程度的恢复，但仍有约20%的脑卒中幸存者会遗留足下垂、内翻症状[6，7]。因足下垂而致的异常步态，影响患者的步行能力、缩窄日常生活活动范围、降低社会参与能力。有研究发现，发病后3个月内开始介入康复治疗，绝大多数患者的下肢功能改善可以达到最大程度。提示康复治疗越早介入且时间越长，其效果越好。由此尽早实施各种康复治疗是治疗足下垂的关键[8]。

目前，国内外治疗足下垂的康复方法主要有Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF，针灸，足踝矫形器(AFO)等[9-12]，本研究主要探讨低频脉冲电刺激防治足下垂的疗效。低频脉冲电流是频率1000Hz以下的脉冲电流，按一定时间、频率和幅度间断出现，其特点是对感觉神经和运动神经都有强的刺激作用，能够兴奋神经肌肉组织和促进局部血液循环[13]。为引起胫前肌兴奋，脉冲电流必须达到一定的宽度。神经组织和肌肉组织所需的最小脉冲宽度不一样，神经组织可以对0.03ms(有人认为0.01ms)宽度的电流刺激有反应，而肌肉组织兴奋必须有更长的脉冲宽度和更大的电流强度。只有不断变化的电流才能兴奋神经肌肉组织，引起肌肉收缩，恒定直流电是不能引起神经肌肉兴奋的，因此低频脉冲电流的主要治疗作用之一是引起神经肌肉兴奋。1982年，美国FDA正式宣布神经肌肉电刺激疗法(NMES)用于下列情况是安全、有效的：肌肉再学习和易化作用、促进失神经支配肌肉的恢复、强壮健康肌肉等。对患侧腓总神经、胫前肌进行电刺激步行训练后，患者的肌肉力量(踝背屈肌肌力)、运动功能及日常生活活动能力(Barthel指数评分)均较常规步行训练有很大改善[14]。低频脉冲电刺激治疗可局部刺激胫骨前肌和趾长伸肌，加强踝背屈的力量，使患者更易于主动完成背屈活动，并对大脑产生反馈，增进中枢神经系统的重塑[15]。

本研究低频组和对照组均采用神经内科常规药物、针灸治疗及早期采取良肢位的摆放、定时翻身、被动活动患肢关节及电动起立床训练等现代康复治疗，而低频组联合低频脉冲电刺激治疗，使用FMA、MMT、步行能力、BI、ROM评估足下垂的治疗效果。FMA主要评估与协同运动有关的自理运动、分离运动以及独立运动,内容包括运动、平衡(坐及站立)、感觉(轻触觉及位置觉)、关节活动范围(ROM)及疼痛；MMT主要评估患侧踝背屈肌肌力；偏瘫患者步行能力分级主要评估步行能力、耐力及速度；BI主要评估包括进食、个人卫生、穿衣、洗澡、如厕、大小便控制、床椅转移、步行和上下楼梯10个项目，分值越高功能越好，评定下肢运动功能恢复情况；ROM主要评价患侧踝关节主动关节活动范围。结果显示，治疗后两组患者的神经功能均有恢复，治疗前后对比差异有统计学意义(P<0.05)。同时也发现联合低频脉冲电刺激的低频组与对照组相比，低频组足背屈力量及步行能力较对照组恢复好，足下垂症状改善尤为显著(P<0.05)，其结果与Doucet BM[16]等研究一致。通过刺激腓总神经和胫骨前肌，提高胫骨前肌的力量，使踝背屈肌肌力运动能力提高，抑制步行摆动相的足下垂及内翻，相对抑制小腿三头肌、胫后肌等拮抗肌的肌张力而对足下垂起防治作用，使步行支撑相更加稳定，减少跌倒风险，预防卒中后二次损伤[17]。也有研究显示，低频脉冲电刺激通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，通过扩张中枢血管，改善微循环，使大脑皮质血流量明显增强，减少缺血半暗带的坏死神经元数目，减轻水肿，促进神经功能恢复[18]。同时本研究还发现，低频刺激可提高肌肉的协调性和耐力，尽快改善足下垂的症状，提高步行能力。

由于脑卒中患者对低频脉冲电刺激的敏感度存在差异，在治疗过程中不能依据患者的反应，而应以肌肉收缩情况决定或调整治疗剂量。所以本研究为保证取得相同疗效，同一患者每天的电流刺激量有可能随疗程的增加而增大，同时为避免电烧伤，治疗时电流最大刺激量不超过50mA，如果超过最大量仍无肌肉收缩，即暂停治疗3～5日后继续治疗，发现刺激量降低。我们将在后续研究中设计更严谨刺激参数及判定指标，以期达到对足下垂更好的防治目的。

4结论

本研究结果显示，急性脑卒中患者在神经内科常规药物、针灸及现代康复治疗的基础上，当患者生命体征稳定，神经系统体征不再进展，患者无相对禁忌症时，联合低频脉冲电刺激治疗，可有效防治患者足下垂发生，进而提高步行能力和生存质量，减轻社会及家庭负担。

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Prevention research of low frequency pulse electric stimulation in treatment of foot drop with acute cerebral stroke

LIANG Lina1,LIU Yonghong2,LAI Haiuo2,et al

(1.DepartmentofRehabilitationandPhysiotherapy,XianyangHospitalofYan’anUniversity,Xianyang712000,Shanxi,China； 2.DepartmentofNeurology,XianyangHospitalofYan’anUniversity,Xianyang712000,Shanxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo prevent and treat the patient of foot drop of acute cerebral stroke with low frequency pulse electric stimulation. Methods 104 Patients with acute cerebral stroke were randomly divided into LFES group (n=65) and control group (n=39). All Patients were treated with routine drugs and acupuncture, patients in LFES group received additional LFES for 21d. The recoveries of neurological function were evaluated with the Fugl-Meyer motor assessment (FMA), Manual muscle test (MMT), the walking ability in the hemiplegic patient with acute cerebral stroke and Barthel Index (BI)，Activity degree of dorsal flexion of the ankle joint(ROM). ResultsThe foot drop in both groups were improved after 21 days of treatment. There were statistical significant different in the two groups before and after treatment(P<0.05), and more statistically significant between the two groups after treatment(P<0.05). Conclusion The acupuncture and rehabilitation may prevent and promote the recovery of foot drop of patients with acute cerebral stroke.

【Key words】Low frequency pulse electric stimulation; Acute cerebral stroke; Foot drop

基金项目：陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF022)；咸阳市科技基金项目(2012K16-08)

通讯作者：刘永宏,E-mail:lyhb756@163.com

【中图分类号】R 743.3

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.020

(收稿日期：2015-08-03； 编辑： 陈舟贵)