生命伦理视域下的医德教育创新研究

2016-06-27黄成华

昆明理工大学学报·社科版 2016年3期

黄成华

摘要：以生命伦理教育为导向进行医德教育创新，有利于提升医学生素质，改善医患关系，进行医学教育的自我纠偏。为了形成生命伦理教育与医德教育的良性互动，在理论创新方面，要注重生命属性的完整把握、重智轻德的系统纠偏、技术医学的适度超越、交往理念的合理界定、哲学范式的重大转型等问题；在实践创新方面，要挖掘生命伦理教育的资源、树立生命尊严的新核心理念、探索生命伦理教育的新样态、重视生命伦理教育的隐性资源等。

关键词：生命伦理；医德教育；医患关系；生命尊严；隐性资源

中图分类号：B82-05 文献标志码：A 文章编号：1671-1254（2016）03-0009-06

The Innovation Studies of the Medical Morality

Education Based on Life Ethics

HUANG Chenghua

（Department of Social Sciences， Guangdong Medical University， Dongguan 523808， Guangdong， China）

Abstract：We should carry out the medical morality educational innovation guided by the life ethics education in that it is useful to improve the quality of the medical students， improve the doctor-patient relationship， and make self correction in medical education. In order to form a good interaction between life ethics education and medical morality education in terms of theoretical innovation， we should take a complete grasp about the characteristics of the life， change systematically the phenomenon of emphasizing wisdom and despising morality， transcend moderately the technological medical， define the notion of communication， take the major change in the philosophical paradigm， and the like. In terms of practical innovation， we should explore the resources of the life ethics education， set the new core ideas of life dignity， explore the new forms of the life ethics education， and emphasize the recessive resources of the life ethics education.

Keywords：the life ethics； medical morality education； doctor-patient relationship； life dignity； recessive resources

以生命伦理教育为导向进行医德教育创新，其本质是对医生的职责、医德教育的功能重新定位。“生命伦理学是19世纪后期发轫于德国而后盛行于法国的一股现代伦理学思潮，与意志主义伦理学和存在主义伦理学并称为现代西方人本主义伦理学发展的‘三部曲。”[1]医学院校的学生毕业后无论是从事临床还是非临床，无论是医疗还是科研，都与生命发生着直接或间接的联系。医学生有无生命意识、生命意识强弱等会直接影响到病人的生命质量和幸福指数。而以生命伦理教育为导向，创新医德教育的发展，有利于增强医学生的生命意识，树立拯救生命、敬畏生命、善待生命的意识，能够扩大医德教育的内涵，提升医德教育的层次。

一、医德教育创新应以生命伦理教育为导向

（一）提升医学生素质的需要

医学事业是一种人道主义事业，历来就对医学从业人员寄予了较高的道德期望值。从生命角度而言，医德教育的重要性不言而喻。“医乃仁术”“仁心仁术”“技术精湛，医德高尚”等俗语就是最好的诠释。医生面对的是生命，对于医生而言，哪怕只是一点点的小错误，都会引发非常严重的后果。医生要有高度的责任意识，不可粗心大意、粗枝大叶，要本着对患者生命高度负责的态度，精益求精、一丝不苟，勇攀医学科研高峰。医德高低将直接影响到患者的生命质量。医学教育除了知识传授、能力培养的职责之外，还承担着素质提高的任务，让医学生认识到医学事业的特殊性。世界卫生组织（WHO）曾在1992年提出“五星级医生”的要求。“五星级医生”融五种角色于一身。要演绎好这五种角色，就必须提升医德教育的内涵，确立以生命为导向的价值向度。在可预见的将来，随着物质生活水平的提高，人们不但要活着，而且要健康地活着。提高生命质量，追求生命福祉，成为每个生命个体的不懈追求。作为对生命诉求的呼应，未来医务人员要自觉地提高人文素养，成长为推动医疗卫生事业发展的合格主体。所以，有必要在医学生中开展“感悟生命、敬畏生命、挽救生命”的生命教育活动。这一方面有助于在人之为人的抽象层面上启发医学生对生命内涵的理解及对生命意义的诠释；另一方面有助于在人作为职业人而存在的具体层面上形成职业素养，坚守职业操守。

（二）改善医患关系的需要

反观当前的医患关系，医患矛盾一触即发，一点即着，轻则言语不和、恶语相对，重则拳脚相加、暴力伤医、对簿公堂。医患之间和谐的交往场景为信任匮乏的交往场景所取代。接二连三发生的医患纠纷表明医患关系的现状已不容乐观，居高不下的医患纠纷则表明医德教育的实效性不强。再加上市场经济负面因素的叠加影响，一些医学生的价值观容易发生扭曲和分化，使得生命在与利益的博弈中处于弱势地位。在新的历史条件下，加强医德教育的创新研究，把医患关系打造成和谐人际关系的样本，业已成为全社会共同努力的目标之一。医源性医患纠纷或多或少都可以归结为医生的生命意识匮乏。以生命伦理教育为导向进行医德教育创新，加大生命伦理教育的力度，培养医学生敬畏生命的意识，让医学生牢记自身的职责和使命，通过生命认同来凝聚共识，夯实医德教育的基础。医生不但从感性上尊重病人，而且从理性上尊重病人，尊重病人的权利。通过生命伦理教育，主动引导医学生去解读生命，加深对生命意义的理解，重视病人的生命价值，健全医学生的人格，促使医学生向善、为善和扬善，帮助医学生树立阳光的心态以及“治疗从尊重开始”的理念，尊重生命、珍惜生命、敬畏生命和拯救生命，从而在医疗服务中融入更多的人文内涵。这有益于推动缓解医患矛盾，提高全体国民的健康水平。

（三）医学教育自我纠偏的需要

长期以来，受意识哲学支配的医学教育偏离了正常的发展轨道，致使每个生命个体都处在意义世界与生活世界所构成的张力境遇下，不能正确地处理物质世界与精神世界的关系，在引发生命外在生态的失衡时，也引发了生命内在生态的失衡。医学生既不能正确地处理人与自然、人与社会的关系，也不能正确地协调身心矛盾。医学模式的转变直接带动了医学教育本位思想的转换，即从以技为本的医学教育发展到“以人为本”的医学教育。在医学教育的不同阶段，医学教育各要素所占有的比重、所拥有的优先性地位是不一样的。如果说在医学教育的启动阶段重视技术教育具有历史的正当性与合理性，在医学教育的转变阶段相应地要逐步重视医学人文教育，那么，在医学教育的整合阶段则要把生命教育的各要素整合进来，重视各要素之间的内在关联性、相互制约性和整体协调性，以达到功能优化的目的。生命伦理教育是从价值论层面来反思当前生命教育的困境，其兴起切中了生命教育领域的基本问题，契合了生命教育的基本需要。生命伦理教育为医学生提供一种反思性的价值思维模式，建构丰富的精神世界，获得生命智慧，提高释疑解惑的能力，从而达到文化上的自觉自省状态。生命伦理教育归根到底是生命教育追求自身可理解性的一种行为上的必然。

对当前生命教育的状态进行文化上的解读和道德上的追问，有利于超越生命教育的困境，摆脱生命存在的困顿。一方面，生命伦理教育要有助于实现高等医学教育的目标，提高医学生的人文素养，实现“立德树人”的教育任务，把医患关系建设成和谐人际关系的样本；另一方面，生命伦理教育要有助于促进中国的医学教育与国际接轨，在条件成熟时还要发挥其全球性的影响。在全球性的跨文化交流与融合中，中国的医学教育要标新立异，形成具有中国特色的医学教育。这是时代赋予中国化的生命伦理教育的历史重任。在内源性和外源性动力的共同作用下，生命伦理教育的兴起，一方面反映了社会对医学教育的需求发生了变化，另一方面也体现出医学教育更加注重教育的实效性和现实的关切性。

二、以生命伦理教育为导向的医德教育理论创新

在以往的医德教育中，只重视医德教育对生命质量与安全的影响，而忽视生命伦理教育对医德教育的影响。换句话说，未能形成生命伦理教育与医德教育两者之间的良性互动，或者出现两张皮的现象。其直接后果就表现为医疗技术发展日新月异，生命尊严维护却每况越下，医患纠纷此起彼伏。技术进步与医患关系的脱序式发展成为当代的生命镜像。多元医学模式的形成和身体哲学思维范式的替换，为以生命伦理教育为导向的医德教育创新提供了千载难逢的历史契机。以生命为参照系来反思当前的医德教育，会发现有诸多亟待改善的地方。

（一）生命属性的完整把握

多元医学模式下的医德教育要以对生命属性的完整把握为逻辑起点，重构生命价值的认知体系。传统的医德教育受生物医学模式的影响比较大。生物医学模式仅仅是从人的生物属性来认识人、理解人和把握人，病人仅仅是组织、器官、系统等的总和。这种认识比较片面，以偏概全，未能完整地把握生命属性，背离了生命属性复杂多元的特点；将身体过度工具化、对象化，形成了身心对立的二元思维模式，把病人等同于物，甚至把身体等同于一种邪恶的存在，忽视了对病人身体应有的尊重。医学是一门关于人的学问，医务工作者不能只满足于当一个修配器官的手术匠，“见物不见人”。生命不但具有自然属性，而且具有精神属性、社会属性等；生命不仅是手段性存在，更是目的性存在。生命的生理结构可以还原为组织、细胞、DNA，但生命的价值和意义却不可以遵循还原论的思想。生物医学模式是狭隘的、粗暴的理性主义思维模式的产物。医学模式的多元化发展走向，要求医学生完整地看待人，把握生命的属性，把身心统一起来，树立整全人的观念，恢复人的本来面貌。

（二）重智轻德的系统纠偏

在医学中，有两个“C”，一个是“care”（关怀），一个是“cure”（治疗）。两个“C”在历史发展中经历了此消彼长式的变化。这一发展过程体现为否定之否定的过程。在生物医学时代，医生的治疗能力大为增强，却忽视了对病人的人文关怀；医学生重视知识增长和技能提高，重视对生命生理机制的探讨，也忽视对病人的人文关怀。医学生崇尚“技术万能主义”。医生不能把手术刀当作谋取私利的工具。医生对病人的帮助不能仅仅靠技术，还要靠责任心、同情心、温馨的语言、关切的态度等。不管医学如何发展，总有医学治不好的病，尤其是当医疗技术达到极限、无能为力时，更要注重对病人的人文关怀。生物医学模式的医德教育并不能真正体现出“感悟生命、敬畏生命、挽救生命”的特质。“临床医学这门学科并不是科学、艺术或者手艺，它是一门完整的、实践的学科，植根于不变的医患之间存在的治疗关系这一事实。换句话说，临床医学是两个个体之间的关系，一方是寻求治疗的个体，另一方是承诺运用知识、技艺、经验以及为了病人的利益而进行治疗的个体。那么，这种关系的目的或目标便是为病人提供正确的、善意的治疗措施。”[2]生命伦理教育适应了医学模式转变的需要，能够把对生命的认识由生物意义提升到价值意义，为蓬勃发展的生命技术保驾护航。

（三）技术医学的适度超越

传统医德是在工具理性的内在逻辑支配下体现的。长久以来，工具理性充当人类社会发展的“发动机”，并演变为一种价值观。工具理性推动着人类将自身的本质力量对象化、外在化，并依靠这种对象化、外在化来确证人类的地位。这种对象化、外在化的过程同时也是人类征服自然、改造自然的过程。随着这种对象化、外在化能力的增强，人类也在不断地实现着自身存在状态从自在向自为的递进式发展。在工具理性引吭高歌、独领风骚时，人类未能有效地把控历史发展的总体性维度，从而引发了总体性危机。受资本逻辑、功利主义思维的支配和影响，医学教育崇尚以技为本，在流水线上批量化地生产医学人才。这样做虽然架构起了开放性的技术教育体系，但也在自然科学与人文社会科学之间形成了不正常的中心—边缘结构，遮蔽了对生命价值和意义的诠释与理解，造成了医学人文精神的整体失落与沦丧，埋下了医患冲突的隐患。加速前进的医疗技术不断强化着人的异化表象，人被异化为技术性的存在物，被技术进步所掩盖的医学教育的弊端日益凸显，人类理性中求善的维度被人为地排除出去。“由于人类理性自始而终地都在实现人的两个方面的宗旨：求真与求善。因而，以求真为宗旨的工具理性和以求善为宗旨的伦理理性构成了总体性理性的两个基本维度，各自在人类社会实践中发挥着独特的作用。”[3]新的医学教育必须反思技术化倾向，能够有效弥合工具理性与伦理理性、知识理性与人文理性之间的罅隙。以人为本的医学教育要求打破以技为本的医学教育固有的运行惯性，把生命教育有机融入医德教育全过程，积极探索行之有效的生命教育形式，既拓展和深化生命教育的内涵，也丰富德育的内容和形式。医学教育重心的转移也在重构生命教育的秩序，改变原来不合理的中心—边缘结构。生命教育要坚持正确的价值导向，坚持生命至上而不是利益至上，坚持以人为本而不是以技为本。以人为本的生命教育是对以技为本的生命教育的批判、超越与扬弃，而不是否定。如果以人为本的生命教育排除技术教育，那依然在沿袭传统的中心—边缘的思维模式。医学教育在从以技为本到以人为本的发展过程中，也在经历着从对立走向整合的发展历程。

（四）交往理念的合理界定

传统医学教育依然采用主体—客体的二元对立的思维模式，将病人异化为道德的“异乡人”。从技术意义上的生命回归到人文意义上的生命，这标志着对传统认识藩篱的突破以及生态性转型的开始。把生态学的思维方法引入到生命教育中，从主客二元对立的思维模式下解放出来，明确生命间性的理念，在关系性范畴中来理解生命。每个生命都不能独善其身，都必须依赖于他者。自我与他者通过人际交往形成一种社会关系链条，建立起个体与社会之间的良性互动机制。“生命不是一个自给自足的系统，而是一个在与外界交往的过程中需要不断释放和补足的系统。生命必须与环境共存，生命需要从周围环境中吸取一些成分，排泄出一些成分。任何生命都是其生命链中的一个环节。因此，我们没有理由去伤害自己的生命，同时也没有理由去伤害别人的生命。”[4]生命本身不具有自洽性、自满性，本身就是一种开放的系统，在与外界的互动中获得生命的生成性特质。“人类能够持续生存的社会则应当是一个以类为本位的社会，它要求重新确立一种新的价值观、伦理观和道德规范。”[5]生命个体的有限性与生存风险的不确定性，加剧了生命个体间的相互依存。生态性思维方式的形成有利于培养医学生的合作精神。“合作与协作是两类不同的人类活动行为方式。协作体系是建立在工具理性基础之上的行动范式，每个参与到协作体系中的人都带有利益谋划的目的而与他人开展协作行动，协作是手段，竞争才是目的；而合作行为则是建立在价值理性基础之上的行动范式，参与者持有广泛的‘非利润动机。”[6]如果说认识到医患关系不是人与物的关系，而是人与人的关系，预示着认识上的一次重大飞跃，那么认识到医患关系不是主体与客体之间的关系，而是生命间性的关系，则实现了认识上的另一次重大飞跃。

（五）哲学范式的有机转型

在以往的生命叙事中，有着意识叙事与身体叙事的差异。意识哲学在长久的历史发展中形成了意识与身体的中心—边缘结构，甚至将意识与身体相互对立起来，并以此奠定了医德教育的理论基础。身体遭到意识哲学的压制甚至遮蔽。生物医学模式背后起支撑与支配作用的其实是意识哲学，该模式因缺乏身体维度，一方面是被高度分化的身体缺乏有机性和整体性，另一方面则因过分强调生命的真理性认识而忽视了生命的道德关怀。从生物医学模式向多元医学模式的逻辑进路的转变，其实就是从意识哲学向身体哲学的转变。这种涵盖哲学基础、思维模式、医学模式等的系统性转换给医德教育带来了新的影响，使医德教育既有宏大视野，也有远景谋划。身体哲学的兴起有利于揭开长久以来被意识哲学所遮蔽的身体意蕴，建构起系统的身体概念。身体哲学以强化身体意识为出发点，将身体思维蕴含于医德教育中，通过把握身体的逻辑演进进路，从深层次上影响和改变医德教育的状态，即以身体为本，赋予身体意义，解放身体，确定以身体关怀为核心的伦理发展指针。“范式是人们研究问题的根本立足点、出发点、前理解，并具体展现于人们所使用的概念、范畴、原理、理论等具体的叙事方式、话语方式之中。”[7]从思维哲学到身体哲学的范式发展，一方面体现了生命教育的发展力量由外推型转变为内生型，另一方面则体现了哲学的价值转向，从关注“真”转向越来越关注“善”和“美”，从关注“知”转向越来越关注“情”和“意”。要在身体哲学的视野下认识和反思当前的医德教育，一方面，为医德教育提供哲学上的论证、道义上的支持，另一方面，对医德教育的内容进行系统阐释，推动医德教育向纵深方向发展。身体哲学范式的确立，把重视生命由一种道德直觉演化成深刻的哲学伦理论证，为以生命伦理教育为导向的医德教育寻找正当性的伦理基础、奠定坚实的伦理根基。

三、以生命伦理教育为导向的医德教育实践创新

（一）挖掘生命伦理教育的资源

进行生命伦理教育，将生命置于伦理视域的关怀下，这一厚德重生的传统历史悠久。被誉为五经之首的《周易》有言：“天地之大德曰生。”尊重生命存在、维护生命价值是社会道德的基石，是一切社会行为应具备的实践智慧。“故道大，天大，地大，人亦大。”（《道德经·第二十五章》）老子将道、天、地、人称为四大。“水火有气而无生，草木有生而无知，禽兽有知而无义；人有气有生有知，亦且有义，故最为天下贵也。”（《荀子·王制》）“天地之性，人为贵”。（《孝经·圣治章》）“身体发肤，受之父母，不敢毁损，孝之始也。”（《孝经·开宗明义章》）唐代名医孙思邈提出“人命至重，贵于千金”（《千金方》自序）。“在原始宗教、三大宗教、部族习俗、传统道德中都有尊重生命、关爱生命、敬畏生命的道德内容或训诫。”[8]西方哲人同样提出了一些响彻云霄的论断。普罗泰戈拉“人是万物的尺度”的断言铿锵有力，康德“人是目的”的道德宣言也言犹在耳。这些都为建设以“感悟生命、敬畏生命、挽救生命”为内核的生命文化提供了建构前提、叙事背景和话语空间。在今天，更应该进行生命伦理教育的历史传承，维护德性义务，彰显理性智慧。

（二）树立生命尊严的新核心理念

传统医德教育具有“尊严盲”的固有缺陷，医疗技术的发展和运用不断地触碰生命尊严的道德底线，日益具有人性化缺失的弊端。以维护生命尊严为理论根基，重构医德教育的理论和实践体系势在必行。生命尊严不仅贯穿于生命的始终，而且顺延到生命诞生之前（如介于人与物之间的受精卵、胚胎等伦理物）和生命凋亡之后（如遗体器官）。为此，既注重生的尊严，也注重活的尊严；既注重生的尊严，也注重死的尊严。不但要“优生”，而且要“优死”，提高终末期患者的生存质量。“死并不是外在于生、与生无干的东西，而是生命一开始就具有的内在因素，而且只有直面死亡反思人生才能更好地赋予人生以积极、永恒的意义。”[9]尤其我国缺乏发达的死亡文化，更有必要在医德教育中融入死亡尊严观教育。在临床实践阶段，组织高年级学生到宁养院开展一系列的志愿服务，这是另一种层次的生命尊严教育。目前，全国各地已设立宁养院30余家，通过医生、护士、社工、义工等医疗专家以及社会力量的支持，让越来越多的晚期癌症患者能够享受到这项医疗服务[10]。宁养院所面对的对象是晚期恶性肿瘤患者，当前的医学已经无能为力，提供医疗服务不以治愈疾病为目的，而是为了减轻疾病所带来的痛苦，进行止痛、心理辅导、临终关怀等，给予终末期患者人道主义关怀。在宁养院开展一系列的免费服务，有利于提高患者的生命生存质量，给予精神慰藉，帮助他们安祥地尽量无痛苦地离开人世；同时，也帮助医学生树立“安宁疗护”“优生优逝”“生死两尊”的观念，树立科学的死亡观。诸如临终关怀教育此类的生死教育课，能够让医学生“在未来的行医生涯中，慢慢地学会了如何更加坦然地和患者一起面对生死。因为，生命需要尊重，死亡，同样也需要尊重”[11]。

（三）探索生命伦理教育的新样态

英国撒拉纳克湖畔，一位无名医生墓碑上镌刻着如下的铭文：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”[12]尊重生命、敬畏生命、热爱生命等成为当代医学生健康人格的重要特征，也理所当然地成为医生职业素养的重要内容。要在医学生的意识熏陶中巧妙地嵌入珍爱生命的内容，潜移默化，让医学生体验生命的宝贵，从而具有仁心仁术，培养医学生的儒医风范和大爱精神。“施韦泽认为，文化的本质不是物质，而是精神和伦理，特别是个人的内在完善。”[13]“无语良师”就是一种典型的体验式教育。“无语良师”是对《人体解剖学》课程医学生教学用遗体的尊称。该仪式包括宣誓—默哀—献花—追思—签名等环节。学生宣誓后，会向“无语良师”追思默哀一分钟，依次进入人体解剖实验室向“无语良师”献上象征思念与哀悼的黄菊花，行双手合十追思礼，并在纪念横幅上庄重签名。“无语良师”等生命文化仪式教育能够丰富学生的内心世界，提高学生的精神追求，避免精神追求朝庸俗化、肤浅化方向发展。

（四）重视生命伦理教育的隐性资源

除了重视课堂教育等显性教育资源外，还要重视校园文化等隐性教育资源。要把生命伦理教育的元素融入开学典礼、毕业典礼、医学生誓词宣誓仪式和护生授帽仪式等各种仪式及重大活动中，开展形式多样、内容丰富、意义深刻的生命伦理教育活动，增强生命文化的厚重感。换句话说，融入生命伦理教育的内涵，已经成为医学院校校园文化建设的应有之意。学校在新生入学伊始，组织新生举行宣誓仪式，宣读《医学生誓词》，组织学生参观校史馆，了解学校德技双馨的老教授、老专家高尚的医德事迹，教育学生恪守医德、关爱生命。学校重视用毕业生中的先进典型对学生进行言传身教，定期邀请杰出校友回校作报告，对学生进行潜移默化的熏陶和影响。2011年和2012年，广东医科大学第一临床学院连续举办了两届生命文化节。在第一届生命文化节上，全体师生系上象征健康、生命的绿丝带，在“生命文化墙”上写下对生命的感悟，朗诵诗歌《热爱生命》，齐唱生命文化节主题歌《关爱生命》。文化节按照“触摸生命、敬畏生命、热爱生命、服务生命”四个系列安排丰富多彩、寓教于乐的教育活动。为了搭建生命文化教育的有效平台，学校在附属医院成立了全省首家义工“幸福银行”，建立新型志愿者活动的长效管理机制。义工“幸福银行”为注册义工提供了规范化的科学管理体系，实现档案化管理，包括注册时间、培训时限、服务时长、绩效评估与考核、晋升星级、奖励嘉评等环节。第二届生命文化节结合“母亲节”，紧扣“修身崇文，感恩奉献”的主题，分“修身立志篇、崇文尚德篇、感恩成长篇、奉献博爱篇”四个篇章进行活动安排。2013年，学校提高了生命文化节的规格，上升到学校层面，举办了第一届以“追逐青春梦想，绽放生命阳光”为主题的生命文化节，营造了浓郁的生命文化氛围。在开展以生命伦理教育为导向的医德教育创新方面，既有学校层面的顶层设计和积极引导，也有师生员工的集体智慧和主动参与；既有学校从上到下的有组织的教育活动安排，也有学生自下而上的内心诉求；既有形上之维的理论研究，也有形下之维的实践探索。这些别具一格、新颖别致的探索，为创造尊重生命的环境提供了制度上的保障，形成了上下联动、齐抓共管、共同发力的局面和一套制度化的运作模式。

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