张泽洪



能力信任与善意信任对医患合作行为的影响分析

张泽洪

【摘要】目的 探讨能力信任与善意信任对医患间合作行为的影响机理。方法 通过对35家医疗机构的门诊患者与住院患者进行问卷调查，获得411份有效问卷，然后对所得数据进行回归分析。结果 医生个体能力信任、医生个体善意信任、医院组织能力信任与医院组织善意信任对患者的低卷入度合作与高卷入度合作都有显著性影响；能力信任与善意信任无论对患者的低卷入度合作还是高卷入度合作都不存在交互效应。结论 应加强医院的制度建设与信用建设，提高医院的组织信任，尤应加强对组织善意信任的构建。

【关键词】能力信任；善意信任；医患合作

作者单位：325035 温州医科大学人文与管理学院管理系

因为患者的不合作，导致了许多医疗悲剧的出现，这些案例至少说明了两个问题：第一，存在患者不合作的事实。面对患者的不合作，医生在必须遵守医学伦理学基本原则，即“尊重自主”与“知情同意”面前（《侵权责任法》已将此原则写入法律）也无能为力，没有患方的合作，医疗服务就不能有效完成。医患本是命运共同体，是一种共生关系［1］，需要彼此合作才能战胜病魔。第二，这些患方为什么不合作，深入分析这些案例会发现，患方不合作的原因主要集中在两点，其一为患方不信任医方的善意，其二为患方不信任医方的能力。事实上，这也是所有患者在就医中最关心的两个问题：“医院及医生能不能治好我的病？”这是患者对医方的“能力信任”；其次是“医院及医生的服务态度是否友善”，这是患者对医方的“善意信任”。患者对医方的能力信任与善意信任对医患合作会产生怎样的影响，这是值得探讨的问题。

1　研究基础与研究假设

1.1能力信任与善意信任对患者合作的影响

1.1.1能力信任与善意信任

有关信任影响因素的研究主要有3种视角，第一种是从施信方，即从信任者的角度分析；第二种是从受信方，即从被信任者的可信度的角度来研究；第三种是从施信方与受信方之外的情境因素，如制度、文化等进行分析。从受信方角度对信任的影响因素进行分析的最早研究者是Hovland等［2］，他们认为信任的影响因素是专业技能和撒谎的动机。概括得最全面的当属Butler［3］提出的信任的10 种影响因素，即能力、有效性、一致性、正直、忠诚、开放性、实现承诺、态度、公正性、自信。影响力最大的是Mayer等［4］的信任三因素论，即正直、能力与善意。不过，国外研究者Levin 和Cross［5］为了有更好的区分度，将三因素进一步概括为二因素，即能力与善意，这种信任的二维分析也得到国内学者［6-7］的采用。

能力信任对患者合作行为的影响主要是因为它会提升患方对未来治疗效果的预期［8］。善意信任对患方合作的影响主要是因为他减少了患方感知的医方实施机会主义行为的可能性，使患者确信医方不会利用其信任而损害患方利益［9］。

通过文献回顾还可以发现，在对能力信任与善意信任这两个变量的处理上，几乎所有学者都将能力信任与善意信任作为两个单一维度的变量，而并没有分别检验能力信任不同维度、善意信任不同维度对关系行为的影响。根据社会判断理论，能力信任与善意信任都是多元的，从信任的不同主体看，能力信任有员工能力信任和组织能力信任，善意信任也有员工善意信任和组织善意信任［10］。付晓蓉等［11］的研究结论也证明了这一点：员工拥有的信任与组织拥有的信任无论是在先行因素上还是后置效用上都是有差异的。

据上述分析可推论：患方对医方的信任在产生和发展的过程中，医生拥有的信任与医院拥有的信任无论是在先行因素上还是后置效用上也都是有差异的，也就是说患方对医方的信任既有人际信任也有组织信任，患方对医方的信任是双归属维度，即能力信任可分为医生个体能力信任与医院组织能力信任，善意信任可分为医生个体善意信任和医院组织善意信任。

1.1.2患者合作

Fiechbacher［12］开创性地将合作类型分为4种：搭便车者、条件性合作者、驼峰型合作者和“其他”。国内学者王娜［13］将合作分为内部准备阶段即合作意识和外部表现阶段即合作行为，崔丽莹［14］则将合作分为任务导向合作与人际导向合作两类。本研究中关于医患合作的分类将以崔丽莹的理论为基础进行改编，因为医患合作是一种“任务导向”的合作，医患合作的动机和目的都是完成医疗任务，人际导向的合作特征并不明显，因为现在的医患关系已从过去的朋友式转为现在的消费者式，但在医方认知里，还是帕森斯的父权式。然后在“任务导向”合作的基础上，加入“卷入度”概念，将医患合作分为高卷入度合作与低卷入度合作，高卷入度合作即深度合作，低卷入度合作即松散式合作。

根据以上的文献回顾和推理，提出以下研究假设：H1a，对医生个体能力越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H1b，对医生个体能力越信任，患者的高卷入度合作程度越高；H2a，对医院组织能力越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H2b，对医院组织能力越信任，患者的高卷入度合作程度越高。H3a，对医生个体善意越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H3b，对医生个体善意越信任，患者的高卷入度合作程度越高；H4a，对医院组织善意越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H4b，对医院组织善意越信任，患者的高卷入度合作程度越高。

1.2能力信任与善意信任对患者合作的交互效应

国外学者Bell等［15］和Nooteboom等［16］指出：能力信任像一把双刃剑，如果被信任者具有正确的动机，能力越高，信任者对被信任者的正面预期就会越大；但如果被信任者的动机不良，其能力越高，信任者对被信任者的负面预期就会明显地增强。而善意信任是对被信任者主观动机的感知［17］，善意信任会让患方相信，医方不会利用其优势而损害患方的利益。因此，善意信任对能力的作用边界有约束，以保证其作用方向符合患方预期。

根据以上的文献回顾和推理，提出以下假设：H5a，能力信任和善意信任对患方的低卷入度合作有正向的交互效应，即当善意信任高时，能力信任对患者的低卷入度合作的促进作用会更为明显；H5b，能力信任和善意信任对患方的高卷入度合作有正向的交互效应，即当善意信任高时，能力信任对患者的高卷入度合作的促进作用会更为明显。

2　研究对象与方法

2.1调研过程和样本特征

本研究的调查对象来自浙江省温州、杭州、宁波、丽水、金华、湖州、台州、绍兴、嘉兴等地的35家医疗机构的门诊患者与住院患者。涵盖三级甲等医院、二级医院与社区卫生服务中心等。共发放问卷800份，回收问卷592份，回收率为74%；删除无效问卷及无法匹配的问卷后，最后收回的有效问卷411份，有效回收率51.4%。调查样本中患者分布：男性占47.4%，女性占52.6%；从患者学历构成上来看，小学及以下占9.2%，初中占23.1%，高中及中专占38%，大专及本科占25.8%，研究生占3.9%；从年龄分布看，44岁及以下（青年）占57.2%， 45岁～59岁（中年）占29%， 60岁及以上（老年）占13.9%，此次调研因为考虑到本问卷是自陈报告式，要有能力独立完成问卷，因此没有选择未成年的患者；从职业分布看，党政机关员工占3.2%，国有企业员工占9.0%，民营企业员工占37.2%，事业单位职工占25.5%，无业者占25.1%（多为在校学生）；从享受医保情况看，享受城镇职工医保者占40.6%，享受城镇居民医保者占33.1%，享受新农合者占21.9%，无医保者占4.4%，需要说明的是，现在国家很多地方已将城镇居民医保与新农合两个医保合二为一，进行了并轨，但在预调查中，很多被调查者，还是习惯性的认知，并不清楚两种医保的并轨，所以在此次调研中，仍延续原来的医保分类。

2.2变量的测量

调研中涉及医生个体能力信任、医院组织能力信任、医生个体善意信任、医院组织善意信任4个自变量，以及低卷入度合作与高卷入度合作2个因变量，所有变量都采用李克特7级量表，其中，7表示完全同意，1表示完全不同意。

2.2.1能力信任与善意信任的测量

主要借鉴Mayer等人的信任测量问卷，其次参考了Levin 和Cross［5］、Sezen和Yilmaz［10］以及付晓蓉等［11］的研究成果，再结合医疗服务的行业特点改编而成。其中，医生个体能力信任题项6个、医院组织能力信任题项4个、医生个体善意信任题项6个、医院组织善意信任题项5个。

2.2.2合作的测量

主要依据社会调查问卷方法，以GSS （General Social Survey）为基础，再辅之考虑卷入度，进行改编而成，低卷入度合作题项3个、高卷入度合作题项3个。

2.3统计学方法

本研究采用统计软件SPSS 22.0对相关数据进行回归分析。

2.4测量的有效性评价

通过Cronbach' sα系数来分析信度，通过因子负荷来分析收敛效度，以评价研究中所采用的测量量表的有效性。采用统计软件 SPSS 22.0 测度了量表的信度，所有量表的Cronbach' sα都大于0.7，说明其内部一致性是可以接受的（根据 Nunally的理论，a 值高于 0.7 即表明量表具有较高的信度）。另外，所有因子负荷都显著地大于Bagozzi（1988）建议的0.5 这一阈值，这表明本研究中所使用的量表具有良好的收敛效度。

3　研究结果

分别以合作的2个维度为因变量，以患者对医生的个体能力信任、患者对医院的组织能力信任、患者对医生的个体善意信任、患者对医院的组织善意信任为自变量进行回归分析；能力信任与善意信任对患者合作的交互效应分析时，首先将数据进行中心化处理，然后采用分层回归分析，具体结果见表1与表2。

3.1能力信任对患者合作的影响

从表1、表2中的数据可以发现，F值表明模型显著，并且R2达到0.317与0.229。观察表1、表2 中标准化回归系数（Beta值）可以发现，2种能力信任对患者低卷入度合作与高卷入度合作都有正向影响，并且在0.001 的水平上显著，因此，H1a、H1b，H2a、H2b的研究假设都得到支持。

3.2善意信任对患者合作的影响

从表1、表2中的数据可以发现，F值表明模型显著，并且R2分别达到0.376与0.264。观察表1、表2中标准化回归系数（Beta值）可以发现，组织善意信任无论对患者低卷入度合作，还是对患者高卷入度合作都有正向影响，并且在0.001 的水平上显著；医生个体善意信任对患者低卷入度合作与高卷入度合作也都有影响，在0.05 的水平上显著。因此，H3a、H3b、H4a与H4b的研究假设都得到支持。

3.3能力信任与善意信任对患者合作的交互效应

观察表1、表2中的参数可以发现，F值表明模型显著，R2达到0.394与0.286，但交互效应的Beta 值不显著，这说明交互效应不存在，因此H5a 与H5b的研究假设未得到验证。

表1　低卷入度下医患信任对患者合作的影响（n = 411）

表2　高卷入度下医患信任对患者合作的影响（n = 411）

4　结论与启示

医患合作是一种重要的亲社会行为，是医患双方为达到共同目标而协调活动，以促进一种既有利于患方又有利于医方的结果出现的行为［18］，是“自利性与互利性的统一”［19］，是基于“共识决策”的“自愿选择”［20］。目前的医患合作呈现何种景况，一方面，绝大部分患方与医方的关系处于有序状态，另一方面，虽然新医改后医疗回归公益性，看病难、特别是看病贵的问题在一定程度上得到了缓解，但医患关系并没有改善，医疗纠纷的暴力化与群体化已成为日益严重的社会问题。这种医患关系状态就是马伊里所描述的“有组织的无序”状态［21］，一方面医患行为或多或少地处于一定的结构和规则体系之中，不同程度地处于一种“组织化”状态中；另一方面，医患行为也存在着大量类型各异的理性或非理性的碰撞与对峙。医患的深层秩序处于一种偶然性的无序状态，按照决策分析专家马西姆瓦格林的说法，就是“组织表面的秩序下面隐藏着巨大的无序”。“有组织的无序”的医患关系有可能使医患合作陷入困境，即医患合作参与双方从自身的角度出发，对合作规则作出的认识变得越来越局部化，这种状况在很大程度上会妨碍医患合作的达成，医患双方需要建立共识，而建立共识的前提是医患间有基本的信任度。

4.1医院组织信任

从表1、表2的数据可知，医院组织能力信任对两个维度的患者合作的影响力要高于医生个体能力信任的影响力，医院组织善意信任对两个维度的患者合作的影响力更高于医生个体善意信任的影响力，这说明，从信任的双归属维度来看，组织信任对患者合作的影响力要高于个体信任对患者合作的影响力，该研究结论与王毅等［22］关于服务补救的研究结论有一致之处。分析其中的原因，即随着社会的发展，公民更认同组织，而不是个人的保障，组织比个人更有保障力。我国社会由熟人社会向陌生人社会转型，传统的在熟人间靠个人声誉保障的人际信任约束力逐渐弱化，需要组织来保障信任。因此，应该加强医院的制度建设与信用建设，提高组织信任。

4.2医院组织善意信任

将组织信任进行比较，可发现医院组织善意信任对患者合作的影响力又高于医院组织能力信任的影响力，其标准化路径系数：0.542＞0.327，0.424 ＞0.286，无论是对低卷入度合作还是对高卷入度合作，医院组织善意信任的影响力都是最大的，从这个意义上说，医院组织善意信任对患者的合作最重要，这提示管理者，从组织信任角度看，医院组织善意信任的建设比组织能力信任的建设更为关键，如果说组织信任建设是重点，那其中的医院组织善意信任建设则是重中之重。

4.3医生个体能力信任

再将个体信任进行比较，可发现医生个体能力信任对患者合作的影响力要高于医生个体善意信任的影响力，即标准化路径系数：0.288＞0.106，0.236 ＞0.130，这说明医患信任如果具体到医生个体身上，患者更信任医生的能力而非善意，这其中的原因是：长期的医疗市场化体制使医疗服务过度逐利，让患者不敢轻易相信医生的善意，这提醒医疗卫生机构管理者，医务人员的善意建设不能忽略，医患关系紧张时，医务人员是第一责任人，是化解矛盾的守门人，是第一道防线，也是最有效的防线。

参考文献

［1］朱俊成.基于共生理论的区域合作研究［J］.华中科技大学学报：社会科学版，2010， 24（3） : 92-97.

［2］Hovland CI， Janis IL， Kelley HH. Communication and persuasion［M］. New Haven， CT: Yale University Press， 1986.

［3］Butler JK. Toward understanding and measuring conditions of trust: evolution of a conditions of trust inventory［J］. Journal of Management， 1991， 17: 643-663.

［4］Mayer RC，Davis JH，Schoorman FD.An integrative model of organizational trust［J］.Academy of Management Review，1995，20（3）:452-465.

［5］Levin DZ， Cross R. The strength of weak ties you can trust: the mediating role of trust in effective knowledge transfer［J］. Management Science， 2004， 50（11）: 1477-1490.

［6］寿志钢，苏晨汀，杨志林.零售商的能力与友善如何影响供应商的关系行为—基于信任理论的实证研究［J］.管理世界，2008， 2 : 97-109.

［7］徐贵宏.政府声誉、政府能力与非政府组织对政府的信任［J］.公共管理学报，2009， 6（1） : 40-48.

［8］李新春，叶文平，唐嘉宏，等.创始爱心资金获取：情感信任还是能力信任［J］.管理科学，2015， 28（2） : 40-48.

［9］Ganesan S.Determinants of long-term orientation in buyerseller relationships［J］.Journal of Marketing， 1994， 58 （4） : l-8.

［10］Sezen B， Yilmaz C. Relative effects of dependence and trust on flexibility， information exchange and solidarity in marketing channels［J］.Journal of Business & Industrial Marketing， 2007， 22（1） : 41-51.

［11］付晓蓉，谢庆红.顾客信任谁-顾客信任的双归属维度分析［J］.管理世界，2010（3） : 182-183.

［12］Fiechbacher GF. Are people conditionally cooperatives evidence from a public goods experiment［J］.Economics Letters， 2001，71（3）:397-404.

［13］王娜.中国人人格特质结构对合作的影响机制［J］.心理与行为研究，2012， 10（2） : 92-97.

［14］崔丽莹.中小学生人际信任、成就动机及其与合作倾向的关系研究［J］.心理科学，2011， 34（3） : 613-618.

［15］Bell GG， Robert J. Oppenheimer and andre bastien. Trust deterioration in an international buyer- supplier relationship［J］.Journal of Business Ethics， 2002， 36（1）:65-78.

［16］ Nooteboom B， Hans B， Niels GN.Effects of trust and govermance on relational risk［J］. A Cademy of Management Journal， 1997， 40 （2）:30-38.

［17］ Tinsley DB. Trust plus capabilities［J］.Academy of Management Review， 1996， 21（2）:30-37.

［18］ Aquino K， Reed A. Asocial dilemma perspective on cooperative behavior in organizations［J］. Group and Organization Management，1998，23 （4）:390-413.

［19］ 黄少安，张苏.人类的合作及其演进研究［J］.中国社会科学，2013（7） : 77-89.

［20］ Neumann and Morgenstern.Theory of games and economic behavior［M］.Princeton，NJ: Princeton University Press，2007:231.

［21］ 马伊里.有组织的无序:合作困境的复杂生成机理［J］.社会科学，2007（11） : 75-82.

［22］ 王毅，景奉杰.基于感知价值的服务失误补救后顾客满意的实证研究［J］.经济管理，2005（24） : 123-133.

·医患关系·

Analysis on the influence of competence trust and goodwill trust on doctor-patient cooperative behavior

Zhang Zehong. Management Department， School of Humanities and Management， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325035，China

【Abstract】Objective The paper aims to discuss the mechanism of the influence of competence trust and goodwill trust on doctor-patient cooperative behavior. Method Questionnaire survey was carried out on outpatients and inpatients of 35 medical institutions， and 411 valid questionnaires were collected. Then， regression analysis was conducted on the data acquired. Result The individual competence trust and goodwill trust of doctors and the organizational competence trust and goodwill trust of hospitals all have significant influence on the low- and high-involvement cooperation of patients； both competence trust and goodwill trust have no interactive effect on either low-involvement or high-involvement cooperation of patients. Conclusion It is recommended to enhance the institutional building and credit establishment of hospital， improve the organizational trust of hospital， and especially， strengthen the building of organizational goodwill trust.

【Key words】Competence trust； Goodwill trust； Doctor-patient cooperation

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.015

基金项目：浙江省自然基金项目（LY14G030024）；国家教育部项目（14YJCZH217）

收稿日期：（2015-11-24）