赵大仁　刘志会　郝康琳　谢秋杰　何思长　张瑞华



质量管理工具在术后镇痛效果改进中的应用分析

赵大仁刘志会郝康琳谢秋杰何思长张瑞华

【摘要】目的 以医院等级评审为契机，运用质量管理工具对患者术后镇痛效果进行持续改进。方法 通过组建品管圈质量管理小组，采用PDCA循环、甘特图、鱼骨图、趋势图等质量管理工具，结合医学统计学方法，对我院麻醉术后镇痛存在的问题进行原因分析，并制定持续改进措施。结果 运用质量管理工具后，镇痛效果不断改善，轻度疼痛及无痛的比例不断上升，中重度疼痛的比例不断下降。结论 质量管理工具应用到术后镇痛管理中，能及时有效发现并解决问题，提高病人术后镇痛效果。

【关键词】手术后镇痛；疼痛管理；质量管理；QCC

作者单位：610072 成都中医药大学（赵大仁、刘志会、何思长、张瑞华）；成都仁品耳鼻喉专科医院 （郝康琳、谢秋杰）

医院等级评审是衡量一所医院综合实力与整体水平的有效手段，是促进医院规范化管理、提升医院内涵质量、加快医院发展的有效载体［1］。近年来，四川省卫生计生委陆续出台了综合医院、专科民营医院评审标准与实施细则，对我省开展民营医院等级评审工作奠定了良好的基础。成都市某民营医院在2014年下半年启动了二级甲等（耳鼻喉）专科医院创建工作，并于2015年5月顺利通过了成都市卫生计生委现场评定验收，成功晋升为二级医院。为了达到二级甲等医院创建目标，医院加强质量管理，通过组建品管圈（Quality Control Circle， QCC）质量管理小组，运用质量管理工具对麻醉科术后镇痛效果进行了持续改进，并取得了良好的效果。

1　项目背景

手术后的急性疼痛不仅使患者遭受痛苦，更重要的是对机体造成明显的不良影响，带来各种并发症［2］。由于手术直接或间接的损伤，患者术后常常出现不同程度的疼痛，术后强烈的疼痛应激可导致循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，增加围手术期并发症的发生率，严重时可影响患者病情的转归［3］。因此，有效的镇痛不仅能促进患者早期康复，减轻患者的痛苦，而且能防止疼痛对患者心理、行为等心身方面产生远期的不良影响。为改进术后镇痛效果，医院对2015年1月～9月患者术后镇痛效果进行总结分析发现，虽然多数患者为轻微疼痛或无痛，但中重度疼痛仍占一定比例。为此，医院麻醉科对导致中重度疼痛的原因通过组建QCC和应用质量管理工具进行评估，并采取相应的改进措施。

品管圈又名质量管理控制圈、品质圈、质量小组，其特点是由同一个工作场所的员工组成小组，以适当的训练、引导和定期会议，发现、分析和解决日常工作中的相关问题［4-5］。针对医院麻醉科术后镇痛问题，在医院领导的大力支持下，成立了以业务副院长为组长、科主任为副组长及科室人员为成员的品管圈质量改进小组，制定了成员职责，设定了圈徽、圈歌，确定了辅导员和圈长的角色，形成以术后镇痛效果持续改进为主题的“甜甜圈”，希望通过术后镇痛效果的改进，让患者露出甜美的微笑，体现以患者为中心的服务理念。品管圈小组每周定期召开质量分析会，对术后镇痛不全的原因进行调查，并结合质量管理工具进行分析，以减少或避免中重度疼痛的发生，提高镇痛效果和患者的舒适度。

2　资料来源

选取2015年1月～9月医院麻醉科的统计资料，同时通过分层抽样法，对在2015年7月～9月质量持续改进期间在医院手术的150例患者进行随访，其中男89例，女61例；年龄16岁～66岁，平均（43±4）岁；患者分布于耳科52例，鼻科30例，咽喉头颈外科68例。随访后全部进行详细记录。对所获取的资料进行了进一步分析，采用PDCA循环为核心的持续改进理念，运用了甘特图、鱼骨图、趋势图、直方图等7种质量管理工具，同时结合医学统计学方法，对医院术后镇痛效果进行评价分析。

3　质量改进计划的制定与实施

3.1制定明确的改进计划

成立品管圈小组后，明确了责任人、管理工具、工作地点等。首先，采用头脑风暴与专题会议方式，设定了本次活动的主体及目标。以“5W1H”为本次质量改进的主线，即Why、What、When、Who、Where、How，对术后镇痛问题进行梳理归纳，通过PDCA循环列出了每个阶段圈员的具体分工，同时列出了在改善过程中使用的管理工具，将任务落实到个人，并明确了时间节点，详见图1。

图1　术后镇痛效果持续改进甘特图

3.2现场调研及原因分析

现场调研前，邀请四川省内医院评审专家针对医疗质量持续改进进行多次咨询与指导，其中包括术后疼痛等重要评审条款。同时，根据甘特图的要求，2015年7月7日组织分管院领导、医务科、麻醉科、护理部等相关人员召开专家协调会，提出解决问题主要方案，同时组织麻醉科全体人员认真学习术后镇痛专家指南。在医院领导的大力支持下，分管院领导、医务科、麻醉科等相关人员进行了为期2天的全面调研，对术后疼痛调研结果进行梳理归纳，绘制出原因型鱼骨图，找出可导致术后镇痛效果不佳的因素，详见图2。

此外，通过对相关医务人员访谈及分析得出，麻醉医师、手术、镇痛泵故障是导致术后镇痛效果不佳的主要原因。麻醉医师方面的主要原因是：术前评估不足，未认真了解患者病史选择合适的药物 ；未能及时随访、及时发现患者疼痛加重并给予早期干预，以致患者出现严重疼痛。手术是客观因素，手术的大小及手术类型对患者组织损伤不一样，因而术后的疼痛情况也不同。装置的原因主要表现在镇痛泵故障及镇痛泵移位导致镇痛失败。

3.3制定并落实整改措施

在原因梳理归纳的基础上，提出持续整改的具体措施。①加强人员培训，术前认真做好评估，充分了解患者病史，根据患者的具体情况选择合适的药物及剂量，实现用药的个体化。②加强术后随访，当患者疼痛程度逐渐加重时应积极干预，避免严重疼痛的发生。③熟悉各种药物的药理特点，对常见的并发症应采取适当的预防措施，以防出现严重并发症而致镇痛失败。④选用合适的镇痛泵，穿刺完成后应固定牢固，以免泵故障或泵移位而致镇痛失败。

结合PDCA循环原理，在制定整改措施后，根据甘特图，显示此时还处于P（计划）阶段时，组织麻醉科相关人员严格执行计划措施，科主任予以指导、监督和评价，并针对上述整改措施明确分工，利用流程图，对环节管理形成标准化作业，以达到A （行动）阶段。

3.4改进措施及效果分析

通过对医务人员的培训，提高了医务人员对术后镇痛的认识水平，同时麻醉科室完善随访机制，及时反馈镇痛效果，不断改进术后镇痛措施。将2015年7、8、9月份的镇痛效果统计数据与2015 年1月～6月均数进行对比分析，发现改进措施实施后手术后患者出现重度疼痛的例数下降并连续3个月保持在1例；中度疼痛患者占比由2015年1月～6月的18.40%降至2015年7月的10.92% （13例），2015年9月进一步降至7例，占比由10.92%减少到5.65%；而轻度疼痛或无痛例数由2015年7月的88.15%增加至9月的93.54%。见图3。

图3　术后镇痛效果构成比趋势图

4　讨论

通过组建品管圈质量管理小组及应用PDCA循环、质量管理工具、统计分析等，发现了术后镇痛中存在的主要问题，针对问题进行了3个月的质量改进后，取得了明显的效果，主要表现为医护人员工作质量及安全意识不断提高，患者的满意度不断提升。同时，医院还组织了成都市青羊区草堂社区进行了第三方的社会（满意度）评价，在住院患者评价中，对麻醉科的满意度高达95%，表明了质量改进措施的实施效果得到了患者的认可，但还有部分患者不满意，随即将尚存的3个问题列入下一轮的PDCA循环中。我们认为只有通过周而复始的持续改进［6］，才能不断提高医疗质量。此外，同类研究［7-8］表明，护士的疼痛教育、麻醉医师疼痛评估的准确性也是控制术后疼痛的有效措施，因此，今后应关注这两个方面的问题进行进一步改进。

通过质量改进，形成了科室质量文化。①通过对医务人员的培训，提高了医务人员的认识水平，实现了给药的个体化。②通过加强随访，对可能出现中重度疼痛的患者及时进行干预，在患者的配合下，术后镇痛效果不断改善，轻度疼痛或无痛的比例不断上升，中重度疼痛的比例不断下降。但是也存在一些不足之处，如部分医务人员未认真执行随访，以致患者的镇痛效果反馈不及时，术后疼痛未得到有效干预。

根据目前仍然存在的问题，提出以下持续改进措施。①加强对医务人员的培训，严格随访制度，对不随访或不认真随访的人员予以相应处罚。②与采购部联系引进电子泵，对部分患者推荐其使用电子泵或无线镇痛泵［9］，以改善镇痛效果。③与药剂科联系，引进镇痛效果确切、不良反应少的镇痛新药，探索恰当的用药组合，实现镇痛效益的最大化。④加强与手术科室的协调沟通，发现问题及时请麻醉科会诊，及时干预，以提高镇痛效果，减少并发症的发生。

本研究中将质量管理工具应用于术后镇痛的持续改进并取得了较好的效果，今后可将此方法推广至住院部、耳科、鼻科等日常医疗质量管理中。但在本次研究中，还存在调研、访谈不够深入、全面的问题。在下一阶段质量改进中，将扩大患者随访范围，深入系统地进行全面调研，并将组织相关专家进行根原分析（Root Cause Analysis， RCA），以进一步提高术后镇痛的效果。

参考文献

［1］陈飞，邵加庆，汪春晖，等. 医院等级评审迎评工作的实践与体会［J］.医学研究生学报，2014， 27（4） : 408-409.

［2］王钊，刘德行，谭丹丹，等.术后镇痛效果及管理质量分析［J］. 遵义医学院学报，2012， 35（1） : 50.

［3］叶伟光，王天龙，许亚超，等.术后镇痛管理模式的应用探讨［J］.北京医学，2011， 33（8） : 665-667.

［4］张菊芳，贾丽华，方向华. 品管圈活动在缩短送手术病人时间中的应用［J］.护士进修杂志，2012， 28（2） : 315.

［5］许晨耘，柯雅娟，陈茹妹，等. 品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用［J］.中国护理管理，2012， 12（1） : 23.

［6］蒲月英，朱必刚，曾丹，等. PDCA 循环改进对病案首页中主要诊断正确选择的影响分析［J］.中国医疗管理科学，2015， 5（5） : 27-29.

［7］胡晓斌，余亮，慎小丽.术后镇痛管理模式的措施与成效［J］.中医药管理杂志，2015， 23（11） : 44-45.

［8］刘冬华，陈雪莉，于爱兰，等.术后急性疼痛管理的持续质量改进［J］.中华护理教育，2015， 12（8） : 614-618.

［9］瞿艳新，曹乐萍，曹春梅. 物联网技术在术后镇痛管理中的应用［J］. 中国医学创新，2015， 12（ 29） : 124-125.

·护理管理·

Analysis on the application of quality management tools in the continuous improvement of postoperative analgesic effect

Zhao Daren， Liu Zhihui， Hao Kanglin， et al. Chengdu University of TCM （Zhao Daren， Liu Zhihui， He Sichang， et al.）； Chengdu Renpin ENT Hospital （Hao Kanglin， Xie Qiujie）， Chengdu 610072， China

【Key words】Postoperative analgesia； Pain management； Quality management； QCC

【Abstract】Objective The hospital rank appraisal is taken as an opportunity to continuously improve the management over postoperative analgesia of patients with quality management tools. Method By building QCC quality management group， adopting such quality management tools as PDCA cycle， Gantt chart， fishbone diagram， and trend chart， and combining them with medical statistics，the authors analyzed the causes of problems existing in the postoperative analgesia after anesthesia in the hospital and formulated the measures for continuous improvement. Result After the quality management tools are used， the analgesic effect is continuously improved， with the proportions of mild pain and no pain unceasingly rising and those of moderate and severe pains continuously dropping. Conclusion Applied in the management over postoperative analgesia， the quality management tools are able to effectively discover and solve problems and improve the postoperative analgesic effect.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.013

通信作者：张瑞华， Email：cdzhangrh@163.com

Corresponding author:Zhang Ruihua， Email: cdzhangrh@163.com

收稿日期：（2015-10-20）