刘信全，唐连强，陈　敏

资阳市人民医院 麻醉科(资阳　641399)

舒芬太尼联合氟比洛芬酯、曲马多在开胸手术术后镇痛中的临床研究

刘信全，唐连强，陈敏

资阳市人民医院 麻醉科(资阳641399)

【摘要】目的比较舒芬太尼联合氟比洛芬酯、曲马多在开胸手术术后经静脉患者自控镇痛(PCIA)中的应用效果。方法将择期开胸手术病人80例，随机分为A、B、C、D 4组，每组20例，术毕采用PCIA。A组PCIA配方为基础配方：舒芬太尼150 μg，托烷司琼15 mg，加生理盐水至150 mL；B组在基础配方上增加曲马多400 mg；C组在基础配方上增加氟比洛芬酯150 mg；D组在基础配方上增加氟比洛芬酯150 mg、曲马多400 mg。参数设定：背景剂量3 mL/h,患者自控镇痛剂量0.5 mL,锁定时间15 min。观察和记录术后第2、4、12、24和48 h的视觉模拟评分法(VAS)评分、Ramsay镇静评分、术后48 h患者满意度、血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、PCA泵的按压次数及实际有效次数、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、皮肤瘙痒和异常出血等不良反应的发生情况。结果1)术后各时点的平均动脉压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度差异无统计学意义。2)A组各时点VAS评分高于B、C组和D组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组各时点VAS评分均小于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组各时点Ramsay评分小于B、C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)。3)A组有效及实际按压次数大于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组有效和实际按压次数小于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组满意度评分小于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组满意度评分与A、B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。4)4组患者不良反应比较差异无统计学意义。5) A组使用镇痛补救率为75%，B、C组为30%，D组无需镇痛补救。结论舒芬太尼150 μg、氟比洛芬酯150 mg、曲马多400 mg和托烷司琼15 mg加生理盐水至150 mL用于开胸术后镇痛效果满意，是一种比较理想的镇痛方法。

【关键词】舒芬太尼；氟比洛芬酯；曲马多；胸科手术后；术后镇痛

胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，良好的镇痛对患者的快速康复非常重要。近年来提出的围术期镇痛、多模式镇痛和预防性镇痛，旨在解决术后疼痛对患者造成的巨大伤害。多种药物的联合应用是目前疼痛治疗的新趋势。既往舒芬太尼联合曲马多或氟比洛芬酯用于外科手术术后镇痛有很多研究[1-5]，但3者联合运用的研究较少。本研究观察舒芬太尼联合氟比洛芬酯、曲马多用于开胸手术术后经静脉患者自控镇痛(PCIA)的效果及不良反应，旨在寻找一种安全有效的镇痛方法。

1资料与方法

1.1一般资料

选择资阳市人民医院2013年1月至2015年10月择期开胸手术患者80例，其中男42例，女38例。 纳入标准：年龄18～70岁，体质量50～80 kg， ASAⅠ～Ⅱ级，肝肾功能正常。手术种类:肺叶切除术、肺大疱切除术、食管癌根治术和纵隔肿瘤切除术等。排除标准：术前合并严重心肝肾疾病及血液系统功能障碍和消化道溃疡者，哮喘、高血压患者，对氟比洛芬酯制剂成分有过敏史，对阿片类药物过敏以及对其他麻醉诱导、维持所用所有药物过敏者，既往长期使用阿片类或NSAIDs者，正在使用诺氟沙星、依诺沙星等喹诺酮类抗生素者。

80例患者随机分为A、B、C、D 4组，每组20例， 4组性别、年龄、体质量、手术时间、身高和ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　4组患者一般资料比较

1.2麻醉方法

所有患者术前签署麻醉知情同意书及术后镇痛自愿自费知情同意书，未用术前药,常规禁食禁饮,入手术室后20 G静脉穿刺针开放上肢静脉(必要时行中心静脉置管),常规监测心电图、无创血压、呼吸、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳，常规左桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导使用咪哒唑仑0.04 mg/kg,舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg,顺苯磺酸阿曲库胺0.2 mg/kg,依托咪脂0.3 mg/kg，地塞米松5 mg。双腔管插管术中单肺通气，切皮时追加够足量舒芬太尼。术中麻醉维持用吸入七氟醚，间断静注顺笨磺酸阿曲库胺、舒芬太尼。手术结束前0.5 h静脉给予托烷司琼5 mg、氟哌利多1.25 mg，防止术后恶心呕吐;手术结束前15 min静脉给予氟比洛芬酯50 mg,曲马多100 mg,舒芬太尼5 μg,随即接静脉PCIA。手术结束后出现自主呼吸时常规给予新斯的明、阿托品拮抗肌松药，具备拔管指征后拔管送PACU，在PACU到达转运指征后送胸外科病房。

1.3镇痛方法

A组PCIA配方为基础配方：舒芬太尼150 μg，托烷司琼15 mg，加生理盐水至150 mL；B组在基础配方上增加曲马多400 mg；C组在基础配方上增加氟比洛芬酯150 mg；D组在基础配方上增加氟比洛芬酯150 mg、曲马多400 mg。参数设定：背景剂量3 mL/h,患者自控镇痛剂量0.5 mL,锁定时间15 min。PCIA中因镇痛不足需要使用辅助药物时，使用曲马多100 mg静注和或氟比洛芬酯50 mg静注以及其他措施直至镇痛满意。

1.4观察指标及评分标准

分别于术后2、4、12、24和48 h随访患者并记录以下指标。1)各时点的镇痛效果：采用视觉模拟评分法(VAS)评分：0分为无痛，≤4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。2)镇静效果：采用Ramsay评分法：1分为不安，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中1分为镇静不满意，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。3)生命体征：平均动脉压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度。4)PCIA有效按压及实际按压次数。5)术后48 h PCIA结束时患者满意度评分：0分为完全不满意；1～3分为不满意；4～6分为基本满意；7～9分为满意；10分为非常满意。6)不良反应：恶心、呕吐、头晕、嗜睡、面色潮红、瘙痒、尿潴留、便秘、呼吸抑制(在吸氧或未吸氧的情况下，呼吸频率小于10次/min， 脉搏血氧饱和度<90%)和异常出血。7)各组因镇痛不足需要使用辅助药物的情况。

1.5统计学方法

2结果

2.14组患者各时点生命体征变化指标

4组患者各时间点平均动脉压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度差异无统计学意义(n=20,P>0.05)(表2)。

表2　生命体征变化指标比较

2.24组患者各时点VAS评分和Ramsay镇静评分比较

B、C组各时点VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组各时点VAS高于B、C组和D组， 差异有统计学意义(P<0.05)。D组各时点VAS评分均小于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组各时点Ramsay评分小于B、C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明A组患者术后不安、烦躁比例较大，镇痛镇静不够，患者舒适度较差。B、C、D组镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，3组评分基本维持在2～3分，镇静效果满意(表3、表4)。

表3　4组术后各时点VAS评分指标的比较，分)

注：与B、C、D组比较，aP<0.05；与A、B、C组比较，cP<0.05；与B组比较bP>0.05

表4　4组术后各时点Ramsay评分比较，分)

注：与B、C、D组比较，aP<0.05;与B、D组比较bP>0.05；与B、C组比较，cP>0.05

2.34组患者PCIA按压次数及满意度评分比较

A组有效及实际按压次数大于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C组患者PCIA有效和实际按压次数差异无统计学意义(P>0.05)。D组有效和实际按压次数小于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C组满意度评分4～7分，基本满意，差异无统计学意义(P>0.05)。A组满意度评分1～3分，不满意，小于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。D组满意度评分8～10分，满意，与A、B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

组别有效按压/次实际按压/次满意度评分/分A10.56±3.07a12.10±2.54a2.50±0.25aB5.65±2.49b8.40±2.81b5.85±1.08bC5.30±1.847.89±2.135.90±0.98D2.76±1.40c4.40±1.78c8.79±0.78c

注：与B、C组比较，aP<0.05; 与C组比较bP>0.05; 与A、B、C组比较，cP<0.05

2.44组患者术后镇痛相关不良反应发生情况比较

A、C组不良反应少于B、D组，差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表6　4组患者术后镇痛相关不良反应发生情况比较(n=20)

2.54组使用镇痛补救情况比较

A组有15例患者使用曲马多100 mg静注共3次、氟比洛酚酯50 mg静注共3次，有5例患者在上述基础上使用杜冷丁75 mg肌注各1次。B、C组有6例患者使用曲马多100 mg静注2次，氟比洛芬酯50 mg静注2次。A组使用镇痛补救率为75%，B、C组为30%，D组无需镇痛补救。

3讨论

手术后疼痛增加氧耗量，从而使心肌缺血、心肌梗塞及脑卒中的发生率增加；同时引起术后肺功能降低、通气量减少、无法有力咳嗽以清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症发生。术后疼痛对各系统、脏器均产生十分不利的影响，包括生理、心理和行为上的一系列反应，是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛[6]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世纪一项新的治疗康复模式，它的出现使得外科学发生了巨大的革新和进展[7]；当前麻醉学科正在推进“围术期病人之家”(PSH)理念，并由满足于麻醉安全向提高围术期安全和改善病人长期转归的围手术期医学转化[8]。术后镇痛是ERAS的核心内容，是贯彻PSH、改善病人转归的先决条件。开胸手术创伤大，手术时间长，在不同类型手术后预期疼痛强度中属重度疼痛[9]，对胸科手术而言，充分全面的镇痛非常重要。

多模式镇痛是ERAS术后疼痛管理常用的镇痛理念，指联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低，从而达到最大的镇痛效应/不良反应比[10]。舒芬太尼是芬太尼家族目前镇痛作用最强的人工合成阿片类药物[11-12]，镇痛效价是芬太尼5～10倍[13]，具有起效快、安全范围宽、持续时间长、心血管稳定性好、呼吸抑制短而弱、无组胺释放等特点。氟比洛芬酯是非选择性非甾体类抗炎药，主要通过抑制前列腺素合成减轻手术创伤的炎性反应，以脂质微球为载体，选择性聚集在手术切口、肿瘤部位和血管损伤部位，具有靶向作用[14-15]。曲马多为弱效中枢镇痛药，是μ阿片受体激动剂，并可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当[16]。术后镇痛药中阿片类药物是术后镇痛的金标准药物，但阿片类单一应用镇痛要达到理想镇痛效果必然采用大剂量，从而导致恶心呕吐等不良反应发生；在术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的情况下，极易发生呼吸抑制等副作用。因此虽然单一应用舒芬太尼、氟比洛芬酯和曲马多均有镇痛作用，但单独应用均无法实现最佳的镇痛效果和最少的不良反应，联合运用的多模式镇痛是实现良好镇痛和有效避免副作用发生的首选。

预防性镇痛也是术后疼痛管理常用理念，因此术中要全程抑制疼痛反应，用足阿片类镇痛药，术毕静注少量舒芬太尼5 μg、氟比洛芬酯50 mg和曲马多100 mg作为PCIA的负荷量、衔接术中镇痛，达到既不发生苏醒期疼痛又不发生呼吸抑制的目的。麻醉中应用5-HT3受体抑制药托烷司琼、地塞米松和氟哌利多3联，以及PCIA内配置托烷司琼，是预防阿片类药物及曲马多导致恶心呕吐发生的良好措施[17]。本研究中各组术后恶心、呕吐发生率较低，这与麻醉中和PCIA中联合、适时运用多种预防术后恶心呕吐的药物密切相关。

本研究中A组单独用舒芬太尼作为术后镇痛，镇痛效果差；B、C组使用舒芬太尼复合氟比洛芬酯或者曲马多镇痛效果相当；D组使用舒芬太尼复合氟比洛芬酯和曲马多，镇痛效果最好。因此，贯彻预防性镇痛及多模式镇痛理念，术中全程足量镇痛，术毕少量舒芬太尼、氟比洛芬酯和曲马多衔接镇痛，多种预防术后恶心呕吐药物联合应用，PCIA采用舒芬太尼、氟比洛芬酯和曲马多联合使用，是胸科手术理想的镇痛策略，值得临床推广。

参考文献

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Efficacy of Sufentanil Combined Flurbiprofen Axetil and Tramadol in Analgesia after Thoracic Surgery

LiuXinquan,TangLianqiang,ChenMin.

DepartmentofAnesthesiology,ZiyangPeople′sHospital，Ziyang641399,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect of sufentanil combined with flurbiprofen axctil and tramadol on patients controlled intravenous analgesia(PCIA) after thoracic surgery. Methods80 cases of patients with open chest surgery were randomly divided into 4 groups(group A,B,C and D) with 20 cases in each group and were treated with PCIA after operation. Basic PCIA formula was used in group A: sufentanil 150 μg, tropisetron 15 mg and normal saline 150 mL; 400 mg of tramadol was added to group B on top of basic formula;150 mg of flurbiprofen was added to group C on top of basic formula; 150 mg of flurbiprofen and 400 mg of tramadol was added to group D. The parameters were set with background dose 3 mL/h, patient controlled analgesia dose 0.5 mL with 15 minutes. VAS Scores at 2, 4, 12, 24 and 48 hours after operation, Ramsay scores, sedation scores at 48 hours after operation, blood pressure, heart rate, respiration, pulse oxygen saturation, PCA pump pressure, actual number of effective times and adverse reactions such as nausea, vomiting, respiratory depression, skin itching and abnormal bleeding were observed recorded. Results1) There was no statistically significant difference in blood pressure, heart rate, respiration and pulse oxygen saturation at different hours after operation and there was no statistically significant difference in terms of adverse reactions among 4 groups. The VAS of group A was greater than group B,C and D at all times, the differences of which were statistically significant(P<0.05).2) The VAS of group D was smaller than group A,B and C at all times, the differences of which were statistically significant(P<0.05). The Ramsay scores in group A was smaller than group B,C and D at all times, the differences of which were statistically significant(P<0.05). 3) The actual and effective press numbers in group A was greater than group B and C, the differences of which were statistically significant(P<0.05). The actual and effective press numbers in group D was smaller than group A,B and C, the differences of which were statistically significant(P<0.05). The sedation scores in group A was smaller than group B and C, the differences of which were statistically significant (P<0.05). The sedation scores in group D had statistically significant differences compared to group A, B and C (P<0.05).4) There was no statistically significant differences in terms of adverse reactions among 4 groups. 5) Analgesic remedies were required in 75% of the patients in group A, 30% in group B and C, and not required at all in group D. ConclusionThe formula consisting of sufentanil 150 μg, flurbiprofen 150 mg, tramadol 400 mg, tropisetron 15 mg and normal saline 150 mL has satisfactory effects in terms of analgesia after thoracotomy and is an ideal analgesic method.

【Key words】Sufentanil;Flurbiprofen axetil;Tramadol;After thoracic surgery; Analgesia after operation

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.01.025

【中图分类号】R614

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160221.2100.052.html

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