黄文辉　邱林西江西省疾病预防控制中心结防所，江西南昌　330029



江西省2014年结核病新型农村合作医疗保险情况调查分析

黄文辉邱林西▲
江西省疾病预防控制中心结防所，江西南昌330029

[摘要]目的了解江西省结核病新型农村合作医疗保险情况，为卫生部门制订结核病防治策略提供依据。方法对2014年江西11个设区市所辖的100个行政县区进行结核病新型农村合作医疗保险状况调查。结果关于结核病的江西省新型农村合作医疗保险门诊和住院报销起始线较低，封顶线较高，有一定的报销比例，所有县区结核病住院均能实行新农合报销，对县结防机构门诊结核病报销的县区覆盖率为89.7%，对县医院门诊结核病报销的县区覆盖率仅59.8%。结论江西省目前的结核病新型农村合作医疗保险制度能基本满足农村肺结核患者的就诊需要。但当前结核病面临不少新的挑战，如HIV/AIDS结核患者、耐多药、流动人口的肺结核患者的门诊费用较高，因门诊结核患者只能报销大部分费用，此部分农村结核病患者将带来不少费用缺口，加上调查显示全省仍有近10%的县结防机构门诊不能报销结核病，二者需引起重视和得到改善。

[关键词]结核病；新型农村合作医疗保险；调查分析

▲通讯作者

结核病是我国因病致贫或返贫的主要疾病之一。它主要是穷人的疾病，全球95%的结核病例和98%的死亡发生在发展中国家，大约30%的AIDS患者的死亡与结核病有关，耐多药结核病的出现增大了结核病控制的难度[1]。有关研究表明，结核病患者平均将失去3～4个月的工作时间，从而使家庭年收入减少20%～ 30%。对于那些因结核病而有成员死亡的家庭，尤其是青年期死亡的家庭将失去多于15年的收入[2]。2010年江西省合计投入总的结防经费3058万元；按国家要求对结核患者查痰、拍胸片检查和普通的肺结核病抗结核治疗药品免费，但是患者的护肝检查和护肝药品、心电图等检查及住院等费用暂未免费，肺结核患者仍需支出部分费用。2012年江西省6个县区肺结核病患者社会经济情况调查分析显示，41例肺结核患者就诊期间人均诊治费用平均2835元[3]。2008年浙江省初治肺结核患者从首次就诊到结束疗程的医疗费用人均4086元[4]。上海、广西定点医院形式人均医疗费用分别为2375元、3063元[5]。2000年全省结核病流行病学调查结果显示，估算全省有传染性肺结核患者8万余人，农村肺结核患者占全省肺结核患者的80%以上，农村肺结核患者往往经济条件较差，这就需要通过医疗保险对结核患者进行补助，以减少患者经济负担，促进患者及时治疗以恢复劳动力。本文对2014年江西省广大农村地区实行的结核病新型农村合作医疗保险调查情况进行分析，拟为我省卫生部门制订结核病防治策略、争取结防经费支持、改进新型农村合作医疗保险措施提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象

全省11个设区市所辖的所有行政县区，共100个受调查单位。

1.2调查方法

统一标准，采用自制的EXCEL结核病新型农村合作医疗保险制度调查表进行调查。

1.3调查内容

结核病新型农村合作医疗保险的有关制度，含住院结核患者诊疗费用在新农合中的补偿情况、医院门诊结核患者诊疗费用在新农合中的补偿情况、结防机构门诊结核病人诊疗费用在新农合中的补偿情况3种，前2种又分县区级以上医院、县区级医院、乡镇卫生院报销情况，每种报销情况又分按比例报销或按额度报销。按比例报销即为设置报销起付线、封顶线，且在起付线与封顶线间有规定的报销比例。按额度报销则在规定的报销额度内可报销100%。

1.4统计学处理

调查表收集后用EXCEL2007统一整理，采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，因调查表中的封顶线数据经方差齐性检验为方差不齐，且为非正态分布，故用中位数M（Q25，Q75）表示，检验方法用非参数秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各设区市结核病新型农村合作医疗保险的报销详细情况分析

全省100个行政县区中，除3个县区（南昌市的东湖区、西湖区和九江市的浔阳区）外的97个县区均实行了结核病新型农村合作医疗保险制度。东湖区、西湖区和浔阳区因无农村居民，故未实行结核病新型农村合作医疗保险制度。

2.1.1各级医院住院结核患者新型农村合作医疗保险报销情况①从11个设区市数据分析，实行了新型农村合作医疗保险制度的97个县区结核患者住院费用均能在新型农村合作医疗保险中报销。住院的结核患者费用在新型农村合作医疗中均按比例报销，未按额度报销；报销情况分县区级以上医院、县区级医院、乡镇卫生院3类。②在县区级以上医院结核患者住院报销政策中，有4个县区住院不能报销。其余93个县区中，在县区级以上医院治疗结核病时起付线在0～1000元之间，平均584元；7个县区住院报销费用上不封顶，其余86个县区封顶线在15000～250000元之间，平均95174元；93个县区报销比例在35%～80%之间。③在县区级医院结核患者住院报销政策中，97个县区在县区级医院结核患者住院报销起付线在100～600元之间，平均368元；97个县区中，9个县区上不封顶，其余88个县区封顶线介于4800～150000元之间，平均封顶线为100000（82500，100000）元；97个县区报销比例在50%～90%。④在乡镇卫生院结核患者住院报销政策中，97个县区中有31个县区不能报销；其余66个县区乡镇卫生院结核患者住院报销起付线0～800元，平均112元；66个县区中，10个县区上不封顶，其余56个县区封顶线介于3500～250000元之间，平均封顶线92652元；66个县区报销比例在60%～90%。

2.1.2各级医院门诊结核患者诊疗费用在新型农村合作医疗保险中的补偿情况①从11个设区市数据分析，97个县区中的34个县区结核患者在医院门诊（含县区级以上医院、县区级医院和乡镇卫生院等3种医院）均不能报销，其余63个县区结核患者费用至少能在1种医院门诊报销。医院门诊结核患者费用报销情况也分县区级以上医院、县区级医院、乡镇卫生院3类。②在县区级以上医院结核患者门诊报销政策中，63个县区中有14个县区不能报销，6个县区按额度报销（其中5个县区报销封顶额度介于500～3000元，1个县区报销封顶额度为60元/d）；其余43个县区按比例报销。按比例报销的43个县区中，医院门诊起付线为0～600元，平均26元；1个县区门诊报销上不封顶，其余42个县区门诊封顶线在1000～100000元之间，平均封顶线为5600元；43个县区报销比例在40%～75%。③在县区级医院结核患者门诊报销政策中，63个县区中有5个县区不能报销，58个县区能报销。能报销的58个县区中，医院门诊起付线为0～400元，平均21元；1个县区门诊报销上不封顶，另1个县区60元/d封顶，其余56个县区封顶线在500～100000元之间，平均封顶线为3000（3000，3000）元；各县区报销比例在40%～100%。④在乡镇卫生院结核患者门诊报销政策中，63个县区中有31个县区不能报销，2个县区按额度报销（其中1个县区报销封顶额度为500元，另1个县区报销封顶额度为60元/d），其余30个县区在乡镇卫生院结核患者门诊可按比例报销。按比例报销的30个县区中，医院门诊起付线0～200元，平均9元；1个县区门诊报销上不封顶，2个县区50元/d封顶，1个县区60元/d封顶，其余26个县区封顶线在1000～20000元之间，平均封顶线3750元；30个县区报销比例在40%～70%之间。

2.1.3县区结防机构门诊结核患者诊疗费用在新型农村合作医疗保险中的补偿情况97个县区中，10个县区结防机构门诊费用不能在新型农村合作医疗保险中报销，其余87个县区结防机构门诊费用能在新型农村合作医疗保险中报销。在87个县区中，县结防机构门诊起付线介于0～600元之间，平均25元；1个县区结防机构门诊报销60元/d封顶，另4个县区结防机构门诊报销上不封顶，其余82个县区封顶线在500～100000元之间，平均封顶线为3000（3000，3500）元；各县区结防机构门诊费用报销比例在40%～100%之间。

2.2江西省各设区市县区级医院住院、县区级医院门诊及县结防机构门诊在新农合中报销的起付、封顶线及比例

①由于我省普通肺结核患者大多在县区级医疗卫生机构（包括县区级医院和县结防机构）就诊治疗，故重点分析全省各设区市县区级医院住院、县区级医院门诊和县结防机构门诊在新农合中报销的情况。从11个设区市数据分析，各设区市县区级医院住院结核患者诊疗费用在新农合中的报销平均起付线较低，为400元及以下，全省平均起付线为368元；各设区市县区级医院住院结核患者诊疗费用在新农合中的报销平均封顶线较高，在10万元上下浮动，封顶线之间差异无显著性（秩和检验，Z=15.484，P=0.078＞0.05），全省平均封顶线为100000（82500，100000）元；各设区市县区级医院住院结核患者诊疗费用在新农合中的报销比例在50%～90%之间。②各设区市县区级医院门诊结核患者诊疗费用在新农合中的报销平均起付线较低，为150元以下，全省平均起付线为21元；各设区市县区级医院门诊结核患者诊疗费用在新农合中的报销平均封顶线大多在3000元以下浮动，全省平均封顶线为3000（3000，3000）元，封顶线之间差异无显著性（秩和检验，Z=15.141，P=0.127＞0.05）。各设区市县区级医院住院结核患者诊疗费用在新农合中的报销比例在40%～100%之间。③各设区市县区级结防机构门诊结核患者诊疗费用在新农合中的报销平均起付线较低，为120元以下，全省平均起付线为25元；各设区市县区级结防机构门诊结核患者诊疗费用在新农合中的报销平均封顶线大多在3000元以下浮动，全省平均封顶线为3000（3000，3500）元，封顶线之间差异有显著性（秩和检验，Z=18.62，P=0.045＜0.05）。各设区市县区级医院住院结核患者诊疗费用在新农合中报销比例在40%～100%之间。见表1。

2.3江西省各设区市县区级医院住院、县区级医院门诊和县结防机构门诊在新农合中能报销的比例

从11个设区市数据分析，全省实行了新农合政策的全部97个县区（100%）均能在新农合中报销县区级医院住院结核患者诊疗费用。全省在县区级医院门诊结核患者诊疗费用在新农合中能报销的县区比例只有58个县区，占97个县区的59.8%；此部分费用报销覆盖率低的有九江（25.0%）、鹰潭（33.3%）、上饶（33.3%）、赣州（38.9%），报销覆盖率高的有南昌和萍乡（县区均能报销，为100.0%）。全省在县区结防机构门诊结核患者诊疗费用在新农合中能报销的县区有87个，占97个县区的89.7%；有6个设区市（抚州、吉安、南昌、萍乡、新余、赣州）的县区报销此部分费用覆盖率为100.0%，上饶（58.3%）、鹰潭（66.7%）报销覆盖率较低。见表2。

结核病江西省新型农村合作医疗保险门诊和住院报销起始线较低，封顶线较高，有一定的报销比例，所有县区结核病住院均能实行新农合报销，对县结防机构门诊结核病报销的县区覆盖率为89.7%，对县医院门诊结核病报销的县区覆盖率仅59.8%。

3　讨论

近年来，肺结核病已成为阻碍我国社会经济发展、贫困人口获得健康的主要原因之一[6]。研究表明，贫困人群及时寻求医疗帮助的最大障碍是经济因素[7]，肺结核病患者家庭经济负担较高[8-11]。江西省自2011年以来每年省级投入250万元结核病控制专项经费，各设区市和县区也配套了相应的经费。2011～2014年中央对我省每年下达结核病控制专项经费2000万元左右用于我省开展结核病防治工作。但我省结核病疫情较重，以上经费主要用于结核病人的免费检查、抗结核药品以及耐多药结核病防治工作等基本的规划管理活动，我省结核病防治工作经费仍存在不足。近年来，江西省农村地区将结核病纳入新型农村合作医疗保险制度后，可作为各级政府经费投入的有益补充，较大程度上缓解农村肺结核病患者的经济负担。

当前的结核病防治工作需要医院与结核病防治机构相配合，政府对医院补偿不足，医院为了生存发展，在一定程度上追求经济利益，必然产生过度检查、过度医疗现象等[12]。故可以将肺结核纳入按病种付费给予报销，对肺结核检查治疗实行包干付费，付费额度可根据当地经济情况与历年肺结核不住院治疗费用综合给定。按病种付费在新农合应用中具有一定的优势，可以在一定程度上控制医疗费用的不合理增长，规范医疗机构的行为[13]。

表1　江西省各设区市县区级医院住院、县区级医院门诊和县结防机构门诊在新农合中报销的起付、封顶线和比例

景德镇市抚州市吉安市九江市南昌市萍乡市新余市鹰潭市上饶市赣州市宜春市江西全省090 118 00005 0 22 0 25 3000（3000，3000）1县区60元/d封顶，另1县区不封顶，其余为3000（3000，3000）3000（3000，3000）3000（3000，3500）5000（5000，5000）3000（1750，5000）3000（3000，3000）4000（3000，5000）1县不封顶，其余为3750（1200，5000）1县不封顶，其余为3000（2100，3000）1县不封顶，其余为3000（2500，3500）1县60元/d封顶，另4县不封顶，其余82县为3000（3000，3500）40～60 40～100 40～65 40～100 40～50 40～100 40 50～90 40～80 40～100 40～100 40～100能实行新型农村合作医疗保险报销的地区县区结防机构门诊结核患者诊疗费用在新农合中的报销情况平均起付线（元）　　平均封顶线[M（Q25，Q75），元]　　报销比例（%）

表2　江西省各设区市县区级医院住院、县区级医院门诊和县结防机构门诊在新农合中能报销的比例

从2014年江西省结核病新型农村合作医疗保险基本情况分析来看，全省新型农村合作医疗保险中，各个设区市因自身的经济、人口、交通环境等实际情况不同而在报销比例、起始线、封顶线上存在一定差别；报销比例在40%～100%之间，这与云南曲靖罗平县结核病新农合报销比例50%以上类似[14]。但全省结核病新型农村合作医疗门诊和住院报销起始线总体较低（从0到几百元），门诊和住院报销封顶线较高（几千至几万元），能基本满足农村肺结核患者的诊疗需要。农村肺结核患者的诊疗问题得到解决，全省肺结核患者的诊疗问题就有希望解决，因为农村肺结核患者占全省肺结核患者的80%以上。

但此次调查也暴露了一些问题。我省的肺结核患者大部分在县区一级医疗卫生单位，特别是在县区级结防机构定点治疗。表2提示，江西省结核病新型农村合作医疗对县医院结核病住院报销的县区覆盖率达100%，对县医院门诊结核病报销的县区覆盖率仅59.8%，对县结防机构门诊结核病报销的县区覆盖率为89.7%。可见江西省结核病新型农村合作医疗保险重点在住院报销方面对结核患者补偿较大（与早年江西有关研究一致[15]），而对门诊结核患者补偿相对较小。表1还反映全省多数设区市在县医院住院的结核病患者新农合中报销比例更高，高于其在县医院门诊就诊的结核病患者报销比例和在县区结防机构门诊就诊的结核病患者报销比例。而我省的普通结核患者多数不需住院治疗，而需要门诊治疗，一般在结防机构的门诊参与下治疗，仅依靠门诊6～8个月的规律治疗就能获得较好的疗效。结核患者门诊有不少非免费的费用，如血常规和心电图检查、肝功能检查和护肝药等，需在门诊支出。但是我省仍有10%左右的县区在县结防机构门诊不能在新农合中报销结核病门诊费用，所以未来我省的新型农村合作医疗普通肺结核病保障政策要随着经济社会的发展，逐渐倾向于为门诊结核患者的费用作报销补偿，今后需将这些医保报销空白县结防机构门诊费用纳入新农合报销范围。同时我省当前结核病面临不少新的特殊挑战，如感染HIV/AIDS的结核患者、耐多药、流动人口的肺结核患者的门诊费用较高；因我省门诊结核患者只能报销大部分费用，此部分农村结核病患者将带来一定的费用缺口，也需引起重视；同时今后要对此部分结核患者的诊疗费用制订倾斜扶助政策，加大经费投入，以改善特殊结核患者的防控工作。

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The survey analysis of tuberculosis new rural cooperative medical insurance in Jiangxi Province in 2014

HUANG Wenhui QIU Linxi
Department of TB Control, Jiangxi Provincial Center for Disease Prevention and Control, Nanchang 330029, China

[Abstract]Objective To reveal TB new rural cooperative medical insurance (NCMS) of Jiangxi Province and provide the basis for the development of TB control strategy in the future. Methods The 11 municipalities and their administrative 100 counties in Jiangxi were investigated under TB NCMS in 2014. Results Low reimbursement starting line，high sealed item line and a certain percentage of reimbursement were practiced among TB NCMS In Jiangxi province. TB patients expense in hospitals among all counties were in NCMS reimbursement; county TB institutions outpatient tuberculosis reimbursement coverage was 89.7%; county hospital outpatient tuberculosis reimbursement coverage was 59.8%. Conclusion The NCMS in Jiangxi province can basically meet the needs of rural tuberculosis patients. But the current TB control work is facing many new challenges. Patients suffering from HIV/AIDS tuberculosis, multi drug resistance, floating population of tuberculosis patients with higher outpatient costs, and outpatient tuberculosis patients can only be reimbursed for most of the cost, so these rural TB patients will bring a lot of cost gap. At the same time this survey shows that in Jiangxi province nearly 10% of county's TB institutions couldn't be reimbursed for tuberculosis in outpatient service, so these two factors need to pay attention to and be improved.

[Key words]Tuberculosis；New rural cooperative medical insurance（NCMS）；Survey analysis

[中图分类号]R197.1

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0133-05

收稿日期：（2015-11-05）