张　丹　孙秀云抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁抚顺　113008



巨大型子宫肌瘤LAVH治疗的预后效果及安全性分析

张丹孙秀云
抚顺矿务局总医院妇产科，辽宁抚顺113008

[摘要]目的探讨腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）治疗巨大子宫肌瘤（HLU）的安全性及预后效果。方法选择2013年11月～2015年6月期间我院行LAVH治疗的HLU患者44例，设置为观察组，另选取同期行开腹全子宫切除术（TAH）治疗的HLU患者37例，设置为对照组，参考视觉模拟评分（VAS）标准和语言评价量表（VDS）标准对患者疼痛程度进行评估，并观察两组患者术中、术后情况。结果观察组患者均成功手术，无中转开腹手术病例，两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），除此之外肛门排气时间、卧床时间及住院时间均明显少于对照组（P＜0.05）；观察组VAS评分和VDS评分均明显少于对照组（P＜0.05）；术后并发症主要包括发热、脂肪液化、感染、输尿管损伤、膀胱损伤，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在谨慎掌握患者适应证的前提下，LAVH可作为治疗巨大子宫肌瘤的可行选择，创伤小，患者疼痛轻，恢复快，安全可靠，并未增加手术风险，预后良好，值得进一步推广。

[关键词]腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；巨大子宫肌瘤；安全性；预后效果

子宫肌瘤（myoma of uterus，UM）是女性生殖系统常见的良性肿瘤，发病率较高，其中30～50岁女性群体是患病的主要对象，尤以40～50岁最为多见，发病率可达到50%～60%[1]。目前，子宫肌瘤的病因尚无确切定论，长时间雌激素刺激可能是其中的重要因素[2]。临床治疗子宫良性病变方法为开腹子宫切除术（total abdominal hysterectomy，TAH），创伤大、术后恢复缓慢且腹部瘢痕明显，而阴式子宫切除术（total vaginal hysterectomy，TVH）也存在一定的限制。近些年医学领域掀起了“微创”热潮，各种内镜技术不断发展，并深入到子宫性病变的治疗中，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）因其微创、术中出血少、易恢复等优点得到大众的普遍接受。而腹腔镜手术一般适用于12周以下的子宫大小切除，而巨大肌瘤子宫是其相对禁忌证。随着腹腔镜器械的不断改良以及技术水平的提高，目前腹腔镜切除对子宫大小的要求也相对宽松不少[3]。本文选择2013年11月～2015年6月期间我院收治的巨大子宫肌瘤病例展开研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2013年11月～2015年6月期间我院行LAVH治疗的HLU患者44例，设为观察组，年龄33～65岁，平均（46.64±1.28）岁，体重42～69 kg，平均（57.13± 10.72）kg，子宫大小12～17孕周，平均（15.02±3.11）孕周；单发肌瘤31例，多发肌瘤13例，肌壁间肌瘤28例，浆膜下肌瘤16例，既往开腹手术史者6例；另选取同期行开腹全子宫切除术（TAH）治疗的HLU患者37例，设为对照组，年龄35～63岁，平均（45.81±1.33）岁，体重41～66 kg，平均（53.77±11.32）kg，子宫大小12～19孕周，平均（16.41±5.83）孕周；单发肌瘤25例，多发肌瘤12例，肌壁间肌瘤26例，浆膜下肌瘤11例，既往开腹手术史者3例；以上全部患者均经B超及宫颈刮片等检查确诊为巨大子宫肌瘤，经术前综合评估及各项检查确定患者无手术禁忌证，同时排出子宫恶性病变者。两组患者性别、年龄、肌瘤部位等一般临床资料方面对比无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

观察组患者气管插管全麻，取膀胱截石位，于脐孔下穿刺，并建立人工气腹维持在12～14 mmHg，使用10 mm Trocar进行穿刺，置入腹腔镜，全面对盆腹腔进行探查，对粘连进行处理，了解病变的具体情况，若宫颈下移不超过1 cm，则第2、第3穿刺点分别取麦氏点、反麦氏点，若宫颈下移超过1 cm，则第2、第3穿刺点取在患者两侧髂前上棘往内3 cm左右位置，而后分别将Trocar置入。如果有必要，可在患者下腹部正中耻骨联合上作第4个穿刺孔，然后放置相关器械[4]。电凝并剪断输卵管峡部，同时也对卵巢的圆韧带与固有韧带予以电凝并剪断。为将子宫的动脉及静脉显露出来，将前后叶进行分离，然后将膀胱子宫反折腹膜予以切开，并将膀胱下推，通过电凝然后将血管缝扎。将肾上腺生理盐水（1∶20万）经阴道穹窿黏膜下以及子宫膀胱、膀胱阴道的间隙向内注射，再切开阴道壁后，将膀胱宫颈、宫颈直肠的间隙及到腹膜反折进行分离，然后将主韧带与子宫骶予以切断开，最后缝扎好子宫内的动、静脉。通过阴道将患者子宫由膀胱子宫间隙处牵出来，再次实施气腹建立，充分清洗盆腔，然后腹膜缝合完好后结束手术。对照组患者椎管内麻醉，指导取平卧位，在趾骨联合之上处作一横切口，达到腹腔后对子宫及其附件进行探查，提拉子宫然后对附件进行相应的处理，再对膀胱腹膜折返进行处理。将膀胱予以分离，按照规范处理好子宫动静脉及各个韧带后，将子宫切除，腹膜缝合完好后，关腹结束手术。

1.3观察指标

记录观察两组患者术中情况、术后并发症发生情况，并参考视觉模拟评分（visualanaloguescale/score，VAS）标准[5]和语言评价量表（verbal description scales，VDS）标准[6]对患者疼痛程度进行评估，两种评价标准的评分越大表示患者疼痛越严重，0～10分可选，0分为无痛，10分为疼痛最剧烈，且随着分值的增加，患者的休息、睡眠及食欲也会受到不同程度的影响。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者手术相关情况比较

观察组患者均成功手术，无中转开腹手术病例，两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），除此之外肛门排气时间、卧床时间及住院时间均明显少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者手术相关情况比较（±s）

表1　两组患者手术相关情况比较（±s）

91.4±11.1 89.2±14.7 0.538 0.584 115.8±18.5 78.2±22.8 76.053 0.000 21.3±5.4 42.2±2.9 23.482 0.000 17.2±5.9 38.2±3.4 23.841 0.000 4.9±0.6 7.3±1.5 10.801 0.000术中出血量（mL）手术时间（min）肛门排气时间（h）卧床时间（h）住院时间（d）组别　n观察组对照组t值P值44 37

2.2两组患者疼VAS、VDS评分比较

两组患者治疗前VAS评分和VDS评分比较无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者VAS评分和VDS评分均降低，但观察组降低幅度明显优于对照组，VAS评分和VDS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3两组术后并发症情况比较

观察组术后并发症总发生率为9.09%，对照组为16.22%，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3　讨论

临床治疗HLU常采用手术治疗，鉴于HLU的解剖特点不易进行剥离操作，因此通常行子宫全切术[7，8]。TAH应用于临床的时间比较早，Fulcher PH Jr等[9]在其报告中指出，TAH操作简便，手术暴露视野充分，但手术造成的创伤大，并且对腹腔周围脏器的影响也比较严重，患者术后恢复期长。腹腔镜手术多样，其中LAVH在临床的应用较为广泛。一般认为超过12周的子宫不建议实施LAVH术式，最好选择开腹手术，而随着腹腔镜治疗的逐渐成熟，腹腔镜手术的范围进一步扩大，多数之前腹腔镜无法参与治疗的病症目前也可选择腹腔镜技术。但其前提是必要严格了解相关手术指征，同时改进手术过程中的关键环节。早期报告显示对＞500 g肌瘤子宫采用腹腔镜切除依然可行，但这要求医生具备丰富的临床操作经验[8，9]。本文通过与TAH对比探讨LAVH治疗HLU的安全性及预后效果，以进一步说明LAVH治疗HLU的可行性。

表2　两组患者VAS、VDS评分比较（±s，分）

表2　两组患者VAS、VDS评分比较（±s，分）

观察组对照组t值P值44 37 8.41±0.61 8.23±0.57 0.183 0.281 2.74±0.12 4.28±0.27 4.447 0.002 4.897 4.246 0.001 0.007 7.93±0.45 7.72±0.91 0.203 0.211 3.02±0.88 5.12±0.14 19.803 0.000 3.267 2.897 0.012 0.034组别　n　VAS评分治疗前　　治疗后　t值　P值VDS评分治疗前　　治疗后　t值　P值

表3　两组术后并发症情况比较[n（%）]

本研究结果显示，观察组肛门排气时间、卧床时间、住院时间均明显少于对照组，但手术时间明显长于对照组，而就术中出血方面，两组比较无统计学意义，这一定程度上反映出LAVH的治疗效果相对更好，与陈晓萍等[10]的报道一致，也许是LAVH结合开腹手术与阴式手术两者的优点，手术暴露视野清晰，组织分离更易，不会明显破坏腹壁结构的完整性，同时瘢痕不明显，大大缩短脏器暴露的时间，所以术后易于快速恢复[11，12，15]。观察组术后并发症发生率为9.09%，虽低于对照组16.22%，但两组比较并无明显的差异，说明LAVH的安全性是比较值得信赖的，但有学者指出LAVH术后并发症发生率更低，可能受到样本多少的影响。观察组患者疼痛程度明显轻于对照组，可能与LAVH微创有关，相对而言，其镇痛效果要好于TAH，此外术中副损伤小，这对患者的预后积极有利[13]。由于HLU患者情况不尽相同，肿瘤大小不一，因此要求在术前应切实做好评估工作，制定完善合理的手术流程，避免重复操作发生，耗费手术时间。最后需要说明的是，HLU是一项不小的挑战，对相对年轻的患者来说，她们存在合并重要营养不良或贫血的可能，这就要求在围手术期应予以患者精心细致的治疗与护理，预防术后出现不良症状，加快患者康复[14，15]。

综上所述，在谨慎掌握患者适应证的前提下，LAVH可作为治疗巨大子宫肌瘤的可行选择，创伤小，患者疼痛轻，恢复快，安全可靠，并未增加手术风险，预后良好，值得进一步推广。

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Prognosis and safety analysis of huge leiomyoma uterus treated by LAVH

ZHANG Dan SUN Xiuyun
Department of Gynecology and Obstetrics, Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China

[Abstract]Objective To explore the prognosis and safety analysis of huge leiomyoma uterus(HLU) treated by laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH). Methods A total of 44 patients with HLU treated by LAVH from November 2013 to June 2015 in our hospital were selected as the observation group, and at the same period 37 patients with HLU treated by total abdominal hysterectomy(TAH) were selected as the control group, VAS and VDS scores were evaluated, intraoperative and postoperative conditions of two groups of patients were observed. Results The surgery of observation group were successful, no transfer laparotomy cases, observation group’s surgery time, anal exhaust time, acttime leaving bed and hospital stay time were significantly better than that of control group(P＜0.05), in addition to intraoperative blood loss in the two groups presented no statistically significant difference(P＞0.05); observation group’s VAS score and VDS score were significantly less than the control group(P＜0.05); Postoperative complications mainly included fever, fat liquefaction, infection, ureteral injury, bladder injury, complications in the two groups presented no statistically significant difference(P＞0.05). Conclusion In the indication of mastering the effect of such style of surgery, LAVH is a feasible treatment to treat hugeleiomyoma uterus, with little wound, the patients’pain less, recover rapidly, safe and reliable, without increasing the risk of surgery, prognosis is good, is worthy of further promotion.

[Key words]Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; Huge leiomyoma uterus; Security; Prognosis effect

[中图分类号]R737.33

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）03-0053-03

收稿日期：（2015-11-04）