宋安军， 任思颖， 伍国锋， 余　晖， 高　勤

(1.贵州医科大学附院 急诊神经内科， 贵州 贵阳　550004； 2.贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳　550004； 3.贵州医科大学附院 病理科， 贵州 贵阳　550004)



·病例报道·

放射性脑组织内骨肉瘤1例*

宋安军1， 任思颖1， 伍国锋1， 余晖2， 高勤3

(1.贵州医科大学附院 急诊神经内科， 贵州 贵阳550004； 2.贵州医科大学附院 影像科， 贵州 贵阳550004； 3.贵州医科大学附院 病理科， 贵州 贵阳550004)

[关键词]骨肉瘤； 脑； 放射疗法； 立体定向微创穿刺颅内病灶活检术

立体定向微创穿刺颅内病灶活检术能精确定位颅内肿瘤位置，避开大脑重要功能区，减轻对正常脑组织的损伤，对颅内组织病变的明确诊断非常重要[1]。有研究表明，被放射的骨发生骨肉瘤的概率为0.03%～0.8%，可发生于骨的任何部位，也可以为其他组织[2]。发生于其他组织及颅骨的颅内骨肉瘤报道较少，而发生于脑组织内的骨肉瘤极为罕见，现报道放射性脑组织内骨肉瘤1例。

1病例资料

患者，男性，45岁，以头痛6月，加重2月入院。患者入院6月前无明显诱因的出现整个头部持续性胀痛性头痛，以左侧颞顶部最为明显，阵发性疼痛加重，能忍受，未予重视。入院2月前头痛症状加重，伴左眼视物模糊，左颞部肿胀感及双下肢无力，但能行走，生活可自理。无发热、头晕、呕吐、意识障碍及抽搐。本次因患者病情加重就诊，门诊行头颅CT检查提示左颞部病变，以“颅内占位原因”入院进一步诊断治疗。入院时患者精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显减轻。问询发现患者5年前于省人民医院诊断鼻咽癌，给予放化疗后好转，无高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、伤寒、肺结核及家族性遗传病史。入院时查体：体温(T) 36.7 ℃，心率(P) 80次/min，呼吸(R) 20次/min，血压(BP )130/70 mmHg；全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，左颞部皮肤局部肿胀，无发红，皮温正常，无压痛；咽无充血，扁桃体不大；颈静脉不充盈，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，心肺腹未见特殊；神经系统检查示神志清楚，查体合作，语利，高级认知功能正常，双侧瞳圆形等大，直径约3.0 mm，光敏，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射存在，颈软，四肢肌张力适中，腱反射(++)，肌力5级，双下肢未引出病理征，痛觉无减退；指-指、指-鼻、跟膝胫等共济运动准确，闭目难立征阴性。血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血全套、心肌标志物、乙肝两对半、输血前3项均未见明显异常；胸部CT示双侧肺门区淋巴结钙化，双侧胸膜粘连；头颅MRI示颅内占位，性质不确定(图1)。 临床多学科专家会诊，难点集中于患者颅内病变性质、是否为鼻咽癌复发颅内转移、或是放射性损伤。因鼻咽癌放射性损伤的头颅CT表现为均匀或不均匀的低密度，位于颞叶者呈指状低密度，而患者头颅CT见左侧颞叶大片状低密度影，左侧颞部见软组织肿胀，有骨质破坏，考虑放射性损伤可能；但转移瘤病灶一般为圆形或类圆形，不典型，故不能排出鼻咽癌颅内转移；而颅内常见的肿瘤——脑胶质瘤，也有多种表现形式，该患者表现为左侧颞叶大片状不规则低密度影，不能排除脑胶质瘤；也不能排除其他性质的颅内肿瘤。依靠目前仅有的临床和影像学资料，难以明确诊断，考虑进一步作脑组织活检明确诊断。在征得患者及家属知情同意后，患者在局麻下行立体定向微创穿刺颅内病灶活检术, 术中根据头颅CT定位片取左侧病灶A、B、C处脑组织(图1)，共3块，分别送常规病理及免疫组化检查。

左侧颞叶大片状低密度影　　　　　　　　　　　　脑活检头颅CT定位　图1　头颅CT影像学检查及脑活检定位Fig.1　CT image of brain and brain biopsy localization

2结果

脑组织外观，送检3块组织中左侧颞叶灰褐碎组织为1号，体积2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm；左侧颞叶灰白碎组织少许为2号，体积0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm；左侧颞叶灰白灰褐碎组织为3号，体积0.6 cm×0.5 cm×0.2 cm。镜下观察，1号及3号组织可见脑组织内肿瘤组织浸润性生长(图2A)，原有的脑组织结构破坏，伴明显钙化(图2B)，肿瘤组织有明显的组织结构异型性和细胞异型性(图2C)，肿瘤细胞排列紊乱，肿瘤组织内可见呈均质红染的毛玻璃样肿瘤性骨样组织及形成金属丝状或花边样骨组织，并发生不同程度的钙化(图2D)，肿瘤细胞形态多样，呈梭形、圆形及透明细胞，大小不一，其内可见单核或多核的瘤巨细胞，肿瘤细胞核浆比增大，核仁明显，病理性核分裂像易见(图2E)。2号送检组织镜下见疏松水肿的脑组织，未见肿瘤累及。免疫组织化学结果示肿瘤细胞呈Vimentin及S-100阳性(图2F、G)；Ki-67增殖指数约25%(图2H)，细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、 P63、 CK5/6及胶质纤维酸性蛋白(GFAP)均为阴性。病理诊断：左侧颞叶骨肉瘤。

注：A为肿瘤组织在脑组织内浸润性生长，伴大片新鲜出血(HE ，×40)；B为脑组织结构破坏，伴钙化及广泛出血(HE，×40)；C为肿瘤组织在脑组织内浸润性生长，具有明显的异型性(HE，×100)；D为肿瘤组织明显异型性，其内有花边状骨样组织(HE，×200)； E为肿瘤组织明显异型性，可见病理性核分裂像及肿瘤性骨样组织形成(HE，×400)；F、G及H分别为肿瘤细胞免疫组化示Vimentin阳性、S-100散在阳性及Ki-67增值指数约25%(EnVision法，×200)图2　脑内活检组织的病理及免疫组织化学染色结果Fig.2　The results of pathological and immunohistochemical staining of brain biopsy in patients with osteosarcoma

3讨论

目前，颅内占位性病变的诊断仍十分困难，是亟待解决的难题。就本病例而言，虽请多临床专家会诊，进行了临床和影像的相关讨论，但仍难以达成共识，不能明确诊断，对患者的治疗方案无法确定。立体定向微创穿刺颅内病灶活检术能高精度、多靶点对颅内组织进行取材，有利于临床诊断的明确[3-5]。

放射性治疗引起的骨肉瘤作为最严重的放射治疗的远期并发症之一，有侵袭性强、进展快、预后差等临床特点，发病人数逐年增多，尤其是颅内，诊断较为困难，影响患者的长期生存质量[6]。本病例在颅内病灶中心及周边分别获取标本，患者术后无颅内出血。所取颅内组织经病理学和免疫组织化学染色发现组织学表现为明显的细胞异型性，可见肿瘤性骨样组织和骨组织，免疫组化肿瘤细胞呈Vimentin及S-100阳性，CK、EMA、P63, CK5/6及 GFAP阴性等排出了胶质瘤和鼻咽癌的可能，病理诊断为骨肉瘤。本例患者5年前具有鼻咽癌的病史，并进行放射治疗，头颅CT见左侧颞叶大片状低密度影，左侧颞部见软组织肿胀，有骨质破坏，结合临床表现、头部CT、脑组织镜下形态特点及免疫组化结果可明确诊断为放射性脑组织内骨肉瘤。虽然，放射性脑损伤具有一定的特征性表现，且呈逐步恢复的过程[7]。但本病例病灶长期存在，逐渐加重，病灶内脑组织检查病理性核分裂像及肿瘤性骨样组织形成，诊断为骨肉瘤。放射导致的骨肉瘤主要包括射线直接对全身或局部进行照射所引起，骨肉瘤的形成与辐射剂量相关[8-10]。动物模型已成功诱导出骨肉瘤[11]。在对人体进行放射治疗时同样会诱导出骨肉瘤，骨肉瘤的病理类型以成骨肉瘤居多。放射后骨肉瘤占所有骨肉瘤总数的3.4%～5.5%，占放射导致的肉瘤的50%～60%。被放射的骨发生骨肉瘤的概率为0.03%～0.8%，可发生于骨的任何部位[8-10]。颅内骨肉瘤的报道比较少见，以病例报道为主，其多起源于骨组织，也可以为其他组织，如心脏、乳腺等，男女均可发病，可发生于任何年龄，以成人多见。放射性心脏、乳腺等组织骨肉瘤报道极少，而放射性脑组织内骨肉瘤罕见报道，本例患者鼻咽癌放射治疗后，头颅CT及头颅MRI见左侧颞叶病灶，有骨质破坏，通过立体定向脑活检，根据脑组织镜下形态特点及免疫组织化学染色能明确诊断为脑组织内骨肉瘤，有助于对该疾病的认识。

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(2016-01-12收稿，2016-04-25修回)

编辑： 吴昌学

[中图分类号]R738.1

[文献标识码]B

[文章编号]1000-2707(2016)05-0618-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.033

网络出版时间：2016-05-13网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2202.060.html