李东岳　邹婷婷　侯婷婷　孔艳　蔡荣荣　张金涛

271000 解放军第八十八医院 济南军区军事认知障碍疾病诊疗中心



早期表现血清LGI1阴性的自身免疫性脑炎一例

李东岳邹婷婷侯婷婷孔艳蔡荣荣张金涛

271000 解放军第八十八医院 济南军区军事认知障碍疾病诊疗中心

关键词：富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体；自身免疫性脑炎

1病例报告患者男，62岁，因“反复肢体抽动伴精神行为异常、认知功能下降2个月”于2015-04-21入院。2015-02初患者无明显诱因出现睡眠后自言自语，伴有摸索、投掷、进食样动作，白天生活正常；数天后出现突然发笑、自语，持续数秒；1个月后突发四肢抽搐，颈部向右侧扭转，双眼上翻，向右侧凝视，持续约5 min停止，就诊当地医院，查颅脑MRI检查示左侧尾状核头、壳核异常信号(图1)；查脑电图、常见肿瘤标志物、甲状腺功能五项、抗甲状腺过氧化酶抗体(TPO)、抗甲状腺球蛋白抗体(TG)正常，抗核抗体(ANA)+可提取性核抗原抗体(ENA)正常，查血清叶酸、维生素B12正常，梅毒、HIV等病毒标志物正常，查血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、血脂血糖、电解质、心肌酶、尿常规、腹部超声、肺部CT未见异常。给予阿司匹林等药物治疗，病情无好转，出现摸索、翻找东西、叠被褥等行为异常，夜间不入睡，言语混乱。患者家属放弃治疗，自行出院。出院后卧床，呈木僵状态。2015-04-21因出现频繁肢体抽搐就诊作者医院。病程中无发热、体重下降。既往无高血压、糖尿病等病史，无大量吸烟饮酒史，高中文化。入院查简易精神智能量表(MMSE)3分，蒙特利尔智能量表(MoCA)2分；复查颅脑MRI平扫及弥散成像病灶消失(图1)；脑脊液检查：无色、清晰，未见红细胞及白细胞，葡萄糖3.0 mmol/L，蛋白710.60 mg/L。血清和脑脊液抗Hu、抗Ri、抗Yo、抗Ma2及抗CV2抗体均(-)。拟诊边缘系统脑炎。给予阿昔洛韦及甲强龙冲击(0.5 g/d×5 d)并逐渐减量，20 d后病情明显好转，出院时MMSE 27分，MoCA 26分，未再出现癫痫发作，院外继续服用泼尼松治疗。2015-06下旬患者泼尼松减量至停用，2周后再次出现精神行为异常，2015-08-11再次入院。入院后患者频繁出现类面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizures，FBDS)，发作次数逐渐增多，表现为双侧肢体依次出现伸展，继之咂嘴、磨牙、双手摸索，持续约13 s，发作10次/h。复查血钾2.1 mmol/L，血钠121 mmol/L，血氯84 mmol/L。动态脑电描记可见背景下各导联高幅高频肌电活动。血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测显示，血清抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体(-)，脑脊液抗LGI1抗体(++)，血清和脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑基丙酸受体1(AMPA1R)抗体、抗AMPA2R抗体、抗γ-氨基丁酸B型受体(GABABR)抗体、抗接触蛋白相关样蛋白-2(CASPR2)抗体均(-)。确诊为抗LGI1抗体阳性自身免疫性脑炎。因经济原因，未进行静脉丙种球蛋白或血浆置换治疗，再次给予甲强龙冲击(用法同前)联合环磷酰胺(800 mg/月，)治疗，共4周。患者精神行为异常消失，反应迟钝，出现FBDS 8～10次/d，出院时MMSE 6分。2015-12-18随访，患者生活自理，无精神行为异常，FBDS出现频率1～2次/d，MMSE 24分，MoCA 18分，复查血清抗LGI1抗体(+)，脑脊液抗LGI1抗体(++)。

患者发病后1个月行T1像(A)、T2像(B)及Flair像(C)检查显示左侧尾状核头(短箭头)、部分壳核(长箭头)呈高信号病灶，内囊前肢(粗箭头)未受累，DWI像(D)未见异常；发病后2个月未行免疫治疗情况下复查T1像(E)、T2像(F)、Flair像(G)、DWI像(H)显示病灶自行消失　　图1　患者头颅MRI影像学检查结果

2讨论LGI1抗体阳性自身免疫性脑炎是近年才被认识的一种自身免疫相关脑炎，多表现为进行性加重的认知功能障碍、精神行为异常、频繁癫痫发作。Irani等[1]研究发现FBDS是本病的临床特点之一，且较早出现。FBDS常表现为短暂(一般小于3 s)、频发的同侧面部及肢体的肌张力障碍样发作，常累及上肢，下肢及躯干亦可累及，69%患者可双侧受累。本患者既有癫痫全面性发作，又有FBDS样发作，支持本病。

该例患者发病初期多次复查电解质正常，发病6个月再次加重时出现低钠、低氯及低钾血症。这与文献报道的部分病例表现为顽固性低钠血症[2]不一致，提示缺乏低钠血症不能排除本病的可能性。文献报道，该病脑脊液常规生化检查结果多为正常，部分表现为蛋白轻度升高，白细胞数多正常[3]。头颅MRI检查部分患者在Flair及T2序列可见颞叶内侧高信号，也可表现为正常，多无异常强化[3]。部分病例显示PET-CT较MRI检查更能敏感显示LGI1抗体阳性自身免疫性脑炎的病变，尤其在疾病早期，表现为全脑普遍代谢减低背景下双侧壳核、尾状核、杏仁核和海马区代谢显著增高[2-4]。该例患者疾病早期(1个月)在Flair及T1、T2序列可见尾状核头、壳核高信号，且主要累及核团，内囊前肢未受累，院外虽未给予免疫治疗，但病灶消失，临床症状却进行性加重，临床病程与影像表现不匹配，此为该病例的典型特征。

该患者初次检测血清LGI1抗体阴性，而脑脊液LGI1抗体阳性。血清及脑脊液LGI1抗体检测是诊断本病的关键依据。文献报道，本病血清LGI1抗体阳性率高，脑脊液其抗体阳性率稍低，其滴度为血清的1%～10%[3-4]。Gresa-Arribas等[6]针对抗NMDA受体脑炎的回顾性研究中指出抗体水平可以受免疫治疗影响，与血清抗体水平相比，脑脊液抗体滴度水平更能密切反映临床进程，可作为免疫治疗疗程指标。目前关于血清和脑脊液抗体谁更能反映LGI1脑炎的病程、疗效、疗程及复发尚无大样本前瞻性研究结果。该例首次住院时给予甲强龙冲击治疗后症状缓解，停药后复发，此时查血清LGI1抗体阴性，而脑脊液抗体呈阳性，随访时复查血清和脑脊液LGI1抗体均为阳性，推测患者首次血清LGI1抗体阴性系由免疫治疗影响所致，而脑脊液抗体水平受免疫治疗影响较小。

Gastaldi等[7]提出LGI1自身免疫性脑炎治疗首选糖皮质激素，如果有效维持6～12个月，二线治疗选择静注免疫球蛋白或血浆置换联合糖皮质激素，三线治疗增加环磷酰胺或利妥昔单抗。该例患者复发考虑与糖皮质激素治疗维持时间不足有关，加用环磷酰胺治疗随访效果良好，但复查脑脊液抗体仍呈阳性。目前患者继续服用泼尼松联合环磷酰胺治疗，其远期预后仍需继续随访观察。

综上，当临床中遇到急性或亚急性起病的认知障碍、精神行为异常、癫痫发作，特别是FBDS样发作时，应想到本病可能，尤其对接受过免疫治疗患者，即使血清抗体阴性，也不能排除本病，同时检测血清和脑脊液LGI1抗体可减少漏诊机会。

参考文献：

[1]Irani SR，Michell AW，Lang B，et al．Faciobrachial dystonic seizures precede Lgi1 antibody limbic encephalitis[J]．Ann Neurol，2011，69(5)：892-900．

[2]郑艺明，孙葳，王朝霞，等.富亮氨酸胶质瘤失活 1 蛋白自身抗体相关边缘系统脑炎 1 例[J]．北京大学学报(医学版)，2014，(04)：646-649．

[3]唐鹤飞，刘玉坤，张然，等．富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体阳性边缘系统脑炎7例临床分析[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2015，22(3)：188-190．

[4]邹为，李丹，杨渊，等.富亮氨酸胶质瘤失活基因 1 蛋白抗体相关自身免疫性脑炎的临床特点[J]．内科急危重症杂志，2015，21(3)：177-180．

[5]Irani SR，Stagg CJ，Schott JM，et al.Faciobrachial dystonic seizures：the influence of immunotherapy on seizure control and prevention of cognitive impairment in a broadening phenotype[J].Brain，2013，136(10)：3151-3162.

[6]Gresa-Arribas N，Titulaer MJ，Torrents A，et al.Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis：a retrospective study[J].Lancet Neurol，2014，13(2)：167-177.

[7]Gastaldi M，Thoui A，Vincent A.Antibody-mediated autoimmune encephalopathies and immunotherapies[J].Neurotherapeutics，2016，13(1)：147-162.

(本文编辑：时秋宽)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.03.017

通讯作者：张金涛，Email：zjtdoctor@sina.com

中图分类号：R512.3

文献标识码：D

文章编号：1006-2963(2016)03-0224-02

(收稿日期：2015-11-03)