凌　河　李欣旭

（湖北中医药大学2014级硕士研究生　武汉　430000）



慢性肾脏病非透析患者的营养治疗

凌河李欣旭#

（湖北中医药大学2014级硕士研究生武汉430000）

摘要：目的：探讨慢性肾脏病非透析患者的营养治疗干预，以改善患者营养不良，保护残余肾功能，延缓透析时间。方法：选择80例CKD 3～5期的患者，在治疗前测每位患者身高、体重计算体重指数（BMI），并空腹取静脉血测肾功能、电解质、血脂等；在营养师的指导下给予营养治疗6个月后，再次测BMI及上述生化指标。结果：完成随访的80例患者经营养治疗后，BMI基本达标，营养不良情况、肾功能、电解质和血脂情况明显改善，与干预前对比差异具有统计学意义（P＜0.05），固然血肌酐改善无统计学意义，但营养治疗并未导致肌酐进一步上升。结论：慢性肾脏病非透析患者经营养治疗可改善患者营养不良和肾功能恶化、血脂异常及电解质紊乱，延缓进入透析的时间。

关键词：慢性肾脏病；非透析患者；营养治疗

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成为影响全世界公共健康的主要疾病之一，CKD可引起肾功能进一步恶化，而致肾功能衰竭，不但显著降低其生活质量，还致营养不良、血压升高、心脏病、中风，甚至过早死亡等严重不良后果［1］。CKD患者普遍存在蛋白-热量-营养不良症状，营养不良可造成或加重CKD患者免疫功能低下、感染、贫血、心血管疾病、胃肠疾病等，而过多的蛋白摄入又会加重肾功能的恶化［2］。因此营养治疗对CKD患者是非常重要的，而营养治疗的核心是低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD），LPD可以：（1）降低尿蛋白漏出，减慢肾功能恶化；（2）改善蛋白质的代谢，同时降低氮质血症；（3）改善代谢性酸中毒；（4）降低胰岛素的抵抗，并可改善糖代谢；（5）提高酶的活性，亦可改善脂代谢；（6）减低甲状旁腺功能的亢进［3］。若能早期治疗并给予营养治疗，对降低终末期CKD的发生率具有十分重要的意义。我们选择2014～2015年在湖北省中医院肾病科就诊的80例CKD患者，治疗同时在营养师的指导下加强营养治疗，取得较好效果。现报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选择湖北省中医院肾病科2014～2015年门诊非透析的CKD 3～5期患者80例，其中男42例，女38例；年龄23～78岁，平均年龄50.5岁；其中慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病20例，高血压性肾损害12例，慢性肾盂肾炎6例，多囊肾1例，狼疮性肾炎1例。均征得患者了解和同意，录入CKD随访病例。

1.2纳入标准入选病例均符合CKD诊断标准［3］：（1）有CKD病史≥3个月和CKD的临床表现；（2）肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml（/min· 1.73m2），伴或不伴肾损伤指标。

1.3排除标准年龄在18岁以下、妊娠或哺乳期妇女及精神病患者；合并心脏、肝脏和造血系统等严重原发疾病以及有肾外脏器纤维化的患者；肌酐翻倍或进入透析的患者。剔除不符合纳入标准，不能按时随访，依从性差，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.4治疗方法在营养治疗前，测每位患者的身高（m）和体重（kg），计算体重指数（BMI），BMI=体重/身高2，BMI正常范围18.5～25.0 kg/m2［4］；并空腹取静脉血测肾功能、电解质、血脂等，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血浆白蛋白（Alb）、钾（K）、钙（Ca）、磷（P）、钠（Na）、二氧化碳结合力（CO2-CP）、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等；在营养师指导下给予每位患者以营养治疗，6个月后再次测BMI及上述生化指标。

1.4.1低蛋白饮食（LPD）（1）血糖正常的CKD患者蛋白质的摄入量为：CKD3期为0.6g（/kg·d），CKD 4期及以下的患者，则减至0.4 g（/kg·d）。（2）糖尿病肾病患者从临床肾病期起建议0.8 g/（kg·d），eGFR降低后减至0.6 g（/kg·d）。饮食中动物蛋白与植物蛋白应保持在合理比例，一般为1∶1，对于蛋白质摄入在0.4～0.6 g（/kg·d）的患者，可使用必需氨基酸制剂0.1～0.2 g（/kg·d）以填补蛋白质的摄入［3］。所食用蛋白中优质蛋白占摄入总蛋白的50%～60%，所谓优质蛋白即鱼、肉、蛋、奶等，其余蛋白可通过谷类、蔬菜、水果等补充。营养师记录患者每周食谱，并依据食谱及患者饮食习惯对其饮食进行进一步指导。

1.4.2保证足够的热量充沛的热量供给，蛋白质才可充分使用，供应30～35 kcal（/kg·d）。同时需监测热量，首次随访时营养师依据患者3 d饮食的食谱估算热量情况，以控制到理想体重为宜，理想体重以BMI达标为佳。

1.4.3其他营养素（1）CKD患者伴有脂代谢紊乱，应低脂饮食，脂肪的摄入量不超过总热量的30%，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2∶1，胆固醇摄入量＜300 mg/d。（2）需注意补充钙剂，每日应补充1.0～1.5 g钙；同时限制磷的摄入，CKD患者常伴有血磷偏高。（3）补充足够维生素，CKD患者每日尿量＞1 000 ml时应多吃蔬菜水果，以获得足够的维生素；若每日尿量＜500 ml时，则需选择性食用蔬菜和瓜果。（4）CKD患者对钾的排泄能力下降，饮食不当易致高钾血症而有生命危险。因此，应嘱患者低钾饮食，含钾较高的瓜果有香蕉、橙子、菠萝、芒果、香瓜等；含钾较高的蔬菜有菠菜、胡萝卜、海带等，应少食用。（5）尿量减少，每日＜1 000 ml时，应限定每日水的摄入量。

1.4.4低盐饮食CKD患者若无水肿、血压偏高及肾功能恶化，食盐一般以4～6 g/d为宜，忌用腌制食品，罐头和各类熟食；肾炎水肿或高血压的患者应限制食盐的食入量，以2～3 g/d为宜；重度水肿患者盐的摄入量应限定在2 g/d以下。

1.4.5生活方式指导适当锻炼身体，以不劳累为宜。戒烟戒酒，注意保暖，避免受凉感冒加重病情，增强自身抵抗力，防止感冒和并发症发生，遵医嘱用药，保持乐观的情绪，避免暴饮暴食。

1.5统计学处理采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1BMI治疗后BMI达标人数明显多于治疗前，P＜0.05。见表1。

表1　治疗前后BMI比较（例）

2.2生化指标治疗前患者均有不同程度的低蛋白血症、血肌酐及尿素氮偏高，治疗后血浆白蛋白增高，血尿素氮明显下降，差异具有统计学意义，血肌酐有下降趋势但差异无统计学意义。见表2。

表2　治疗前后生化指标比较（±s）

表2　治疗前后生化指标比较（±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05。

CO2-CP （mmol/L）治疗前治疗后时间　n　 Alb （g/L）BUN （mmol/L）Cr （μmol/L）80 80 31.8±4.7 35.5±5.1△28.6±3.6 20.9±3.2△380±86 290±72 18.0±3.4 23.2±2.1△

2.3电解质主要观察了钾、钙、磷、钠的变化。治疗前患者电解质紊乱，钾偏高，钙偏低，磷偏高，治疗后电解质基本正常，差异具有统计学意义。见表3。

表3　治疗前后电解质比较（mmol/L，±s）

表3　治疗前后电解质比较（mmol/L，±s）

注：与治疗前比较。△P＜0.05。

时间　n　K　Ca　P　Na治疗前治疗后80 80 4.94±0.68 3.70±0.54△2.05±0.35 2.45±0.15△2.33±0.2 1.43±0.3△139.2±8.3 135.0±3.1△

2.4血脂治疗前患者脂代谢紊乱，治疗后血脂基本正常，差异具有统计学意义。见表4。

表4　治疗前后血脂比较（mmol/L，±s）

表4　治疗前后血脂比较（mmol/L，±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05。

时间　n　 TC　TG　HDL-C　 LDL-C治疗前治疗后80 80 6.69±0.91 4.40±0.54△2.44±0.49 1.55±0.15△1.90±0.46 1.43±0.30△2.82±0.41 2.30±0.32△

3　讨论

CKD患者营养不良普遍存在，原因有肾功能不全本身引起的食欲不振、心理压力、伴随疾病、内分泌紊乱等。采用营养治疗措施配合护理使白蛋白维持、甚至上升与长期预后是紧密相关的，因此改善CKD患者的营养状况非常重要。本文80例患者在营养师的指导下，经过6个月的营养治疗，营养状况不同程度得到改善，BMI大部分到正常范围，多数患者低蛋白血症得以改善，电解质和血脂也较前明显好转，生活质量提高。从病情进展来看，这种营养干预方式使血尿素氮明显下降，钾、磷均趋于正常，血脂也基本正常，但血肌酐下降无统计学意义，可能与合理选择蛋白质食物、机体产生蛋白质代谢产物少有关。在随访中发现部分患者缺乏基本营养知识，认为米面、蔬菜等中不含蛋白质，长期进食素食或限制进食，结果是饮食中植物蛋白的摄入量过多，这样是不利于营养状况的改善的。由于CKD患者采用低蛋白饮食是一种有效的延缓肾功能损害进展的措施，但同时不能忽略摄入优质蛋白的意义。因此要注意给予正确的饮食指导，既要限制总蛋白的摄入，又要在限量范围内提高优质蛋白的比例，同时加用复方α-酮酸改善患者的营养状况以避免营养不良的发生。80例患者经过针对性营养治疗后，大部分患者心理状态平稳，生化指标趋于正常，饮食注意事项均能知晓。

本研究结果显示，患者在营养师指导下，经营养治疗后营养不良情况和氮质血症情况明显改善，BMI、血清白蛋白、尿素氮、电解质、血脂也均有明显好转，与治疗前相比差异具有统计学意义（P＜0.05），固然血肌酐改善无统计学意义，但营养治疗并未导致肌酐进一步上升，充分说明做好慢性肾脏病非透析透析患者的营养治疗，可改善患者营养不良和肾功能恶化、血脂异常及电解质紊乱，延缓进入透析的时间。

参考文献

［1］徐锦华，朱喜琴.营养治疗在慢性肾脏病中的应用现状及对策［J］.中国保健营养月刊，2013，23（3）:1064-1065

［2］武传慧.慢性肾脏病患者的营养指导与护理［J］.山西医药杂志，2014，43（7）:843-844

［3］王吉耀.内科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2014.667-676

［4］张伋，马军.基于BMI判定超重肥胖4个标准的比较［J］.中国学校卫生，2009，30（3）:207-210

·综述与进展·

·基层临床·

中图分类号：R692

文献标识码：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.038

#通讯作者：李欣旭，E-mail:1510376030@qq.com

收稿日期：（2016-03-02）