熊艳斌+童安荣

【摘 要】 慢性肾脏病是一种难治性临床综合征，其病程长，病机复杂，病变多样。童安荣主任医师经过多年临床经验总结，运用五脏相关、气机升降理论，通过调理脏腑气机升降进行辨证论治，在临床上取得了显著的疗效。

【关键词】 慢性肾脏病；升降理论；临床经验

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0093-03

慢性肾脏病是因各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60mL/min）超过3个月[1]，临床表现多以尿血、蛋白尿、反复眼睑或下肢浮肿，血压增高，贫血，食欲减退、恶心呕吐、乏力、腰酸痛、肾功能异常等为基本特征，是一种临床难治性综合征，其病程较长，病变多样，病机复杂，反复发作，西医治疗困难，不良反应多，预后不良。该病可在中医“关格、癃闭、肾风、水肿、虚劳、腰痛”等病证中找到相关描述。该病病机复杂，病位主要在肾，涉及肝、脾、肺，累及胃、心等多脏腑[2]。

童安荣主任医师在30多年的临床实践中，吸取各家所长，总结经验，逐渐形成了自己独到的学术思想。临床中注重辨病与辨证相结合，并强调五脏相关理论、中医升降出入理论以及治未病思想，在治疗慢性肾脏病中收效明显。现介绍如下。

1 病因病机

中医学对疾病病因的认识，历来遵循宋代陈无择的“三因”学说，包括六淫邪气所触为外因，五脏情志所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤。此外如痰饮、瘀血、湿浊、内毒等，亦是作用于机体导致疾病发生的新的致病因素[3]。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾病的基本病机为本虚标实。本虚指的是脏腑虚损，尤其是肾脏的虚损，是肾病发生的根本原因；标实指的是脏腑的气机失调，尤其是肾的气化功能障碍，导致风、寒、热、毒邪、湿浊、痰饮、瘀血等致病因素停留，是肾病发生的关键病因[4]。正虚邪实贯穿其始终，虚、湿、瘀、毒相互夹杂，弥漫三焦，形成恶性循环。童安荣主任医师根据多年的临床经验，总结认为慢性肾脏病脾肾两虚是根本，尤其是慢性肾衰竭发病的主要原因就是机体气机升降出入失常，清阳不升，浊阴不降，是产生水湿、痰饮、瘀毒等致病因素的本源。

2 五脏相关理论

中医五脏相关理论认为人体各个脏腑之间相互关联，相互促进制约，发挥不同功能作用，维持协调人体的正常生理活动。五脏各有所主，又互相关联，相生相克，相辅相成。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也[5]”。说明全身气血津液的输布以及水液代谢是通过脏腑之间配合共同完成的。童安荣主任医师指出，气机的升降出入是机体基本活动之一，无处不在。在人体气机升降调节的功能配合中，心居上，主火；肾居下，主水；水火既济为一对。脾气宜升，胃气主降，共居中焦，为气机升降转枢的枢纽，配为一对；肝居下焦，肝气主升，肺居上焦，肺气肃降，配为一对。肾、肝、脾，从左从阳而升；心、肺、胃，从右从阴而降，说明脏腑之间处于升降统一体中。在正常情况下，五脏六腑气机的升降出入，相互促进，相互制约；病理情况下，相互影响。经过长期的临床经验累积，结合中医升降理论，童安荣主任医师指出慢性肾脏病，其病机主要是正气亏虚，脾肾虚损，尤其对于慢性肾衰竭，脏腑的气机升降失常亦是主要的发病机制。

3 升降出入理论

气机的升降对于人体的生命活动至关重要，《黄帝内经》是最早对气机升降理论作了描述的古代著作。《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也。……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣[5]”。也就是说气机升降交互运动推动着天地万物的发展。内经又曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，气散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。不无升降，化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣[5]”。说明一切生物体的生命活动都离不开气机的升降出入，都有赖于气机的升降出入，反之气机升降失常就会引起疾病的发生。从中医气机升降理论出发，童安荣主任医师认为脾主升清，脾将吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、头面以濡养全身；胃主通降，把食物残渣和糟粕向下传给小肠和膀胱，通过小肠的泌别清浊和膀胱的气化作用而排出体外。脾胃为气血生化之源，其相互协作，为生命体提供所需营养物质，维持正常的生命活动。若脾胃升降失常，则清气不能上升，浊气不得下降，就会导致头面部失去精微物质的濡养而出现头晕头疼等症状，胸腹部因浊气的停滞而出现胀满、纳呆等症状，还会出现胃气上逆，恶心呕吐、呃逆嗳气等症状；而再向下则会出现大便溏稀、小便浑浊等症状。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。脾肾两脏功能的正常运转，受到肝的疏泄调节；肺的肃降功能正常，不仅能够吸入清气，还能够将体内津液向内向下输散于全身各个脏腑和组织，起到滋润、濡养的作用；而且使代谢后产生的浊液下输于肾或膀胱，成为尿液的来源。若肝的疏泄异常，精微下注，则会出现尿蛋白；肝失疏泄，升降失常，三焦不通，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或浊毒蓄积的病症。若肺失肃降，水道不利，则水液停聚，留于体表、脏腑、经络等，就会导致痰饮、水肿、胀满、小便不利等病症的发生。

4 典型病例

4.1 病例1 患者王某，女性，46岁，2015年2月11日初诊。主诉：反复腰痛5年，加重3月。自诉5年前因腰疼至我院门诊就诊，查尿常规：PRO（+），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h，诊断为“慢性肾小球肾炎”。曾服用泼尼松、雷公藤多苷等药物治疗，多次复查尿常规正常。近日病情反复，遂来我院门诊就诊。刻下症见：腰疼乏力，口干，尿黄，大便干，舌质红苔白，脉弦细。查尿常规：PRO（++），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h。中医诊断：慢肾风；中医辨证：脾肾两虚，湿热内蕴；治以健脾益肾、清热利湿为主。自拟方药加减治之。药用：生地20g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓20g，黄芪20g，柴胡12g，黄芩15g，蝉蜕15g，僵蚕15g，麦冬15g，仙鹤草15g，旱莲草15g，酒大黄6g，桃仁10g，丹参30g，芡实15g，当归15g，金樱子15g，生地榆15g，萹蓄15g，瞿麦15g，甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。禁忌：辛辣刺激食物，嘱其低盐低脂饮食。

二诊：2015年2月20日，腰疼减轻，大便可，但仍尿黄，口干舌质红苔白，脉弦细，结合舌脉症，中医辨证同前，继续原方再服7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：2015年2月28日，二便可，无口干，腰疼，上方去麦冬、当归，加刘寄奴20g助祛风活络。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。中医辨证施膳调护，嘱患者避风寒、适寒温、畅情志、调饮食，门诊定期随诊。

按：肾为先天之本，脾为后天之本，童安荣主任医师认为肾中精气有赖于后天脾胃运化的水谷精微的充养，故补肾益气要佐以健脾之品，以后天补先天。蛋白尿的治疗，单纯脾肾不足者较少，而且用固肾收敛之剂不易见效，应以祛邪为主，如化湿通络，佐以补肾固涩，才能收到较好效果。患者病程日久导致脾肾气虚，脾气虚则运化无力，生化乏源，脏腑经脉失于充养，久病不愈，耗伤正气，脾肾不足则腰疼乏力，舌质红苔白为湿热内蕴之征，综合症、舌、脉，本病病位在脾肾，属脾肾两虚，湿热内蕴。童安荣主任医师自拟方药，生地、熟地、山茱萸滋阴补肾；柴胡、黄芩、蝉蜕、僵蚕疏肝解郁，清热凉血；地龙、丹参、桃仁活血通络；大黄通腑泻浊，全方共奏益气健脾补肾、清热祛湿通络。

4.2 病例2 黄某某，女性，58岁，2015年4月3日初诊。主诉：反复腰痛乏力3年，加重1周。自诉：3年前因劳累后出现腰酸疼来我院就诊，查尿常规提示：PRO（+）；查血CREA：117umol/l；遂以“肾衰病，慢性肾脏病2期”收入院治疗，予以静滴“肾康注射液”，口服“肾衰宁胶囊”治疗，经治病情好转出院。1周前，患者自觉腰酸乏力加重，为求中西医结合治疗，遂至我院就诊。刻下症见：腰酸乏力，下肢浮肿，头晕畏寒，尿少，大便干，3～4日1行，偶有恶心呕吐，舌淡苔白脉沉细。查尿常规：PRO（+++），BLD（-）；血生化：CR：310μmol/L。中医诊断：肾衰病；辨证：肝郁脾肾两虚，湿瘀互阻；治以疏肝健脾益肾、清热利湿为主。肾衰方加减治之。药用：柴胡12g，枳壳15g，党参15g，黄芪30g，熟地15g，生地30g，山茱萸15g，茯苓30g，白芍20g，怀牛膝15g，僵蚕12g，蝉蜕12g，姜黄15g，酒大黄6g，丹参30g，法半夏15g，甘草10g，桂枝15g，陈皮15g，川芎12g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。禁忌：辛辣刺激食物，嘱其低盐低脂饮食。

二诊：2015年4月13日，腰疼、乏力、汗多、纳少减轻，浮肿消失，但仍头晕，故原方加天麻15g，葛根30g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：2015年4月21日，睡眠可，乏力，头晕明显减轻，舌脉同前，血CREA：172ummol/l。故上方继续服用，7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。中医辨证施膳调护，嘱患者避风寒、适寒温、畅情志、调饮食，门诊定期随诊。

按：患者久病不愈，正气虚损，脾肾不足则腰疼乏力，肝郁脾虚则运化无权，湿瘀互阻，则下肢浮肿，大便秘结。舌脉均为脾肾气虚肝郁之征象。综合四诊，童安荣主任医师认为患者病位在肝、脾、肾，属本虚标实之证，本虚为肝郁脾肾气虚，标实为湿、瘀互阻。方中柴胡升举脾胃清阳之气，疏通表里，通达上下；僵蚕、蝉蜕祛风胜湿，清热解毒；黄芪益气实卫，固表御邪，桂枝助卫祛风，温经通痹，两者合用益气温阳，和血通痹；白芍、法半夏、甘草养血健脾；柴胡疏肝解郁；山茱萸、怀牛膝滋补肝肾；丹参、川芎活血化瘀，生地、熟地滋阴清热补肾；大黄通便泻热降浊，全方共奏疏肝健脾益肾、活血化湿利水之效。全方紧扣慢性肾衰升降失常之病机，体现了童安荣主任医师运用升降沉浮理论的学术思想。

参考文献

[1]杨友丽，汪飞，胡顺金. 中药结肠透析对慢性肾脏病治疗作用的研究进展[J]. 中医药临床杂志，2012，24（6）：586-588.

[2]邓跃毅，杨洪涛，孙伟，等. 慢性肾脏病主要证型的中医辨证与治疗[J]. 中华肾病研究电子杂志，2013（5）：228-231.

[3]沈庆法.试述中医肾脏病学科研究方向[C].//中华中医药学会第二十一届全国中医肾病学术会议论文汇编（上）.2008：15-18.

[4]肖相如.肖相如论治肾病[M].北京：中国中医药出版社，2005：10.

[5]烟建华，邱幸凡，苏晶，等.内经选读[M].北京：学苑出版社，2008：6.

（编辑：程鹏飞）