张 雷 陈 涛 王 琨 仝现州

自体骨髓干细胞移植治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效分析

张 雷 陈 涛 王 琨 仝现州

目的 探讨自体骨髓干细胞移植(ABMT)治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果分析。方法 45例下肢动脉硬化闭塞症患者,术前均给予皮下注射粒细胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)进行骨髓动员，抽取约200mL骨髓血，经过分离、提纯后提取骨髓干细胞，采用多点注射在下肢缺血部位的肌肉内，进行骨髓干细胞移植。结果 移植治疗6个月后疼痛、麻木、冷感缓解37例，改善率为82.22%。45例缺血评分由术前(9.63±3.08)分降至(3.67±1.00)分，差异有统计学意义(P＜0.05)；与术前比较，踝肱指数（ABI）明显升高(P＜0.05)。8例伴有溃疡者，溃疡愈合或面积逐渐减小。在4例足趾严重坏疽患者中，其中2例经手术切除坏疽足趾后，愈合良好；1例疼痛症状消失，坏疽组织脱落后痊愈；1例于膝关节平面下行截肢手术，术后恢复良好。结论 ABMT是一种安全、有效的治疗下肢动脉硬化闭塞症的方法。虽然缺乏远期的随访结果，但对于不适于行介入及动脉旁路移植治疗且药物治疗效果差的患者，或者年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术的患者，是一种不错的治疗方法。

自体骨髓干细胞移植；下肢动脉硬化闭塞症；骨髓动员；血管生成

近年来，下肢缺血性疾病的发病人数日益增多，严重时可致肢体溃疡、坏疽，甚至需要截肢。资料表明，10%～30%的严重下肢缺血患者因无法得到有效治疗于半年内死亡，25%～35%的患者面临高位截肢[1-2]。目前，该疾病的治疗临床上多采用下肢动脉旁路移植术和动脉腔内支架植入术，可使部分患者免除截肢或降低截肢平面。然而，对于缺少动脉流出道、不能够耐受手术创伤的患者，治疗起来非常棘手[3]。随着干细胞技术的发展，临床上开始应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病。本研究选取接受ABMT治疗的下肢动脉硬化闭塞症45例，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2014年6月郑州人民医院收治的45例下肢动脉硬化闭塞症患者（共50条患肢，左下肢30条，右下肢20条），男37例，女8例；年龄61～89岁，平均（75.6±2.4）岁；所有患者均有不同程度的足部和（或）下肢冷感、麻木、疼痛、间歇性跛行等症状，其中静息痛31例，皮肤溃疡8例，足趾坏疽4例，合并感染8例。合并疾病中，脑梗死6例，高血压25例，冠心病18例，糖尿病10例，高血脂34例。

1.2 辅助检查 所有患者术前均接受下肢血管彩超和（或）动脉造影（DSA）检查，股深、浅动脉狭窄或者闭塞32例，腘动脉狭窄或者闭塞26例，腓动脉狭窄或者闭塞40例，足背动脉狭窄或闭塞6例。所有患者均存在不同程度的胫浅或胫后动脉狭窄或闭塞。术后32例患者接受下肢DSA检查，造影显示患者均有不同程度的新生血管形成。

1.3 方法

1.3.1 评价标准 参考国内学者所提出的下肢缺血严重程度分级[4]，根据患者主要临床表现：冷感、麻木感、疼痛程度、间歇性跛行距离、溃疡情况、有无感染、及踝肱指数，进行临床评分。将术后评分与术前进行配对比较，评价疗效。评分标准见表1。

1.3.2 干细胞移植术前骨髓动员 皮下注射G-CSF 5～10μg/kg，1次/d，连续应用2～3d，每天监测外周血WBC总数，白细胞数达（20～40）×109/L，再采集外周血干细胞。

1.3.3 自体骨髓干细胞的制备与移植 局部麻醉下于双侧髂后上棘穿刺抽取骨髓血约200mL，在体外经过人间充质干细胞分离液处理，离心后，提取单个核细胞层，稀释成单个核细胞悬液100～150mL。在腰麻下，将提取出的自体骨髓干细胞悬液于小腿及足背部进行多点肌肉注射，每针注射位置间隔1～2cm，每次注射0.8～1.0mL，注射深度一般为1.0～1.5cm。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，所得数据以“x±s”表示，对所得数据进行配对资料的t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 患者缺血评分标准表

2 结果

2.1 症状改善情况 出院时37例患者(82.22%)冷感、麻木、静息痛症状明显缓解或消失，3例患者跛行距离由不足50m提高到大于150m，8例伴有溃疡的患者，溃疡面积明显缩小或完全愈合。在4例足趾严重坏疽患者中，其中2例经手术切除坏疽足趾后，愈合良好；1例疼痛症状消失，坏疽组织脱落，后随访患者痊愈；1例于膝关节平面下行截肢手术，术后恢复良好。与术前相比，15例踝肱指数（ABI）增加大于0.1，差异有统计学意义（P＜0.05），其他患者ABI变化不明显。

2.2 随访情况 45例患者均接受术后随访，随访时间

6～18个月，6例患者于术后1个月出现病情反复，1例患者分别于术后2个月下肢坏疽症状逐渐加重，于膝下行截肢手术，术后创面愈合好，其余患者疼痛、冷感、间歇性跛行未见明显加重。

2.3 自身配对资料的t检验 术前患者缺血情况评分为(9.63±3.08)分。术后1个月为(5.00±1.35)分，术后后3个月为(4.78±1.44)分，治疗后6个月为(3.67±1.00)分，术后6个月患者缺血情况评分仅为(3.67±1.00)分，较术前降低2倍多，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 并发症 45例均未发现明显不良反应及并发症。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症以冷感、麻木、间歇性跛行、静息痛、溃疡甚至坏疽为主要临床表现，是造成下肢缺血的主要原因。临床上很多下肢严重坏疽的患者，因缺少有效的治疗方法，而不得不行截肢手术，给患者造成极大的痛苦与不便。目前，临床上治疗下肢动脉硬化闭塞症，多采用动脉腔内成形术、下肢动脉旁路移植术[5]。但对于下肢动脉流出道差、合并疾病多、年老体弱，不能耐受介入外科手术治疗的患者，既往则缺少有效的治疗方法。

近年来，干细胞技术逐渐开始应用临床。随着干细胞技术研究的逐渐深入，自体骨髓移植开始应用治疗下肢缺血性疾病。其原理如下：干细胞在特定的机体环境下，可高度增殖并分化为血管内皮细胞，促进新毛细血管的形成[6]。有研究表明[7]，对下肢缺血的大鼠进行骨髓干细胞移植后经血管造影显示，有新的血管生成及侧支循环建立，下肢缺血得到明显改善。本研究正是利用这一原理将骨髓干细胞种植于患肢，进行增殖并分化，从而形成新的血管，建立侧支循环，改善和恢复缺血下肢的血流。本研究通过自体骨髓干细胞移植治疗45例下肢动脉硬化闭塞症患者，治愈率达82.22%（37例），疗效确切，充分说明了自体骨髓干细胞移植能够有效地缓解严重下肢缺血的症状。2例足部严重坏疽患者，经骨髓干细胞移植治疗后，经血管造影显示侧枝血管已建立，并很好控制了坏疽的发展，降低截肢的风险，在手术切除患趾中，见患趾残端血运丰富，这与干细胞促进新生血管的生成有很大关系。1例截肢患者，因疼痛难耐且术前坏疽平面较高、范围较多，经患者同意后于膝下行截肢手术，术中见截肢残端血运丰富，术后切口愈合良好，且截肢平面均较常规的截肢平面为低，达到了降低截肢平面的目的。本组45例患者有38条患肢接受了下肢动脉造影，发现均有不同程度的新生侧支血管形成，从客观上证明了此项技术的有效性。

结合既往研究及本研究结果，ABMT有其自身的优势，主要表现在以下几方面：（1）创伤小、风险低、费用少；（2）自体移植，不存在排异反应；（3）适用于合并疾病多，且无法接受常规手术或介入治疗的高龄患者。

目前，ABMT治疗下肢动脉硬化闭塞症仍处于探索阶段，缺少大量的临床资料验证，而且不能作为下肢严重缺血性疾病的治疗首选，但此项技术的出现，使得临床医生在治疗下肢缺血性疾病多了一种选择，且有一定的疗效。尤其对于合并疾病多，不能耐受常规外科手术或介入手术的老年患者，ABMT是一种简便、安全、有效的治疗方法，值得临床上进一步推广。

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Objective To explore the effect of autologous bone marrow stem cell transplantation in the treatment of arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Methods 45 patients with arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,who were injected G-CSF pre-operation for bone marrow mobilization, were abstracted about 200 mL of autologous bone marrow blood. The blood were extracted bone marrow stem cells, which were implemented ABMT through multi-point injection within the ischemia muscle, after separation, purifi cation, etc. Results Six months after transplantation, the symptoms of pain, paresis, and coldness were improved by 82.22%. Ischemia score was improved from preoperative (9.63±3.08) points to postoperative (3.67±1.00) points in 45 cases, and the difference was statistically significant (P<0.05); compared with those before transplantation, ABI was signifi cantly higher after treatment (P<0.05). The ulcers of 8 patients healed up or reduced in size. Among the 4 patients with toesgangrene, 2 patients had a good wound healing after the gang renous toes resection, 1 patient got rid of the pain, the gangrenous tissue began to exfoliate and was crued, 1 patient was subjected to a below-knee amputation. Conclusion ABMT is a simple, safe and effective method for arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Though the results of long-term follow-up are not supported enough, it is still a good method for the patients who cann not receive interventional therapy, artery bypass grafting and drug therapy poorly or for the senile patients, who are physically weak or with other diseases, cannot receive operation.

Autologous bone marrow stem cells transplantation; Arteriosclerosis obliterans of the lower extremities; Bone marrow mobilization; Angiogenesis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.042

河南 450003 郑州人民医院普外二科 （张雷 陈涛 王琨 仝现州）

张雷 E-mail：zhanglei8752357@126.com