杨霄 杨国强 郭娟 闫烨 丁志威

血栓弹力图分析非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期的凝血功能

杨霄 杨国强 郭娟 闫烨 丁志威

目的 采用了能反映凝血过程全貌的血栓弹力图(TEG)作为主要方法，结合血小板计数，分析非体外循环下冠状动脉旁路移植术围术期的凝血功能。方法 选取在心外科行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的连续135例患者，无手术死亡和中转体外循环下手术。于入手术室后、入ICU时和术后24 h 3个时间点分别采全血，做TEG和血小板计数，分析比较3个点的数值的变化。结果 入ICU时和术后24 h的R时间、最大幅度和血小板计数较术前减少，LY30较术前增加，差异有统计学意义（P＜0.01），入ICU时和术后24 h的这4项指标差异无统计学意义。有3例患者入ICU时和术后24 h均为LY30＞8%，提示存在高纤溶状态。K时间和α角度各组的差异无统计学意义。结论 非体外循环下状动脉旁路移植术后部分患者处于高凝状态，少数出现高纤溶状态；术后24 h凝血功能和血小板计数较术后无明显变化。

血栓弹力图；血小板；非体外循环冠状动脉旁路移植术

非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）作为心外科最常见的手术之一，避免了体外循环，减轻了炎症反应，不需要全剂量肝素，避免了心脏停跳带来的心肌缺血/再灌注损伤，减少了脑部并发症的发生，和传统的体外循环下冠状动脉旁路移植术相比有一定的优越性，正越来越多地被心外科医生所接受[1]。但对于非体外循环下冠状动脉旁路移植术围术期的凝血功能的变化还知之不多，只有零星的报告，而且多集中于血小板（platelet,PLT）计数、活化全血凝固时间(ACT)数值变化等指标[2-3]。本研究采用能反映凝血过程全貌的血栓弹力图(thromboelastography，TEG)作为主要方法，结合血小板计数，分析非体外循环下冠状动脉旁路移植术围术期的凝血功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月～2015年7月，在心外科行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的连续135例患者，术前排除血液系统疾病和严重肝、肾功能不全。其中男71例，女64例，年龄36～78岁，平均（62.5±8.1）岁，体质量48～110 kg，平均（76±19）kg。合并高血压89例，糖尿病56例，高脂血症48例。手术均由同一术者完成，麻醉采用气管插管、七氟烷吸入加静脉泵入丙泊酚、芬太尼全麻，取胸部正中切口，搭桥材料首选左胸廓内动脉，次选大隐静脉，年龄60岁以下者尽可能取桡动脉，均使用血液回收。搭桥2～5支，平均（3.3±0.8）支。手术时间140～318 min，平均（186±25）min，手术后呼吸机辅助时间2.0 h～55 h，平均（6.4±1.7）h，术后24 h胸引流量150～1 250 mL，平均（413±130）mL。本组无手术死亡和中转体外循环下手术，均痊愈出院。

1.2 标本检测 于入手术室后、入ICU时和术后24 h 3个时间点分别采全血，用Haemoscope TEG-5000血栓弹力图分析仪做TEG（试剂盒由美国Haemoscope公司,Braintree，MA,USA，提供），Sysmex XE-2100型血细胞分析仪（试剂由日本Sysmex公司，神户市，日本，提供）测定血小板计数，分析比较3个点的数值的变化。

Haemoscope TEG-5000血栓弹力图仪的主要检测参数包括：R时间(reaction time)是TEG检测中从血样开始检测至描记图幅度达2 mm所需的时间，参考值6～8 min，是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。K时间(clotting time)是从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需的时间，相当于凝血酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第Ⅱ期，表示凝血块的形成速度。参考值是1～4 min，高纤维蛋白原水平缩短K，而影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。α角度(α angle)是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，属于血凝块动力学特性，影响α角度的因素与K时间相同，α角越大，则纤维蛋白形成越快，参考值为47°～74°。最大幅度MA(maximum clot amplitude)是描记图上的最大幅度，即最大切应力系数，反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性，主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值，参考值55～73 mm。LY30(Lysis 30)是测量在MA值确定后30分钟内血凝块幅度减少速率，正常值为0%～8%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计量资料以“x±s”表示，组间比较用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入ICU时和术后24 h的R值减少（P＜0.01），MA值和PLT计数较术前减少，LY30较术前增加（P＜0.01），入ICU时和术后24 h的4项指标差异无统计学意义。K值和α角度各组的差异无统计学意义。见表1。有3例患者入ICU时和术后24 h均LY30＞8%，提示存在高纤溶状态。

表1 Off-pump CABG围术期TEG参数和PLT计数的变化（x±s，n=135）

3 讨论

冠状动脉旁路移植术由于手术野的要求，一般需要胸部正中切口，锯开胸骨，游离左胸廓内动脉，加上术前低分子肝素抗凝或者口服阿司匹林、甚或有氯吡格雷，术中半量肝素化，一定量的出血是必然的。本研究均采用术中血液回收来减少输血。血小板计数在术后即有下降，术后24 h进一步下降，说明由出血造成的血小板数量的减少。血小板数量的减少会影响到凝血功能，也是最重要的凝血功能因素，但相对于on-pump CABG，数量减少的程度要轻[4]。如果血小板数量＜50×109/L,要及时输入血小板，避免由于血小板数量减少造成的大量渗血、出血[5]。R时间在术前均值7.35 min，在正常范围，入ICU时检测为5.89 min，术后24 h更降为5.53 min，说明多数患者实测值小于正常参考范围的下限6 min，表现为高凝状态，提示off-pump CABG产生了高凝状态。而文献报道，on-pump CABG在术后和术后24 h都是低凝状态，说明相对于off-pump CABG术中后出血较多，从而消耗了更多的凝血因子[6]。对于off-pump CABG术后6 h后引流量减少后应该积极的用肝素抗凝，来减少围术期急性心肌梗死的发生[7]。α角度与K时间密切相关，两者均反映血凝块聚合的速率。但两者之间又存在区别，在凝血处于极其低凝状态时，血凝块强度的最终强度是幅度达不到20 mm，此时K不能被定义[8]。本组在3个时间点，K时间和α角度无明显变化，提示offpump CABG对凝血因素的影响相对较小[9]。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常均会影响到MA值[10]。本组入ICU时和术后24 h的MA均较术前下降，与血小板数量减少关系最大，可能也与纤维蛋白原消耗相关。LY30是反映纤溶性的指标，本组有3例患者在术后出现了高纤溶状态，和文献报道的off-pump CABG易于出现高纤溶状态一致，原因可能是由于术中较多出血，致凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，但具体机制仍有争议[11-13]。对于术后胸引流量较多、TEG提示高纤溶的患者，给予氨甲环酸、6-氨基己酸等可能有效[14-16]。术后24 h TEG参数和血小板计数较入ICU时无明显变化，提示非体外循环冠状动脉旁路移植术后24 h内过程较平稳，无进一步加重凝血功能异常的趋势。

综合上述，在非体外循环下状动脉旁路移植术术后和术后24 h TEG显示部分患者有高凝趋势，少数患者有高纤溶状态，根据TEG结果给予对应治疗，可能会减少围术期心肌梗死、减少出血和减少血制品的应用。

[1] Hynes CF,Trachiotis GT.The state of off-pump coronary artery bypass in 2015[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(4)：1215-1216.

[2] Youn YN,Yi G,Lee S,et al.Posttreatment platelet reactivity on clopidogrel is associated with the risk of adverse events after off-pump coronary artery bypass[J].Am Heart J,2014,167(6)：818-825.

[3] Bednar F,Tencer T,Plasil P,et al.Evaluation of aspirins effect on platelet function early after coronary artery bypass grafting[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2012,26(4)：575-580.

[4] Khan MS,Islam MY,Ahmed MU,et al.On pump coronary artery bypass graft surgery versus off pump coronary artery bypass graft surgery：a review[J]. Glob J Health Sci,2014,6(3)：186-193.

[5] Lako S,Dedej T,Nurka T,et al.Hematological Changes in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery：a Prospective Study[J].Med Arch,2015,69(3)：181-186.

[6] Rogers CA,Pike K,Campbell H,et al.Coronary artery bypass grafting in high-RISk patients randomised to off-or on-Pump surgery：a randomisedcontrolled trial (the CRISP trial)[J].Health Technol Assess,2014,18(44)：v-xx,1-157.

[7] Sharma AD,Al-Achi A,Seccombe JF,et al.Does incorporation of thromboelastography improve bleeding prediction following adult cardiac surgery?[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25(6)：561-570.

[8] Whiting D,DiNardo JA.TEG and ROTEM：technology and clinical applications[J]. Am J Hemato,2014,89(2)：228-232.

[9] Chowdhury M,Shore-Lesserson L,Mais AM,et al.Thromboelastograph with Platelet Mapping(TM)predicts postoperative chest tube drainage in patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(2)：217-223.

[10] Bolliger D1,Tanaka KA.Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management in cardiac surgery[J].Transfus Med Rev, 2013,27(4)：213-220.

[11] Dhir A.Antifibrinolytics in cardiac surgery[J].Ann Card Anaesth,2013, 16(2)：117-125.

[12] Gielen CL,Grimbergen J,Klautz RJ,et al.Fibrinogen reduction and coagulation in cardiac surgery：an investigational study[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2015,26(6)：613-620.

[13] Menkis AH1,Martin J,Cheng DC,et al.Drug,devices,technologies,and techniques for blood management in minimally invasive and conventional cardiothoracic surgery：a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery(ISMICS) 2011[J].Innovations(Phila),2012,7(4)：229-241.

[14] Raja SG,Benedetto U.Off-pump coronary artery bypass grafting：Misperceptions and misconceptions[J].World J Methodol,2014,4(1)：6-10.

[15] Singh SK,Devenraj V,Tewarson V,et al.Thromboelastography in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2015,23(4)：430-434.

[16] Ranucci M.Fibrinogen supplementation in cardiac surgery：where are we now and where are we going?[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(1)：1-4.

Objective To analyze the blood coagulation function in the off-pump coronary artery bypass grafting surgery patients with thromboelastography and blood platelet counting. Methods 135 consecutive patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery, no operative mortality and transfer to on-pump coronary artery bypass grafting. The patients’ whole blood was drawn at 3 time points, including entering operating room, entering intensive care unit and 24 hours after surgery, to receive thrombelastography and blood platelet count. Compare 3 numerical changes using one way analysis of variance. Results When entering intensive care unit and after operation 24h, the reaction time, the maximum clot amplitude and the blood platelet count were decreased, lysis 30 was increased (P＜0.01), comparing with entering operating room. The 4 parameteres of entering intensive care unit and after operation 24h were not signif i cantly different. There was LY30＞8% in 3 patients entering intensive care unit and after operation 24h, which indicated a high fi brinolytic state. There was no signif i cant difference in the K time and the α angle between the groups. Conclusion There were some patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in hyper-coagulable state, handful patients in high fi brinolytic status; there was no obvious change in coagulation function and blood platelet counting when entering intensive care unit and 24 hours after surgery.

Thromboelastography; Blood platelet; Off-pump coronary artery bypass graft

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.024

河南 450000 郑州人民医院检验科 （杨霄 杨国强 郭娟）450003 郑州颐和医院检验科（闫烨） 450000 郑州人民医院心脏大血管外科（丁志威）