孙立智,吴智宏,李　霞,马红梅,王　飞,魏　赞,张　虎,宗葆熹

(北京电力医院，北京 100073)



全麻对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者血流动力学与氧代谢的影响

孙立智,吴智宏,李霞,马红梅,王飞,魏赞,张虎,宗葆熹

(北京电力医院，北京 100073)

[摘要]目的观察全麻对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者血流动力学与氧代谢指标的影响。方法选择择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗的患者56例，监测开胸后(t1)、暴露和固定前降支后(t2)、暴露和固定回旋支后(t3)、暴露和固定右冠状动脉后(t4)、关胸(t5) 5个时间段血流动力学指标以及氧代谢指标变化情况，观察术前及术后3个月、6个月患者生活质量。结果患者均按照计划完成手术，无失访现象。与t1比较，t2时mPAP、PVR均增加，MAP、CI降低；t3时HR、CVP、mPAP、PAWP、SVR、PVR均增加，MAP、CI降低；t4时HR、CVP、mPAP、SVR、PVR均增加，MAP、CI则降低；t5时HR、MAP、mPAP均增加，CI降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。t3与t5时D(O2)均明显低于t1时(P均<0.05)，t3时ER(O2)明显高于t1和t5时(P均<0.05)。随访3个月、6个月患者的生活质量指标PF、RP、RE得分均明显高于术前(P均<0.05)。结论全麻有助于改善非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的血流动力学与氧代谢指标，提高术后患者的生活质量。

[关键词]非体外循环冠状动脉旁路移植术；全麻；血流动力学；氧代谢；生活质量

随着医学的不断发展，手术技术渐趋成熟与完善，非体外循环冠状动脉旁路移植术在临床应用日趋广泛，与既往体外循环下施术相较而言，该术式对于机体内环境影响较小，且术后并发症发生率较低[1]，这主要是由于其手术操作在心脏不停跳情况下进行。但在该手术过程中，由于心脏位置的改变(甚或是完全脱离心包)以及心脏固定器的应用会对机体血流动力学及氧代谢均会造成不同程度的影响[2]，而麻醉方式对非体外循环下冠状动脉旁路移植术中血流动力学与氧代谢指标的影响报道不多，故笔者进行了相关研究，以期为该类手术的麻醉管理提供参考。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2011年6月—2013年11月收治住院的56例因冠状动脉多支阻塞择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗的患者，在排除其他躯体恶性疾患及精神疾病的基础上，在其意识清醒状态下告知研究内容，签署知情同意书后纳入研究。男38例，女18例；年龄50～76(66.8±2.5)岁；体质量指数(BMI)18～24 kg/m2；美国麻醉学会分级(ASA)Ⅱ级36例，Ⅲ级20例。

1.2方法患者进入手术室后，取平卧位，常规建立静脉通道，监测生命体征。麻醉前30 min予长托宁1 mg+力月西3 mg+吗啡0.15 mg/kg肌注，而后予面罩吸氧，全麻诱导使用药物为咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg+舒芬太尼1～2 μg/kg+罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg +依托咪酯0.3 mg/kg。之后行气管插管，并连接麻醉机进行机械通气，设定吸入氧浓度与呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]。而后自右侧颈内静脉穿刺置入漂浮导管，连接监护仪以行血流动力学与氧代谢指标检测。术中采用丙泊酚，间断给予舒芬太尼与顺式阿曲库铵维持麻醉，常规持续静脉泵入硝酸甘油、多巴胺以维持血压与呼吸，根据血流动力学情况进行输注速度的调整。

1.3观察指标①分别在开胸后(t1)、暴露和固定前降支(LAD)后(t2)、暴露和固定回旋支(LCX)后(t3)、暴露和固定右冠状动脉(RCA)后(t4)、关胸(t5) 5个时间段观察并记录患者血流动力学指标，主要包含心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、平均肺动脉压(mPAP)、肺动脉楔压(PAWP)、心脏指数(CI)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)。②观察并记录患者t1、t3、t5时间段氧代谢指标，检测血红蛋白(Hb)和乳酸(Lac)水平，取动脉血和静脉血进行血气分析，而后通过公式计算氧供[D(O2)]、氧耗[V(O2)]、氧摄取率[ER(O2)][3]。D(O2) =CI×[1.39×Hb×Sa(O2)+0.003 15×p(O2)]，V(O2) = CI×{1.39×Hb×[Sa(O2)-Sv(O2)]+0.003 15×[p(O2)-pv(O2)]}，ER(O2)=V(O2)/D(O2)×100%。

1.4随访情况患者出院后通过电话以及门诊复查方式进行随访观察，每3个月1次，随访半年，比较术前以及随访3，6个月健康测量量表(SF-36)中生理机能(PF)、生理职能(RP)、情感职能(RE)的评分情况。

2结果

2.1手术基本情况患者均按照计划完成手术，手术时间(291.5±25.3)min，术中输液量(2 518±361)mL，尿量(752±268)mL，出血量(571±172)mL。术中所有患者未行异体输血，Hb均高于90 g/L，体温均维持在36 ℃以上，术中心电图监测未见异常ST段改变。

2.2不同时间段血流动力学比较与t1比较，t2时mPAP、PVR均增加，MAP、CI均降低；t3时HR、CVP、mPAP、PAWP、SVR、PVR均增加，MAP、CI均降低；t4时HR、CVP、mPAP、SVR、PVR均增加，MAP、CI均降低；t5时HR、MAP、mPAP均增加，CI降低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.3不同时间段氧代谢情况比较t3与t5时D(O2)均明显低于t1时(P均<0.05)，t3时ER(O2)明显高于t1和t5时(P均<0.05)。见表2。

表1　56例患者不同时间段血流动力学比较±s)

注：①与t1比较，P<0.05。

2.4手术前后患者生活质量评分比较所有患者无失访现象。随访3个月、6个月患者的生活质量指标PF、RP、RE得分均明显高于术前(P均<0.05)。见表3。

3讨论

随着医学技术的不断进步，体外循环心脏手术所带来的不良反应已使越来越多的医务人员选择非体外循环下冠状动脉旁路移植术，但该术式常由于血流动力学不稳定或者血管桥失去功能等原因而转为体外循环[4]，其中尤以血流动力学原因为多。因此，已有学者根据其诱发原因而采取容量负荷，增加回心血量的药物，使得血管活性有所增加，进而保持循环稳定[5]；亦有学者通过改进手术操作，采取加速暴露冠状动脉方法减轻心脏压迫来保障血流动力学的稳定[6]。

表2　56例患者不同时间段氧代谢情况比较±s)

注：①与t1比较，P<0.05；②与t3比较，P<0.05。

表3　56例患者手术前后生活质量评分比较±s，分)

注：①与术前比较，P<0.05。

本研究观察发现，全麻暴露和固定LAD后，此时间段右心室被压缩于左心室和右侧心包、胸膜之间，舒张功能受到限制，故而使得静脉回流减少，从而右室每搏量下降，而心脏固定器对于左室的压迫，加之右室的影响，从而使得左室每搏量也下降[7]，故而出现mPAP、PVR均明显增加，CI则明显降低的现象，这与文献[5]通过电导导管的测量结果相契合。暴露和固定右冠状动脉处理RCA时HR、CVP、PAWP、mPAP、SVR、PVR均明显增加，CI则明显降低，这是由于在此过程中心脏位置出现抬高，从而造成三尖瓣出现部分梗阻，加之心脏固定器对于右心室的直接压迫作用，从而导致右心室充盈受到限制，引发心肌收缩力降低，故而为了维持心排血量(CO)、HR代偿性增加。显露和固定LCX引起的血流动力学改变在所有时间段中是最明显的，HR、CVP、PAWP、mPAP、SVR、PVR均明显增加，CI、MAP则明显降低，这可能是由于在手术过程中室间隔偏移向左侧，导致右室舒张功能严重受损；国外学者采用三维超声动图重建技术对此进行研究，二尖瓣的变形发生在各支冠脉暴露时，从而引发功能性的二尖瓣狭窄，甚或是加重已有的二尖瓣反流，从而导致SV下降[8]，可见，二尖瓣关闭不全亦是导致血流动力学发生改变的可能原因。关胸后HR、MAP、mPAP均明显增加，CI则明显降低，这可能是由于当冠状动脉被暂时阻断时，局部心室壁的运动异常所引起，一般多在恢复灌注30 min后消失，若持续存在则多提示搭桥的冠状动脉的通畅度不佳[9]。

氧供和氧耗的变化，尤其是麻醉和手术过程中诱发的组织氧合不完全是导致危重患者术后出现脏器功能不全的主要原因[10]。一般生理状态下，两者是相等的，即使机体处于运动状态，V(O2)出现增加的现象时，而机体可通过增加CI提高氧输送，加之周围组织通过提高氧摄取而满足代谢的需求，若氧供降至临界水平甚或以下时，会诱发氧耗的减少[11]，换而言之，当D(O2)降低到临界水平甚或以下时，即使ER(O2)增加，亦无法维持正常的V(O2)，从而导致各脏器缺氧。本研究中发现，t3与t5时D(O2)均明显低于t1时，t3时ER(O2)明显高于t1和t5时。可见，从t3开始进入临界水平，但未继续降低，并在手术结束后开始缓慢回升，提示术中并未因D(O2)降低而导致V(O2)减少，氧代谢一直较为稳定。

随着社会的不断进步，人们对于健康的要求渐趋转向身心健康，而择期行非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者由于面对手术风险而产生巨大的心理压力，进而影响患者正常的生活与工作，久之多影响生活质量，故本研究对于手术前后患者的生活质量进行了观察。结果显示，非体外循环下冠状动脉旁路移植术可有效提高患者的生活质量。

综上所述，全麻有助于改善非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的血流动力学与氧代谢指标，提高术后患者的生活质量。但是不可否认，由于影响情绪以及生活质量的因素较多，且与调查时的心情具有密切相关性，故而对生活质量的改善作用尚需进一步剔除影响因素进行验证性研究。

[参考文献]

[1]柏本健，魏维强，解洪涛，等. 体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术的早期疗效比较[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(3)：244-246

[2]程兆云，赵子牛，权晓强，等. 体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术698例[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2009，16(6)：430-434

[3]Ren J，Zhang H，Huang L，et al. Protective effect of dexmedetomidine in coronary artery bypass grafting surgery[J]. Exp Ther Med，2013，6(2)：497-502

[4]刘曦，陈彧，赵舟，等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术中转体外循环的预后、原因及危险因素分析[J]. 中国循环杂志，2014，29(11)：879-883

[5]Houlind K，Kjeldsen BJ，Madsen SN，et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients：results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study[J]. Circulation，2012，125(20)：2431-2439

[6]刘国梁，张奇，路畅，等. 盐酸右美托咪啶在非体外循环下冠状动脉搭桥术中的临床研究[J]. 中国实验诊断学，2011，15(12)：2099-2100

[7]Abdel-Meguid ME. Dexmedetomidine as anesthetic adjunct for fast tracking and pain control in off-pump coronaryartery bypass[J]. Saudi J Anaesth，2013，7(1)：6-8

[8]Ji F，Li Z，Young N，et al. Perioperative dexmedetomidine improves mortality in patients undergoing coronary arterybypass surgery[J]. Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28(2)：267-273

[9]王晓宇，卿恩明. 依托咪酯对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者血流动力学及应激反应的影响[J]. 心肺血管病杂志，2015，34(4)：295-298

[10] Ji F，Li Z，Nguyen H，et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery[J]. Circulation，2013，127(15)：1576-1584

[11] 江岩，王世端，刘爱杰，等. 右美托咪啶复合小剂量舒芬太尼对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导期间血液动力学的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31(9)：1093-1095

Effect of general anesthesia on hemodynamics and oxygen metabolism in patients with off pump coronary artery bypasses grafting

SUN Lizhi, WU Zhihong, LI Xia,MA Hongmei, WANG Fei, WEI Zan,ZHANG Hu, ZONG Baoxi

(Beijing Electric Power Hospital, Beijing 100073, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of general anesthesia on hemodynamics and oxygen metabolism changes in patients with off pump coronary artery bypasses grafting. Methods 56 patients who were adopted off pump coronary artery bypasses grafting operation were selected, and their hemodynamics indexes and oxygen metabolism changes were observed at open chest (t1), exposure and fixed anterior descendens (t2), exposure and fixed circumflex branch (t3), exposure and fixed right coronary artery (t4), close chest (t5). Their lives qualities were evaluated before and after operation of 3-and 6-month. Results All patients were completed the operation by schedule, No loss of follow-up cases. compared with t1, mPAP and PVR were obviously increased at t2, but MAP and CI were obviously decreased; HR, CVP, PAWP, mPAP, SVR, PVR were obviously increased at t3, but MAP and CI were obviously decreased; HR, CVP, mPAP, SVR, PVR obviously increased at t4, but CI and MAP were obviously decreased; HR, MAP, mPAP were obviously increased at t5, but CI was obviously decreased; there were significant differences (all P<0.05). D(O2) at t1 was obviously decreased at t3 and t5 (all P<0.05), ER(O2) at t3 was obviously increased at t1 and t5 (all P<0.05). Followed up for 3-and 6-month, patients’ lives qualities indexes as PF, RP, RE scores were obviously increased than after operation (all P<0.05). Conclusion general anesthesia will be helpful for improve hemodynamics and oxygen metabolism changes in patients with off pump coronary artery bypasses grafting, and increase patients’ lives qualities.

Key words:off pump coronary artery bypasses grafting; general anesthesia; hemodynamics ; oxygen metabolism; life quality

[作者简介]孙立智，男，主任医师，博士，主要从事临床麻醉及疼痛诊疗工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.008

[中图分类号]R614.2

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)03-0251-03

[收稿日期]2015-07-10