高彦娜　孙同文　张晓娟　宋莹莹　孙清雅　张艳艳

(郑州大学第一附属医院 综合ICU　河南 郑州　450052)



·临床研究·

冠心病药物、介入治疗和冠脉搭桥术的长期疗效对比分析

高彦娜孙同文张晓娟宋莹莹孙清雅张艳艳

(郑州大学第一附属医院 综合ICU河南 郑州450052)

【摘要】目的比较冠心病经皮冠状动脉介入(PCI)、药物治疗和冠脉搭桥术(CABG)的长期疗效。方法选取郑州大学第一附属医院2012年1月至2013年6月收治的1 252例CHD患者，根据治疗方法将所有随访患者分为3组，分别为PCI组、药物治疗组和CABG组。分别经记录患者入院后冠脉造影的情况和其他临床资料。于2015年5月至2015年12月通过电话或门诊随访，记录终点事件的发生情况，主要终点事件为全因死亡，次要终点事件包括心肌梗死，再次血运重建，因心绞痛、心力衰竭、脑卒中再入院。应用单因素分析和多因素Cox比例风险回归模型探讨预后的相关因素，采用Kaplan-Meier生存曲线分析不同治疗方法患者生存率的差异。结果成功随访1 127例(随访率90.0%)，平均随访时间(32.1±1.62)个月。240例(21.3%)发生终点事件，其中死亡46例(4.1%)。PCI组再次血运重建率低于药物治疗组(2.3%比6.3%，P<0.05)；CABG组再次血运重建率低于药物治疗组(2.2%比6.3%，P<0.05)；PCI组总终点事件率低于药物治疗组(18.0%比27.7%，P<0.05)。年龄、高血压和未口服ACEI/ARB药物是发生终点事件的危险因素。3组患者无终点事件的累积生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCI在降低总终点事件发生方面优于药物治疗，尤其是降低再次心肌梗死或血运重建的发生方面。

【关键词】冠心病；药物治疗；介入治疗；冠脉搭桥术；终点事件

冠心病(coronary heart disease，CHD)的发病率和死亡率很高，严重威胁着人类健康和生命安全，包括急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征。药物、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠脉搭桥术(coronary artery bypass grafting，CABG)是3种主要的治疗方法。本研究旨在观察PCI、药物和CABG的长期疗效，为临床最佳治疗方案的选择提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第一附属医院2012年1月至2013年6月收治的1 252例CHD患者，均符合2007年中华医学会心血管病学分会制定的诊断标准并经冠脉造影证实。入选标准：冠状动脉造影发现主要血管，如左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，至少有1支血管有75%的狭窄。排除标准：呼吸系统慢性疾病、各种病毒性肝炎、恶性肿瘤、结缔组织病、精神疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病等。

1.2调查方法

1.2.1资料收集记录患者的基本资料如姓名、性别、年龄、既往史，入院后常规检查血常规、肝肾功能、血脂、凝血四项、心肌损伤标志物和心脏彩超等，记录患者心脏冠脉造影的情况及采用的治疗方法。

1.2.2随访2015年5月至2015年12月对入选患者通过电话或门诊进行随访。随访内容：是否发生终点事件、发生终点事件的类型及处理方法，阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)、β受体阻滞剂、他汀类等药物口服治疗情况。终点事件分为主要终点事件和次要终点事件，主要终点事件为全因死亡，次要终点事件包括再发心肌梗死，再次血运重建，因心绞痛、心力衰竭、脑卒中再入院。总终点事件为主要和次要终点事件之和。

1.2.3分组根据治疗方法将所有随访患者分为3组，分别为PCI组、药物治疗组和CABG组。

2结果

2.1随访结果成功随访1 127例，其中男748例、女379例，年龄29～92岁，平均(62.73±10.62)岁；随访率90.0%，随访时间为(32.1±1.62)个月。随访患者中共有240例(21.3%)发生终点事件：死亡46例(4.1%)；次要终点事件191例(16.9%)，包括再发急性心肌梗死或行血运重建手术57例(5.1%)，因心绞痛再入院82例(7.3%)，因心力衰竭再入院30例(2.7%)，因脑卒中再入院22例(2.0%)。

2.2单因素分析对发生终点事件组与未发生终点事件组患者的临床资料进行单因素分析，结果显示年龄、高血压史、脑卒中史、PCI史、吸烟、未口服他汀类药物、冠脉血管病变支数是患者发生终点事件的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1　CHD患者发生终点事件的单因素分析

2.3终点事件发生率比较PCI组总终点事件发生率低于药物治疗组(P<0.05)。PCI组再次血运重建率低于药物治疗组，CABG组再次血运重建率低于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组死亡、心肌梗死、心绞痛、脑卒中、心力衰竭比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患者终点事件发生情况比较[n(%)]

2.4多因素Cox比例风险回归分析以是否发生终点事件为因变量，以年龄、治疗方法、高血压、糖尿病、脑卒中史、PCI/CABG史、吸烟、未口服阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类药物为协变量，进行多因素Cox比例风险回归分析。结果显示，年龄(RR=1.048，95%CI：1.034～1.063，P<0.001)、高血压史(RR=1.557，95%CI：1.199～2.021，P=0.001)、未口服ACEI/ARB类药物(RR=1.549，95%CI：1.182～2.030，P=0.002)是终点事件发生的独立危险因素。见表3。

表3　多因素Cox比例风险回归分析结果

2.5Kalan-Meier生存曲线分析对3组患者进行Kaplan-Meier生存曲线分析(图1)，Breslow检验结果显示3组无终点事件的累积生存率差异无统计学意义(P=0.067)。

图1　3组无终点事件发生的累积生存率

3讨论

CHD是因冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌细胞发生缺血、缺氧、变性、坏死而导致的心脏病。世界卫生组织将CHD分为5大类：无症状心肌缺血(隐匿性CHD)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)和猝死5种临床类型。目前诊断CHD的金标准仍然是冠状动脉造影检查。药物治疗、PCI和CABG是3种主要的治疗方法。药物治疗是比较传统的基础治疗方法，主要包括抗血小板药、β受体阻滞剂 、ACEI、抗凝药、调脂药等。CABG即冠状动脉分流术， 又称冠状动脉旁路术或搭桥术。1964年，Garrot以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间，获得成功，移植静脉7 a后仍通畅。到1967年，Favaloro等重复推广这种手术，成为目前CHD的有效治疗方法。PCI包括经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉内支架置入术等。自1977年Gruentzig首次开展PTCA以来，操作技术逐渐成熟，现已成为CHD血运重建的有效方法[1]。随着冠脉造影技术经验的积累、介入手段的更新及药物支架的广泛应用，PCI技术已经从单纯PTCA发展到裸支架再到药物支架时代。

Daemen 等[2]对多支病变PCI与CABG的对照研究进行荟萃分析，发现PCI组和CABG组患者术后5 a死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近，但是CABG组需要再次PCI的患者比例较低，事件的发生率显著低于PCI组。Taggart[3]发现对某些病变(如严重三支病变、左主干分叉病变及合并糖尿病患者)的治疗，CABG的远期效果仍优于PCI。陆宇等[4]研究发现稳定型心绞痛介入治疗组和药物治疗组3 a心脏事件发生率和再住院率都无明显差异，介入治疗组心绞痛复发、再次血管重建术及不良事件总发生率较药物治疗组效果好，而心源性死亡和急性心肌梗死发生率和药物治疗组相比，并无明显的优势。韩清丽[5]结果表明，介入组与药物组在降低病死率及预防再梗死方面差异无统计学意义，但PCI可显著减少心绞痛的发作，改善心功能，急性期心脏事件发生率明显优于药物组。本研究通过对郑州大学第一附属医院心内科2012年1月至2013年6月冠脉造影确诊为CHD的1 127例患者进行分析发现，CHD的PCI总终点事件发生率、再次心肌梗死或血运重建率低于药物治疗，心绞痛、心力衰竭及脑卒中再入院率和死亡率各组无差异，与国内外相关研究结果相似。对于部分结果不一致的原因，笔者认为可能与本研究CHD包括了临床上的各类型，而不是细分出具体的类型有关，另本研究未对合并糖尿病、病变血管支数、狭窄程度等做具体的统计分析，而许多研究甚至并未明确定义CHD，而是仅仅以冠状动脉造影显示某支冠状动脉狭窄程度75%作为诊断依据，这就造成了各个研究在纳入研究对象时存在异质性。

国外有几个大型临床试验将血运重建和药物治疗对于心源性死亡、再梗死的预防作用进行了比较。VACS(veterans administration co-operative study)[6]和CASS(coronary artery surgery study)[7]结果提示在降低死亡与再梗死方面，CABG并不比药物更有效。Damian等[8]研究表明应用药物洗脱支架(drug eluting stents，DES)PCI和CABG治疗的主要不良心血管事件发生率和死亡率无差异，PCI组急性冠脉综合症的发生率比CABG组高。上述研究都是两两之间的比较，3种不同治疗方法整体比较的文献报道还比较少，还需后续进一步的研究。

PCI的突出问题是血管再狭窄，DES的应用使血管再狭窄率从BMS时代的20%～30%降到9%左右[9]，支架内狭窄不得不考虑再次血运重建的问题依然存在。从传统观念来说，CAGB具有创伤大、住院时间长、术后恢复慢、医疗费用较高等缺点，年龄偏大、合并慢性疾病特别是呼吸系统疾病的患者耐受性较差。临床医师应根据患者的具体实际情况，对其进行个体化治疗，尽可能减少患者的痛苦，提高生活质量。

本研究还表明，年龄、高血压史、未口服ACEI/ARB类药物是发生终点事件的独立危险因素。以往研究已经确立了心血管疾病危险因素(年龄、吸烟、高胆固醇血症、血管内皮功能、糖尿病、高血压、纤维蛋白原、既往PCI史、胱抑素C、胆红素和体质量指数)和心血管事件的发生有相关性[10-12]。两项研究结果基本一致。但是年龄等本身不影响治疗方法的选择，重要的是控制CHD的危险因素，预防和延缓动脉粥样硬化的发生发展。

总之，PCI在降低总终点事件发生方面优于药物治疗，尤其是降低再次心肌梗死或血运重建的发生方面。研究未记录冠状动脉病变的狭窄程度，置入支架的数目、长度、类型和直径等，未追踪患者复查冠脉造影情况及支架发生再狭窄的情况，未记录搭桥手术的方式，未记录口服药物的剂量和种类，也未对患者进行短期及更长期的随访比较，需要进一步的研究。

参考文献

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[2]Daemen J,Boersma E,Flather M,et al.Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a meta-analysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials[J].Circulation,2008,118(11):1146-1154.

[3]Taggart D P.PCI or CABG in coronary artry disease[J].Lancet,2009,373(9670):1150-1152.

[4]陆宇,马仙林.稳定型心绞痛药物治疗与介入治疗对比[J].中国预防医学杂志,2012,13(1):59-61.

[5]韩清丽.急性冠脉综合征药物治疗与介入治疗对比分析[J].中国心血管病研究杂志,2003,1(11):132-133.

[6]Peduzzi P,Kamina A,Detre K.Twenty-two-year follow-up in the VA Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for Stable Angina[J].Am J Cardiol,1998,81(12):1393-1399.

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[12]马尚超,张曙光,孙同文,等.纤维蛋白原对急性冠脉综合征经皮冠状动脉介人术预后的判断价值[J].中华急诊医学杂志,2014,23(4):433-438.

(收稿日期：2015-12-03)

【中图分类号】R 259

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.015

通讯作者：孙同文，E-mail：suntongwen@163.com。