赵国斌　李向东　孔雁萍　唐玉红　张秀梅　苏宏伟　凌海滨　李凤岐

(河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北　张家口　075000)



·外科与麻醉·

经腹膜后途径与经腹途径腹腔镜肾癌根治术对老年患者肝功能的影响

赵国斌李向东孔雁萍唐玉红1张秀梅2苏宏伟凌海滨李凤岐

(河北北方学院附属第一医院泌尿外科，河北张家口075000)

〔摘要〕目的前瞻性分析比较经腹膜后途径与经腹途径腹腔镜肾癌根治术后老年患者肝功能的变化及原因。 方法原发性老年肾癌患者61例，无其他肿瘤及肝脏疾病病史，肾肿瘤分期T1N0M0。经腹膜后途径腹腔镜肾癌根治术31例，经腹途径腹腔镜肾癌根治术30例。肿瘤平均直径分别为(5.1±2.2)，(4.8±1.7)cm。记录手术前后肝功能的变化，比较手术对两组患者肝功能的影响。 结果两组患者手术过程顺利，经腹膜后途径组患者术后第1、3、7天肝功能各指标接近正常。经腹途径组患者术后第1天丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)轻度增高，术后给予保肝药物，第3天ALT、AST明显下降，第7天ALT、AST恢复正常值，γ氨基酸转肽酶(γ-GT)，血清总胆红素(TBIL)未发生明显变化。 结论经腹膜后途径腹腔镜肾癌根治术对肝功能影响低于经腹途径腹腔镜肾癌根治术，肠道功能恢复快，提示经腹膜后途径手术创伤程度轻，恢复快。

〔关键词〕腹腔镜肾癌根治术；经腹途径；经腹膜后途径；肝功能

目前对于腹腔镜肾癌根治术，多采用经腹膜后途径及经腹腔途径两种手术方式。两种术式各有优缺点，泌尿外科医生可根据肿瘤的位置、大小、周围组织是否粘连、有无腹部手术病史等情况，选择最佳的手术方式。Yap等〔1〕报道腹腔镜活体供肾切除术后可引起急性肝损伤，造成丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸基转移酶(AST)增高，且有报道肾切除术后并发急性肝衰竭〔2〕。本文前瞻性分析两种途径腹腔镜肾癌根治术对患者肝功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料病例入选标准：年龄≥60岁，体重指数(BMI)22～24 kg/m2，所有病例均经过术前 CT或核磁共振(MR)、静脉尿路造影(IVU)等检查结果明确诊断，肾肿瘤分期T1N0M0。排除标准：过度肥胖、有严重的心肺疾患、难以纠正的高血压或糖尿病 (经严格内科治疗血压及血糖不能恢复到正常范围)、出凝血机制障碍，采用随机分组。经腹膜后途径手术组(A组)31例，男19例，女12例，年龄60～75岁，平均65岁，左侧18例，右侧13例，肿瘤大小(5.1±2.2)cm，BMI(24.7±2.8)kg/m2；经腹途径手术组(B组)30例，男17例，女13例，年龄60～78岁，平均64岁，左侧18例，右侧12例，肿瘤大小(4.8±1.7)cm，BMI(25.2±2.9)kg/m2。两组患者年龄、肿瘤大小、BMI均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患者采用气管插管全身麻醉，且采用同一批次低毒性麻醉药物，并严格按体重给药。经腹膜后途经及经腹腔途径手术方式参考文献〔3,4〕。

1.3观察指标分别在术前及术后第1、3、7天抽取外周静脉血，使用全自动生化仪检测ALT、AST，γ氨基酸转肽酶(γ-GT)，血清总胆红素(TBIL)。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学分析软件，组间比较进行t检验。

2结果

两组患者手术过程顺利，ALT、AST、γ-GT、TBIL在术前、术后1 d、3 d、7 d的数值比较见表1。A组患者术后第1、3、7天肝功能各指标接近正常。B组患者术后第1天ALT、AST轻度增高，术后给予保肝治疗药物，第3天ALT、AST明显下降，第7天ALT、AST恢复正常值，γ-GT，TBIL均在正常范围内。A组与B组患者术后肠道恢复时间，分别为(30.2±7.2)h，(38.5±12.3)h，二者差异显著(P<0.05)。61例患者病理报告均为透明细胞癌，无其他并发症。

表1两组患者ALT、AST、γ-GT、TBIL不同时间点变化比较(x±s)

时间ALT(U/L)A组(n=31)B组(n=30)AST(U/L)A组(n=31)B组(n=30)γ-GT(U/L)A组(n=31)B组(n=30)TBIL(μmol/L)A组(n=31)B组(n=30)术前18.2±6.217.8±7.118.7±4.918.9±5.112.7±4.911.9±5.110.5±4.911.9±2.1术后1d32.6±6.370.8±22.71)2)37.2±11.176.3±27.91)2)17.2±8.116.3±7.911.2±3.110.3±3.9术后3d20.5±6.737.1±6.81)2)26.1±5.744.3±15.61)2)16.1±5.714.3±5.612.1±4.711.3±5.6术后7d17.3±5.216.9±4.919.8±5.219.2±4.817.8±5.215.2±4.811.8±3.210.2±4.8

与术前比较:1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05

3讨论

目前腹腔镜根治性肾切除已成为肾脏肿瘤手术治疗的主要方式之一〔5〕，包括经腹膜后途径及经腹途径。经腹途径具有手术视野宽广、解剖标志明显等优点，但对腹腔有一定干扰，有发生肠损伤、肠麻痹和腹膜炎的可能；除此之外，曾有腹腔手术史、外伤史或粘连时，不适宜经腹入路。然而后腹腔途径尽管操作空间小、腹膜后脂肪多、缺乏清晰的解剖标志，对初学者有一定难度，但这种途径可直接、迅速进入手术野，分离组织组织少、损伤轻，对腹腔脏器干扰少，避免腹腔污染，引流物(如血液、淋巴液等)只局限于后腹腔；有研究报道经腹膜后途径具有处理肾门时间及总手术时间短的优势〔6〕。

本研究结果提示腹腔镜根治性切除术经腹膜后途径对肝功能影响明显低于经腹途径，且肠道功能恢复快。分析原因如下：①气腹压力的影响，传统观点认为，压力越高，空间越大，视野越好，但研究表明气腹会给循环、呼吸、肝功能带来不利的影响〔7,8〕，当气腹压达到15 mmHg时，病人血流动力学即可发生波动〔9〕。显然，在经腹途径组，气腹压高可引起腹内压增高，压迫内脏血管，是胃肠血管、肝血管阻力增加，这些变化导致内脏动脉反射性收缩以防止内脏毛细血管床压力升高使液体外渗，进一步减少内脏血流；腹内压增高和腹膜张力增大可直接刺激垂体加压素的释放而收缩腹腔内血管，如肠系膜上血管使门静脉血流进一步减少。肝脏组织缺血，造成肝组织损伤引起肝酶上升。Nesek Adam等〔10〕认为，腹腔镜手术可致肝酶升高，并且随着气腹压力的升高和时间的延长，肝酶上升会更加显著。②缺血再灌注，CO2气腹导致腹内脏器血供减少，手术结束时解除气腹，血流再通，肝脏组织血流再灌注发生一过性充血，引起胃肠黏膜屏障的破坏，肠道细菌移位，细菌大量繁殖，内毒素吸收增加。Elefttheriadis等〔11〕认为，内毒素由门脉入肝后，与肝细胞接触，类脂质A被转运至线粒体内膜，与特异性受体结合，抑制ATP合成酶和NADH 脱氧酶，使能量生成受阻，并因呼吸链电子传递受干扰，氧分子接受电子，产生氧自由基，后者损害生物膜，导致肝细胞损害。③高碳酸血症，气腹压力可造成组织对CO2吸收增加。腹膜是双向的半透性膜；水电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜吸收力很强，它能吸收腹腔内的CO2和毒素等物质。同时由于对膈肌的压迫，使通气受限，导致CO2体内蓄积，发生高碳酸血症及酸中毒，血管活性物质释放，造成器官血流灌注不足，进而加重肝脏组织细胞的损害。④热损伤及肝脏的牵拉，右肾前面上极除与右侧肾上腺相邻外，大部分隔着腹膜与肝脏相毗邻，小部分无腹膜处为肝脏裸区，肝肾之间的腹膜延伸为肝肾韧带。手术中游离肾上极时，对肝脏进行牵拉，使用超声刀及电凝时难免对肝脏造成损伤。经腹手术还需游离结肠肝曲及抓钳置入肝下缘易于暴露，对肝脏组织损害更大。周正东等〔12〕研究发现,在光镜下可见电刀使肝组织形成了3个损伤区域,自内向外为①电刀接触面损伤层:此层可见肝细胞凝固性坏死,肝小叶结构紊乱,汇管区胆管及血管壁平滑肌细胞嗜碱性变,部分细胞坏死;②电刀热辐射层:此层可见周围肝细胞核皱缩、深染甚至坏死,间质出血;③热辐射外周层:此层可见肝细胞大部分浊肿,部分区域肝细胞内和肝窦内胆汁淤积。电凝电切所致热损伤是术后ALT、AST 指标升高的主要原因,而血清ALT、AST水平升高是反应肝细胞损害程度准确且可靠的指标。④麻醉对肝功能的影响，关键是麻醉用药、麻醉技术和手术操作对肝血流的影响。全麻下手术不能有效地阻断手术区域的伤害刺激向中枢传导,使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势,内脏血管收缩,血管阻力增高,使肝血流下降。吸入麻醉药几乎都可使肝血流量呈不同程度的降低。例如七氟烷、瑞芬太尼，可造成患者心动过缓、低血压，可减少器官血流灌注，从而造成肝功能的影响〔13,14〕。⑥免疫因素，当腹腔镜肾切除术术后可引起细胞因子增高〔1〕，包括白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子-α，进一步可引起AST及ALT增高，且具有一定相关性。综上所述，对于老年患者，腹膜后腹腔镜肾癌根治术对肝脏影响明显低于经腹途径，且肠道功能恢复快，手术时间短〔6〕。气腹压力、高碳酸血症与手术时间密切相关，所以临床中对于术前评估患者肝功能代偿差及既往有肝病病史的老年患者，我们选择经腹膜后肾癌根治术，并通过上述分析，降低气腹压、缩短手术时间、避免使用电凝、合理使用药物等方法，最大限度避免肝损伤，使手术更加安全。

4参考文献

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〔2014-12-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R737.11；R446.11+2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1930-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.066

基金项目：张家口市科学技术与发展指导计划项目(1321124D)；河北北方学院青年基金项目(Q201126)

1河北北方学院检验学院2张家口市沙岭子医院急诊科

第一作者：赵国斌(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事泌尿系统疾病微创治疗研究。