贾凤玉 任红旗 龚德华 刘志红

连续性血液净化治疗在重度烧伤患者救治中的应用

贾凤玉 任红旗 龚德华 刘志红

目的:观察连续性血液净化(CBP)在重症烧伤患者救治中的作用。方法:7例大面积重度烧伤患者，合并全身炎症反应综合征(SIRS)/脓毒症，和(或)多脏器功能不全综合征(MODS)，在接诊24h内实施CBP治疗。记录患者生命体征、血常规、血生化、肝功能、肾损伤指标，炎症指标、28d及6个月死亡率。结果:7例患者平均烧伤总面积达91.1%，28d死亡率28.6%(2/7)，6个月死亡率42.9%(3/7)。患者血压、体温、炎症指标、血糖、血钠、尿量等与预后密切相关的指标相对稳定。结论:重度烧伤患者及早实施CBP治疗能减轻SIRS/脓毒症、改善内环境、保护重要脏器功能和改善预后。

重度烧伤连续性血液净化全身炎症反应综合征脓毒症多器官功能不全综合征

重度烧伤患者的预后差，死亡率达38%～57%［1－2］，且与烧伤面积密切相关，成人烧伤面积＞40%者死亡风险明显升高［1］，全身炎症反应综合征(SIRS)/脓毒症、多器官功能不全综合征(MODS)是主要死亡原因［3］。连续性血液净化(CBP)治疗对血液进行持续、缓慢的超滤和置换，可清除炎症介质、调节免疫功能、调节水电解质酸碱平衡、消除肺水肿、替代肾脏功能、辅助营养支持，常用于SIRS/脓毒症、MODS患者的救治［4－5］。南京军区南京总医院同时收治了7例大面积烧伤患者，平均烧伤总面积达91.1%，在接诊后24h(伤后37h)之内接受了CBP治疗，4例存活。现将这些患者CBP治疗中临床指标变化情况及肾脏损伤情况总结如下。

对象与方法

对象2014-08-02空气粉尘燃爆意外事故导致的重度烧伤患者7例，入院时间均为伤后13h，男性6例，女性1例，年龄29～45岁(38.57±7.00)岁，病例7有慢性肝炎史，均无糖尿病等慢性疾病史，患者临床特点见表1。

治疗方法按现行烧伤治疗常规进行处理，包括创面处理、补液、镇痛、抗感染、代谢营养支持、脏器功能保护、适时皮肤移植术等措施。在接诊的24h内先后实施了CBP治疗，以股静脉双腔导管为血管通路，采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗模式，Accura200血液滤过机(美国)，AV600聚砜膜滤器(Fresenius，美国)，枸橼酸置换液或南总配方碳酸氢盐置换液以前稀释方式输入，置换液量55～65 ml/(kg·h)，血流量200～250 ml/min。根据凝血功能、体外循环管路和滤器使用寿命及临床情况，给予低分子肝素、阿加曲班或枸橼酸钠体外抗凝，CBP停止时机由抢救专家组讨论决定(表1)。在扩容、使用控制血压药物等常规治疗的同时，根据患者出入量调整CBP脱水量。

表17 例重症烧伤患者临床特点

观察指标记录患者的生命体征1次/2h、氧合指数2次/d，每日记录尿量，抽血查血常规、肝功能、血生化、血糖、血气分析每日2次，隔日检测尿常规、肾小管损伤标记物共28d，记录28d死亡率和6个月死亡率。AKI诊断参照RIFLE标准［7］。

统计方法采用SAS 9.3软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，偏态分布资料以中位数(四分间距)表示。

结果

患者预后患者入院当日无一例死亡，28d死亡率为28.6%(2/7)，6个月死亡率42.9% (3/7)。其中6例总烧伤面积＞90%的患者28d死亡率为33.3%(2/6)，6个月死亡率为50% (3/6)。

入院一周的生命体征、SIRS/脓毒症、MODS指标入院时7例患者APACHEⅡ均值19.57分，MODS评分均值14.00分(表1)。病例1、2在入院后48h内死亡，始终处于昏迷状态，其余患者神智清醒。无一例患者体温≥39℃，病例2、4入院时各有1天出现一过性低体温(35℃)。除病例1、2的平均收缩压在100 mmHg左右外，其他5例患者在CBP治疗和非CBP治疗期间收缩压波动于120～150 mmHg(表2)。

表27 例重烧伤患者入院一周内各项指标的平均水平

除病例1、7血培养阴性外，其余患者血培养阳性(表1)，白细胞总数普遍升高，病例3、7在观察期间始终没有降至正常，无一例患者＜3.5×109/L。病例1、2血小板计数始终低于正常值。死亡的3例患者(病例1、2、3)C反应蛋白(CRP)均值＞100 mg/L，其他则低于100 mg/L。病例2、3、6的白细胞介素6 (IL-6)均值超过了正常范围(＜178 ng/L)。所有病例的降钙素原(PCT)水平均异常升高，死亡的3例患者升高更为显著(表2)。

患者的血清pH值轻度波动，2例患者pH均值＞7.45，没有出现pH均值＜7.35的情况。多例患者氧合指数降低，病例1、2、5的氧合指数均值≤300 mmHg。除病例2血乳酸的中位数达7.8 mmol/L外，其余患者较低。所有患者的血肌红蛋白和总胆红素普遍升高，有慢性肝病史的病例7总胆红素为17.64 μmol/L(表2)。

血糖水平本组患者在传统治疗方案指导下均使用了胰岛素，剂量为10～30 μ/d，无低血糖现象，血糖均值为6.17～9.44 mmol/L，标准差在0.32～2.97之间(表2)。

高钠血症除病例2平均血钠为151.75 mmol/L外，烧伤病程中常见的高钠血症(血钠＞145 mmol/L)在本组患者中并不明显(表2)。

肾损伤特点病例2在入院第1天、病例5在入院第3天出现短暂血清肌酐(SCr)升高，符合RIFLE的AKI诊断标准，但很快下降，并稳定在正常范围。所有患者的尿量＞500 ml，平均3 000 ml左右。除病例5的尿蛋白定量曾达到4.55 g/24h外，尿蛋白定量波动在0.85～1.86 g/24h。多数患者呈均一型红细胞尿，红细胞计数2万/ml左右。其他反映急性肾损伤的指标如尿中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(NAGL)(正常值＜20 μg/L)、尿IL-18(正常值＜20 ng/L)、肾损伤分子1(KIM-1)(正常值＜0.4 μg/L)均有不同程度升高(图1)。反映肾近端小管功能的尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、反映肾远端小管浓缩功能的尿渗量、反映肾小管泌氨功能的尿氨根(NH4+)也有异常波动。

讨论

CBP对重度烧伤患者SIRS/脓毒症、MODS的治疗作用本组患者多项炎症指标异常，5例患者血培养细菌学检测阳性，符合SIRS/脓毒症诊断。在CBP治疗后，患者血压、心率、血pH值、氧合指数、血乳酸、白细胞、IL-6、PCT等指标逐渐稳定，除2例FTB%＞90%的患者死亡外，其余5例安全度过入院第一周，随后1例在入院第65天因继发感染和MODS死亡，余下的4例患者预后良好。

2例患者在入院初期出现短暂的低体温，但均未出现烧伤脓毒症常见的高热，提示CBP治疗对维持正常体温有益。本组患者氧合指数普遍降低，在此基础上，血乳酸水平、血pH水平较为稳定，提示CBP治疗有助于减轻高乳酸血症，稳定血液酸碱平衡。CRP是重要的炎症指标，可在烧伤后数小时内异常升高，影响烧伤创面的愈合和患者预后［8］。4例患者CRP均值低于100 mg/L，死亡的3例患者CRP均值则高于100 mg/L。总胆红素升高提示肝功能受损，死亡的3例患者胆红素水平较高。其余患者也有不同程度的升高，但没有发生进一步的肝损害。

CBP对烧伤后应激性高血糖的作用烧伤后可出现应激性高血糖和胰岛素抵抗，并与不良预后有关［9］，治疗时不宜过度追求血糖达标(6.1 mmol/L)，维持血糖稳定，避免高血糖(＞11.1 mmol/L)或低血糖(＜2.8 mmol/L)事件、减少血糖水平的波动更有利于降低脓毒症和住院死亡率。CBP无疑在稳定血糖水平方面有独特的优势，可以设定适宜的置换液葡萄糖浓度，通过置换液与血液之间持续对流起到调节血糖的作用。本组患者均无低血糖现象，血糖的变异度小(0.32～2.97)，提示CBP治疗起到了良好的稳定血糖的作用。

CBP对高钠血症的作用大面积烧伤后高钠血症常被认为是反映机体脱水的指标［10］，或与脓毒症有关［11］，可导致重度烧伤患者死亡率升高，出现高钠血症时临床医师往往增加液体入量以改善脱水，避免组织低灌注的发生。事实上，肾脏排钠的能力有限，而用于烧伤复苏的液体中，不论是生理盐水、平衡液等晶体液，还是血浆和白蛋白等胶体液，均含有大量钠盐，远远超出了机体排钠的最大限度，因而容易形成恶性循环，导致血钠始终居高不下，难以纠正。和纠正高血糖类似，CBP治疗可通过钠浓度适宜的置换液与血液之间持续稳定的对流将血钠维持在正常水平。本组患者除了病例2平均血钠值较高外，其余患者平均血钠值均＜145 mmol/L。

图17 例重度烧伤患者尿液急性肾损伤标记物NAGL(A)、IL-18(B)、KIM-1(C)

本组重度烧伤患者的肾损伤特点在现行补液方案的指导下，重度烧伤救治初期肾脏低灌注的情况已不多见，2008年，Bagshaw等［12］烧伤合并急性肾损伤(AKI)的概率为1%～38%，有报道其死亡率为38.2%［13］。在一项荟萃分析中，40%合并AKI的烧伤患者需要肾脏替代(RRT)治疗，死亡率高达80%［14］。需要RRT治疗往往成为患者病情危重、预后不良的标志之一。

目前对于烧伤患者AKI的评价体系中，采用RIFLE分级法［7］的文献最多，并被认为适于判断病情和预后［15］。RIFLE分级法以肾小球滤过率(GFR)或SCr、尿量的变化为诊断标准，本组有2例患者短暂出现SCr升高，其他患者的SCr稳定在正常范围，且未出现少尿。事实上，SCr不是肾损伤的早期敏感标志物、大量补液使SCr浓度相对下降、大面积烧伤导致肌肉量减少等原因［16］，使烧伤患者的SCr水平常常不能反映GFR的下降［17］。根据急性肾损伤网络工程组(AKIN)对RIFLE的修订［18］，需要实施RRT治疗者视为AKI，但本组患者实施CBP治疗不以肾脏替代治疗为目的，因此不宜采用AKIN标准诊断AKI。尽管如此，本组患者血肌红蛋白升高，在28d的观察期间，尿检异常持续存在，尿蛋白定量在1 g/24h左右，目前认为较GFR和SCr更为敏感的AKI指标尿NAGL、IL-18、KIM-1出现了不同程度的异常，提示肾脏损伤客观存在，部分患者尿浓缩和酸化功能异常，可能伴随肾小管损伤。本组患者总体预后良好，可能与早期采取了CBP治疗，改善SIRS/脓毒症、阻止急性肾损伤进一步发展有关。

小结:本组重度烧伤患者在救治早期辅以CBP治疗，患者意识状态较好，体温、血糖、血钠、血乳酸等指标稳定，肾功能状态良好，获得相对稳定的病情和良好预后，提示早期采取CBP治疗可能通过稳定内环境、改善脓毒症指标、发挥多器官功能支持作用，改善重度烧伤患者的预后。

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Continuous blood purification therapy in severe burn patients

JIA Fengyu，REN Hongqi，GONG Dehua，LIU Zhihong
National Clinical Research Center of Kidney Diseases，Jinling Hospital，Nanjing Clinical School of Second Military Medical University，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China

LIU Zhihong(E-mail:liuzhihong@nju．edu．cn)

Objective:To observe continuous blood purification(CBP)treatment effect in a group of severe burn patients．Methodology:Altogether seven severe burn patients with SIRS/sepsis，and/or MODS were implement CBP treatment within 24 hours after admission．The vital signs，biomarkers of inflammation，blood biochemistry，tubular injury index，28 days mortality and hospital mortality were recorded and analyzed．Results:The average total burn area of 7 patients was 91.1%．The 28 day mortality was 28.6%(2/7)，and the 6 months mortality was 42.9%(3/7)．The patients had stability index of inflammation，body temperature，blood pressure，blood glucose，serum sodium and urine volume，which were closely related with the prognosis．Conclusion:Early implement of CBP treatment in severe burn patients can improve prognosis through reducing sepsis symptoms，improving inner environment，and protecting multiple organs function．

severe burncontinuous blood purificationsystemic inflammatory response syndromesepsis multiple organs dysfunction syndrome

2015-02-14

(本文编辑律舟)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．006

国家自然科学基金面上项目(81170708)，国家科技支撑计划课题(2013BAI09B04，2015BAI12B05)，江苏省临床医学科技专项(BL2012007)

第二军医大学金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科博士研究生(贾凤玉)，国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所(南京，210016)

刘志红(E-mail:liuzhihong@nju．edu．cn)

2016年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有