谢　玲　陈　平　袁晓琴　吴云林　许兰涛　王　伟　朱时燕　忻笑容　周郁芬　俞骁珺

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科(201801)



上海市嘉定区2 652枚结直肠息肉临床病理分析

谢玲*陈平袁晓琴吴云林#许兰涛王伟朱时燕忻笑容周郁芬俞骁珺

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科(201801)

背景：结直肠息肉特别是腺瘤性息肉为结直肠癌前病变，结肠镜检查检出并切除息肉对结直肠癌的预防具有重要意义。目的：对上海市嘉定区1 613例结直肠息肉患者进行回顾性分析，为结直肠息肉的内镜监测管理提供依据。方法：2013年1月—2014年8月上海瑞金医院北院内镜中心检出的2 652枚结直肠息肉纳入研究，对息肉临床病理特征、活检与内镜切除标本病理诊断符合率以及随访期间息肉再次检出情况进行统计分析。结果：2 652枚结直肠息肉中75.3%(1 996枚)为远端结肠息肉，腺瘤性息肉占77.5%(2 056枚)，其中39.1%(804枚)发生上皮内瘤变。447枚息肉同时取活检并在切除后送病理检查，两次病理诊断总体符合率为60.4%，其中腺瘤性息肉符合率为68.1%。术后1.5年复查结肠镜再次检出息肉并送病理检查共218枚，腺瘤性息肉占74.3%，近端结肠和直径≤1.0 cm 的息肉再次检出率分别显著高于远端结肠和直径>1.0 cm者(12.3%对6.9%，9.0%对4.5%，P均<0.01)。结论：腺瘤性息肉在结肠镜检查检出的息肉中占比较高；应重视息肉切除后标本的病理检查和定期随访。

关键词结直肠息肉；腺瘤性息肉；结肠镜检查；回顾性研究

Clinicopathological Analysis of 2 652 Colorectal Polyps in Jiading District, Shanghai, China

XIELing,CHENPing,YUANXiaoqin,WUYunlin,XULantao,WANGWei,ZHUShiyan,XINXiaorong,ZHOUYufen,YUXiaojun.

DepartmentofGastroenterology,RuijinHospitalNorthernBranch,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai(201801)

Correspondence to: WU Yunlin， Email: wuyunlin1951@163.com

Background: Colorectal polyps, especially adenomatous polyps are the precusor of colorectal cancer. Screening and polypectomy by using colonoscopy is an important approach for prevention of colorectal cancer. Aims: To conduct a retrospective analysis among 1 613 cases of patients with colorectal polyps in Jiading District, Shanghai, China for guiding the management of colonoscopy surveillance of colorectal polyps. Methods: A total of 2 652 colorectal polyps detected by colonoscopy from Jan. 2013 to Aug. 2014 in the Endoscopy Center of Shanghai Ruijin Hospital Northern Branch were recruited in the study. Clinicopathological features of the polyps, coincidence rate of biopsy pathology and polypectomy pathology, and the re-detected polyps in colonoscopic follow-up were analyzed. Results: In 2 652 colorectal polyps, 1 996 (75.3%) were located in distal colon; adenomatous polyps accounted for 77.5% (2 056/2 652) of the polyps detected by colonoscopy, of which 804 (39.1%) were found to have intraepithelial neoplasia. Both biopsy pathology and polypectomy pathology were obtained in 447 polyps, with an overall coincidence rate of 60.4%; as for adenomas, the coincidence rate was 68.1%. Two hundred and eighteen pathologically proved polyps were found in a 1.5-year colonoscopic follow-up, among which 74.3% were adenomatous polyps; the re-detection rate of polyps located in proximal colon or less than 1.0 cm in diameter was significantly higher than polyps located in distal colon and more than 1.0 cm in diameter, respectively (12.3%vs. 6.9% and 9.0%vs. 4.5%,Pall <0.01). Conclusions: Adenomatous polyps account for high proportion of colorectal polyps detected by colonoscopy. Pathological examination of resection specimens and periodical follow-up are important for patients with colorectal polyps after endoscopic polypectomy.

Key wordsColorectal Polyps;Adenomatous Polyps;Colonoscopy;Retrospective Studies

结直肠息肉为结直肠癌前病变，结肠镜检查检出并切除息肉对结直肠癌的预防具有重要意义。结直肠息肉根据组织学类型可分为腺瘤性息肉和瘤样病变，腺瘤性息肉包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤和近年逐渐被认识的锯齿状腺瘤，瘤样病变则包括错构瘤性、炎性、化生性/增生性息肉以及其他类型[1]。各型结直肠息肉中以腺瘤性息肉占比最高，主要发生于中老年。本研究对上海市嘉定区1 613例结直肠息肉患者2 652枚息肉的临床病理特征和随访结果进行回顾性分析，旨在为结直肠息肉的内镜监测管理提供依据。

对象与方法

一、研究对象

2013年1月—2014年8月，上海交通大学医学院附属瑞金医院北院内镜中心共6 605例患者行结肠镜检查，其中1 613例检出结直肠息肉、临床病理资料完整并接受随访者纳入研究。1 613例患者中男1 013例，女600例，年龄14～89岁，≤60岁817例，>60岁796例；共检出结直肠息肉2 652枚。

二、结肠镜检查

患者检查前2～3 d流质饮食(如有便秘，检查前2 d起每晚服用比沙可啶5 mg)，检查前1 d使用复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，总量3 000 mL，嘱患者多饮水，以保证排泄干净。检查过程中根据息肉部位、大小、形态以及患者具体情况选用氩离子凝固术(APC)、圈套摘除、热活检钳咬除、内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等方式切除息肉。活检标本和切除的息肉送病理检查，上皮内瘤变根据2000年WHO肿瘤学分类分为低级别和高级别上皮内瘤变。

三、统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、息肉临床病理特征

单发息肉患者共1 005例(62.3%)，占比高于多发息肉。2 652枚息肉中，≤60岁者1 285枚，>60 岁者1 367枚，>60岁者人均息肉枚数高于≤60 岁者[1.72(1 367/796)对1.57(1 285/817)]。2 182枚(82.3%)息肉直径≤1.0 cm，其中≤60岁者1 087枚，>60岁者1 095枚。远端结肠息肉占比远高于近端结肠(75.3%，1 996枚)，以直乙状结肠息肉占比最高(50.2%,1 330枚)。

息肉外观以表面光滑者居多(86.5%，2 295枚)，病理类型以腺瘤性息肉居多(77.5%，2 056枚)。>60岁者检出的息肉中腺瘤性息肉占81.4%(1 113/1 367)，≤60岁者占73.4%(943/1 285)，组间差异有统计学意义(P<0.01)。

2 056枚腺瘤性息肉中检出上皮内瘤变804枚(39.1%)，癌变28枚(1.4%)(表1)。上皮内瘤变息肉中直径≤1.0 cm 558枚(69.4%)，>1.0 cm 246枚(30.6%)；分布于近端结肠310枚，远端结肠494枚，近、远端结肠上皮内瘤变检出率差异显著[47.3%(310/656)对24.7%(494/1 996)，P<0.01]。

表1　2 056枚腺瘤性息肉的上皮内瘤变和癌变情况(n)

二、息肉活检与内镜切除标本病理结果比较

447枚息肉同时取活检并在切除后送病理检查，活检标本与内镜切除标本病理诊断总体符合率为60.4%(270/447)，其中腺瘤性息肉符合率为68.1%(261/383)，非腺瘤性息肉符合率为7.1%(2/28)，癌变符合率为19.4%(7/36)。

三、术后随访

术后1.5年复查结肠镜再次检出息肉并送病理检查共218枚。再次检出息肉情况：总体再次检出率8.2%(218/2 652)，其中腺瘤性息肉占74.3%(162枚)；≤60岁者76枚(34.9%)，>60岁者142枚(65.1%)；直径<0.5 cm 68枚(31.2%)，0.5～1.0 cm 129枚(59.2%)，>1.0 cm 21枚(9.6%)；回盲部9枚(4.1%)，升结肠23枚(10.6%)，肝曲4枚(1.8%)，横结肠45枚(20.6%)，脾曲0枚，降结肠44枚(20.2%)，乙状结肠57枚(26.1%)，直肠36枚(16.5%)。近端结肠息肉特别是腺瘤性息肉再次检出率显著高于远端结肠(P<0.01)；直径≤1.0 cm的息肉再次检出率显著高于直径>1.0 cm者(P<0.01)；无蒂息肉再次检出率略高于有蒂息肉，但组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。所有再次检出的息肉均未发生癌变。

表2　术后1.5年再次检出息肉情况分析n/N(%)

讨论

随着国人饮食习惯的改变(高脂食物摄入增多)以及结肠镜检查的广泛开展，我国结直肠息肉的发病率和检出率呈上升趋势。一般认为结直肠息肉好发于左半结肠，本组1 613例患者2 652枚结直肠息肉的分析结果符合此特点。在检出的息肉中，以腺瘤性息肉占比最高。作为临床常见疾病，腺瘤性息肉被认为与结直肠癌密切相关，几乎所有结直肠腺癌均起源于腺瘤[2]。故目前对结直肠息肉的处理原则为：一经发现即行内镜切除。

结直肠息肉的恶变与其大小、形态和病理类型有关，特别是腺瘤性息肉，直径越大，癌变率越高。本组数据提示，在检出的结直肠息肉中，>60岁者腺瘤性息肉占比显著高于≤60岁者，与既往研究提示的结直肠腺瘤好发于老年人相一致[3]。此外，体质指数增加与腺瘤形成可能呈正相关[4]，性别、年龄、腺瘤大小、数量及其病理类型均为腺瘤复发的高危因素[5]。

由于结直肠腺瘤的确诊依靠组织病理学检查，在对无症状人群的检查中(如结直肠癌筛查)，组织学评估结果对区分良恶性息肉及其诊断和治疗具有重要意义[6]。本研究分析结果显示，同一枚息肉活检与内镜切除标本病理检查结果的符合率为60.4%，其中腺瘤性息肉符合率为68.1%，表明息肉治疗前后诊断符合率不高，故常规息肉治疗后的病理复查尤为必要，此点需引起临床和内镜医师的重视。导致活检与切除标本病理结果不一致的因素主要有：①病变中混有不同病理类型的细胞，如癌细胞和腺瘤细胞，而活检可能仅取到腺瘤细胞；②活检与切除之间存在时间差，腺瘤可能在此时间段内演变为腺癌；③同一部位存在多枚息肉，活检息肉与切除息肉并非同一枚息肉[7]。因此，内镜活检标本不能完全代表整个病变标本，要获得最终明确诊断，必须完整切除病变送病理检查。

有学者提出通过深层活检可提高腺瘤性息肉的检出率[8]。因此，如第一次活检未见异常，可进一步深取活检；如第一次活检结果已提示为腺瘤性息肉，则无需再次活检[9]。在首次结肠镜检查以及结肠镜随访中，首先应完成全结肠检查，以减少漏诊和复发[10]。有研究表明，结直肠腺瘤切除后3～5年的复发率为20%～50%[11]，即使腺瘤已切除，患者发生腺癌的风险仍高于一般人群[12-13]，提醒临床医师须重视结肠镜复查的时间间隔和次数。在美国结直肠癌多学科工作组(USMSTF)制订的《息肉筛查和切除后结肠镜监测指南》[14]中，根据监测期间发生进展期腺瘤的风险高低将受检者分为低风险组和高风险组，两组随访时间不同。腺瘤数量≥3个或发生高级别上皮内瘤变的腺瘤，内镜治疗后仍易复发[15]。关于结肠镜复查时间的制定，很多国家建议的间隔时间短于美国胃肠病学会的推荐，如日本[16]、荷兰[17]等，高风险腺瘤切除后，通常应在3～6个月后复查结肠镜以确认息肉是否完全切除[18]。某些客观因素，如结肠镜检查前未限制饮食或肠道准备不充分[19]、检查过程中出现某些意外情况如基础疾病发作、患者对检查过程难以耐受等，亦为建议缩短复查时间的依据。本组受检者结肠镜复查时间为术后1.5年，未发现息肉癌变。

漏诊息肉数通常定义为两次结肠镜检查发现的息肉总数与首次检查发现的息肉数的差值，有研究[20]显示，息肉、腺瘤、直径<5 mm腺瘤、≥5 mm腺瘤和进展期腺瘤的漏诊率分别为32.6%、20.9%、17.7%、3.2%和0.9%，扁平状或直径<5 mm的腺瘤更易漏诊。由于本组患者结肠镜随访距首次检查的时间为1.5年，故再次检出的息肉可能既包含漏诊息肉又包含复发息肉，分析结果显示息肉再次检出率与息肉部位、大小有关，与息肉形态无明显关联。近端结肠息肉和腺瘤的再次检出率均高于远端结肠，直径≤1 cm的小息肉再次检出率亦较高。操作者之间经验和技能的差异、对息肉特征评估的差异以及肠道准备等因素均可能影响息肉检出，复查与初次检查宜由同一人操作[21]。

综上所述，腺瘤性息肉在结肠镜检查检出的息肉中占比较高；应重视息肉切除后标本的病理检查和定期随访。结肠镜复查对于预防结直肠息肉复发和癌变具有重要意义，强化结肠镜监测管理制度可有效减少结直肠癌发生。

参考文献

1 徐富星，项平，工藤进英，等. 下消化道内镜学[M]. 2版. 上海: 上海科学技术出版社, 2011: 247.

2 Hodadoostan MK, Reza F, Elham M, et al. Clinical and pathology characteristics of colorectal polyps in Iranian population[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2010, 11 (2): 557-560.

3 Yamaji Y, Mitsushima T, Ikuma H, et al. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas estimated by annually repeated colonoscopies on asymptomatic Japanese[J]. Gut, 2004, 53 (4): 568-572.

4 Burnett-Hartman AN, Passarelli MN, Adams SV, et al. Differences in epidemiologic risk factors for colorectal adenomas and serrated polyps by lesion severity and anatomical site[J]. Am J Epidemiol, 2013, 177 (7): 625-637.

5 Nusko G, Mansmann U, Kirchner T, et al. Risk related surveillance following colorectal polypectomy[J]. Gut, 2002, 51 (3): 424-428.

6 Rex DK, Alikhan M, Cummings O, et al. Accuracy of pathologic interpretation of colorectal polyps by general pathologists in community practice[J]. Gastrointest Endosc, 1999, 50 (4): 468-474.

7 Nam KW, Song KS, Lee HY, et al. Spectrum of final pathological diagnosis of gastric adenoma after endoscopic resection[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17 (47): 5177-5183.

8 Parameswaran L, Prihoda TJ, Sharkey FE. Diagnostic efficacy of additional step-sections in colorectal biopsies originally diagnosed as normal[J]. Hum Pathol, 2008, 39 (4): 579-583.

9 Nielsen JA, Lager DJ, Lewin M, et al. Incidence of diagnostic change in colorectal polyp specimens after deeper sectioning at 2 different laboratories staffed by the same pathologists[J]. Am J Clin Pathol, 2013, 140 (2): 231-237.

10Chopra S, Wu ML. Comprehensive evaluation of colorectal polyps in specimens from endoscopic biopsies[J]. Adv Anat Pathol, 2011, 18 (1): 46-52.

11Ji JS, Choi KY, Lee WC, et al. Endoscopic and histopathologic predictors of recurrence of colorectal adenoma on lowering the miss rate[J]. Korean J Intern Med, 2009, 24 (3): 196-202.

12Cottet V, Jooste V, Fournel I, et al. Long-term risk of colorectal cancer after adenoma removal: a population-based cohort study[J]. Gut, 2012, 61 (8): 1180-1186.

13Leung K, Pinsky P, Laiyemo AO, et al. Ongoing colorectal cancer risk despite surveillance colonoscopy: the polyp prevention trial continued follow-up study[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71 (1): 111-117.

14Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al; United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer[J]. Gastroenterology, 2012, 143 (3): 844-857.

15Saini SD, Kim HM, Schoenfeld P. Incidence of advanced adenomas at surveillance colonoscopy in patients with a personal history of colon adenomas: a meta-analysis and systematic review[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64 (4): 614-626.

16Tanaka S, Obata D, Chinzei R, et al. Surveillance after colorectal polypectomy; comparison between Japan and U.S[J]. Kobe J Med Sci, 2011, 56 (5): E204-E213.

17Mulder SA, Ouwendijk RJ, van Leerdam ME, et al. A nationwide survey evaluating adherence to guidelines for follow-up after polypectomy or treatment for colorectal cancer[J]. J Clin Gastroenterol, 2008, 42 (5): 487-492.

18Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, et al; British Society of Gastroenterology; Association of Coloproctology for Great Britain and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002)[J]. Gut, 2010, 59 (5): 666-689.

19Grace Clarke Hillyer, Corey H. Basch, Benjamin Lebwohl, et al. Shortened surveillance intervals following suboptimal bowel preparation for colonoscopy: results of a national survey[J]. Int J Colorectal Dis, 2013, 28 (1): 73-81.

20Jung ST, Sohn DK, Hong CW, et al. Importance of early follow-up colonoscopy in patients at high risk for colorectal polyps[J]. Ann Coloproctol, 2013, 29 (6): 243-247.

21Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies[J]. Gastroenterology, 1997, 112 (1): 24-28.

(2015-07-07收稿；2015-09-13修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.006

*Email: xieling0131@163.com

#本文通信作者，Email: wuyunlin1951@163.com