李润生， 蔡礼鸣， 王　媚

江南大学附属医院呼吸科, 无锡　214062



·病例报告·

继发性机化性肺炎2例报告

李润生， 蔡礼鸣， 王媚

江南大学附属医院呼吸科, 无锡214062

[关键词]机化性肺炎; 继发性; 隐源性; 放疗

Diagnosis and treatment of secondary organizing pneumonia: two case reports and review of the literature

LI Run-sheng, CAI Li-ming, WANG Mei

Department of Respiration, Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi 214062, Jiangsu, China

[Key Words]organizing pneumonia; secondary; cryptogenic; radiotherapy

机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是一类具有非特异性症状、放射学及肺功能检查结果异常的临床疾病。OP典型的组织病理学特点为由斑片状的肉芽组织构成的松散的栓子(Masson小体) 充填于肺泡和呼吸性细支气管内[1]。OP分为原发性OP即隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)和继发性OP。近年来，COP已逐渐为临床医师所认识，被归入特发性间质性肺炎[2]。但是，继发性OP并未得到足够重视。现回顾分析我院近年收治的2例继发性OP患者的临床资料并重点复习2010年以来国内外文献，以探讨继发性OP患者的临床特点以及与COP的潜在关联。

1病例资料

病例1：患者女性，47岁。2012年6月在某院接受左乳癌改良根治术,病理检查结果显示为浸润性导管癌、腋窝淋巴结转移。先后在该院接受异环磷酰胺+表阿霉素+替加氟方案和单药多西他赛方案化疗各4次。化疗后转诊至我院行放疗。2013年5月20日发生左上放射性肺炎，经泼尼松治疗后炎性反应逐渐消失。停用糖皮质激素3周后再次出现咳嗽，时有胸闷，不伴有发热。2013年7月29日在我院CT复查，见左肺炎症较前进一步减轻，但是右侧上中肺出现大片实变影，边缘呈磨玻璃样渗出。其后接受经支气管肺活组织检查，最终经江苏省南京市鼓楼医院病理科复核诊断机化性肺炎。其后接受30 mg/d的泼尼松口服治疗，用药1周后复查显示病灶明显吸收减少，逐步进行糖皮质激素减量至停药，CT影像显示放射性肺炎处仍有条索状残留而右侧机化性肺炎完全吸收，连续随访，未再发现复发。

病例2：患者女性，30岁。2012年12月在某院诊断为甲状腺乳头状癌，行甲状腺乳头状癌双叶切除术。术后出现甲状腺功能减退，予左旋甲状腺素片治疗。2013年4月因轻度干咳近20 d而就诊，胸部CT影像发现右上肺尖段和后段分布有不规则团片状实变阴影，右上叶后段病灶可见细支气管充气征。

在某传染病医院进行多次痰找抗酸杆菌检查，结果均为阴性，结核菌T细胞斑点试验(T-spot)各孔均为阴性，排除肺结核诊断。此后接受左氧氟沙星(0.5 g/d)联合依替米星(0.2 g/d)抗感染治疗，疗程总计12 d，临床症状无明显改善。因患者拒绝接受肺活检，转来我院进行PET-CT检查，结果显示右肺上叶尖段和后段有不规则阴影，中心部位氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG)代谢增高，左肺门旁结节状FDG代谢增高，但考虑炎性病变可能大。在我院住院后实验室检查显示， 白细胞计数(WBC)10.3×109/L，中性粒细胞比例73.3%，血红蛋白含量(Hb)130 g/L，血小板计数(PLT) 252×109/L ，嗜酸性粒细胞比例0.4%；血沉 22 mm/h，C反应蛋白7 mg/L。肿瘤指标，补体C3、C4，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgE以及自身抗体全套、抗中性粒细胞胞质抗体均在正常范围。气管镜检查显示未见腔内异常，刷检抗酸杆菌和脱落细胞均阴性。根据以上病史和辅助检查结果，充分鉴别诊断后拟诊断为OP，给予30 mg/d的泼尼松口服治疗，2周后复查显示病灶明显吸收减少。

图1　病例2患者的部分影像图(右上叶后段)

2讨论

继发性OP与许多已知的可诱发OP临床综合征及特征性病理改变的疾病有关。在感染方面，近年的报道几乎囊括了从病毒到真菌所有的病原微生物。在疾病方面，与OP相关的报道有类风湿关节炎、成人斯蒂尔病、胆汁性肝硬化和低丙种球蛋白血症。可继发OP的移植手术包括肾脏、肺脏和造血干细胞移植术。而放疗方面，继发性OP多见于乳腺癌术后放疗，少数报道为肺癌放疗继发性OP。药物方面，继发性OP可见于应用铂类化疗药、免疫抑制剂(他克莫司、依那西普)、替莫唑胺、奎宁、呋喃妥因以及以利妥昔单抗为代表的各种单抗制剂后。

复习2010年以来的相关文献发现，COP和继发性OP在病理改变方面没有差别，其诊断大多是依据病理活检发现远端气腔填充疏松的肉芽组织(Masson小体)。这些报道描述的继发性OP在影像方面也与COP常见影像特点相同，大多是经典的多发性周围分布的气腔实变，也包括弥漫性网状改变和结节肿块样改变[3]。希腊一项研究通过回顾分析发现，COP和继发性OP患者的临床表现和放射学检查结果相似，且无特异性表现；COP 和继发性OP具有相似的治疗反应。但是，区分COP与继发性OP可能有一定临床意义，因为继发性OP的治疗需要针对原发疾病进行处理或避免接触可能的诱发因素。

继发于放疗的OP报道主要集中于乳腺癌术后接受放疗的患者，有文献报道[4]其发生率为2.3%，大多发生于放疗后6个月内，少数可延长至1年。继发于乳腺癌术后放疗的继发性OP的影像特征主要是发生于放射野之内或之外的斑片状磨玻璃样渗出，可伴有支气管充气征或者是含气腔的实变。多发于肺的周边部位，可以有游走性[5]。文献报道中，其肺泡灌洗液的主要特征为淋巴细胞性肺泡炎，尤其是见于有症状的患者[6]，也偶有报道以中性粒细胞为主[7]。由于这类继发性OP对于激素治疗有良好的反应，因此总体预后较好，甚至有自愈的报道[8]。本文中的病例1也符合上述影像特点，随访至今，炎症吸收完全，未再有反复。

本文还报道了1例少见的继发于甲状腺癌的继发性OP病例。经过搜索仅发现2篇文献提及甲状腺癌与OP相关[9-10]。其中1篇报道的4例病例之一与本文中的病例2有着较高的相似性[10]。至于甲状腺机能减退与OP暂无相关性报道，反而是左旋甲状腺素的毒性作用有可能导致成纤维细胞改变。早年有文献曾报道，在心肌成纤维细胞培养中增加左旋甲状腺素，[3H]胸腺嘧啶向细胞核内掺入增加[11]。对于本研究中的病例2，还需继续随访，观察有无其他疾病。

近年来报道的继发于感染的OP病例主要涉及病毒(单纯疱疹、甲流病毒)、支原体、军团菌、分枝杆菌、放线菌、肺孢子菌和隐球菌等病原体。研究相对较多、临床特别需要关注的是感染甲型流感H1/N1病毒后继发的OP，三项相关报道[12-14]中的患者均发生了严重的呼吸衰竭甚至部分患者因此而死亡。其中一项报道中的2例患者在经肺活检证实为OP后应用高剂量(500 mg/d)的甲基泼尼松龙从而得以生存[12]。在另一项关于感染甲型流感H1/N1病毒后死亡的一组患者的报道中，生存期相对较长者被证实存在OP[14]。近年来，我国多次出现各种亚型的甲型流感流行，在这类患者的救治过程中是否应用糖皮质激素，尚有争议，其中应用糖皮质激素有效者可能是因为有继发性OP，但这有待于病理资料证实。

OP的诊断首先是病理学诊断，而通过开胸肺活检获得的组织病理诊断是“金标准”。但是，也有观点认为，充分结合临床和影像特点，通过经支气管肺活检和肺泡灌洗液分析也可以较为准确地诊断OP[15]。上述文献复习中大多数病例依赖经支气管肺活检实现病理诊断，本文中病例1也是如此。此外，通过经皮肺活检获取组织也是可行的手段。

通过对上述病例及文献进行总结，可以认为，临床绝不能只按照特征性影像学表现和病理学依据简单诊断机化性肺炎，正如李惠萍教授所言“COP是个暂时的诊断”[3]，对初诊为COP的病例仍应高度重视有继发性OP可能，需要设法追踪可能的发病原因然后加以干预。而关于继发性OP目前仍存在很多未知，需要进一步的研究。

参考文献

[1]Epler GR.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. Arch Intern Med, 2001, 161(2): 158-164.

[2]Trvis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(6): 733-748.

[3]李惠萍.隐源性机化性肺炎研究进展[A]//中华医学会呼吸学分会.中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文汇编[G].济南：中华医学会呼吸学分,2006:23-28.

[4]Epler GR. Post-breast cancer radiotherapy bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. Expert Rev Respir Med, 2013, 7(2): 109-112.

[5]Kano A, Ujita M, Kobayashi M, et al. Radiographic and CT features of radiation-induced organizing pneumonia syndrome after breast-conserving therapy[J]. Jpn J Radiol, 2012, 30(2): 128-136.

[6]Toma CL, Serbescu A, Alexe M, et al. The bronchoalveolar lavage pattern in radiation pneumonitis secondary to radiotherapy for breast cancer[J]. Maedica (Buchar), 2010, 5(4): 250-257.

[7]Chiba S, Jinta A, Chohnabayashi N, et al. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia syndrome presenting with neutrophilia in bronchoalveolar lavage fluid after breast-conserving therapy[J]. BMJ Case Rep,2012, pii: bcr0920114857.

[8]Fahim A, Campbell AP, Hart SP. Bronchiolitis obliterans organising pneumonia: a consequence of breast radiotherapy[J]. BMJ Case Rep, 2012, pii: bcr1020114987.

[9]Alsaghir AH, Al-Mobeireek AF, Al-Jahdali H, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: experience at three hospitals in Riyadh[J]. Ann Saudi Med, 2007, 27(1): 32-35.

[10]Kentaro W, Shoji S, Maeda F, et al. Four cases of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with thyroid disease[J]. Respiration, 2000, 67(5): 572-576.

[11]Yao J, Eghbali M. Decreased collagen gene expression and absence of fibrosis in thyroid hormone-induced myocardial hypertrophy. Response of cardiac fibroblasts to thyroid hormones in vitro[J]. Circ Res, 1992, 71(4): 831-839.

[12]Corneio R, Llanos O, Fernández C, et al. Organizing pneumonia in patients with severe respiratory failure due to novel A(H1NI) influenza[J]. BMJ Case Rep, 2010, pii: bcr0220102708.

[13]Otto C, Huzly D, Kemna L, et al. Acute fibrinous and organizing pneumonia associated with influenza A/H1N1 pneumonia after lung transplantation[J]. BMC Pulm Med, 2013,13:30.

[14]Marchiori E, Zanetti G, Fontes CA, et al. Influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia: high-resolution computed tomography-pathologic correlation[J]. Eur J Radiol, 2011, 80(3): e500-e504.

[15]Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, et al. The diagnostic value of bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic organizing pneumonia [J]. Eur Respir J, 1996, 9(12): 2513-2516.

[本文编辑]孙晋枫

[中图分类号]R563.1

[文献标志码]B

[作者简介]李润生，硕士，主治医师. E-mail: zhuyao1231@163.com

[收稿日期]2015-10-13[接受日期]2016-01-10