王　娟，石　洋

(天津市人民医院，天津 300191)



盆底失弛缓型便秘治疗的前瞻性随机对照研究

王娟，石洋

(天津市人民医院，天津 300191)

[摘要]目的比较生物反馈训练结合针灸治疗与单纯生物反馈训练治疗盆底失弛缓型便秘的疗效。方法采用前瞻性、随机对照方法，将盆底失弛缓型便秘患者随机分为生物反馈训练结合针灸组(治疗组)和单纯生物反馈训练组(对照组)，比较2组治疗效果。结果治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)，患者主观感觉症状改善情况更好。治疗后6个月，2组的复发率比较差异无统计学意义。结论生物反馈训练结合针灸治疗盆底失弛缓型便秘疗效显著，能够有效改善患者主观感觉症状，且无不良事件发生。

[关键词]盆底失弛缓型便秘；生物反馈；针灸；肛门直肠压力

便秘是消化系统的常见病，指排便次数减少，伴有排便困难、硬便或排便不尽感等症状，流行病学调查显示：人群中约20%的人受到便秘的困扰[1-2],慢性便秘的发病率为6.07%[3]，60岁以上的老年人便秘发病率高达11.5%[4]。临床上所指的便秘通常为功能性便秘。根据直肠测压和排粪造影等盆底检查可将功能性排便障碍分型，目前的主要分型有盆底失弛缓型、盆底弛缓型和混合型。前者是指盆底横纹肌由于神经支配异常或反射异常而引起的一组症候群, 罗马标准中称为功能性排便障碍[5]，其特征是排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能充分的松弛(不协调性排便)，有的是排便推进力不足。临床治疗较为困难，耗时长，而且效果往往不佳。目前盆底失弛缓型便秘治疗方法包括保守治疗及手术治疗。手术治疗需要掌握严格的手术适应证，必须经过保守治疗无效方可考虑手术，且各家报道手术治愈率不尽相同，同时也存在一些并发症。而生物反馈训练没有严重不良反应及并发症，故目前国际上多推荐生物反馈疗法[6-7]。国内也有学者联合中医治疗方法及生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘，效果尚可[8]。本研究比较了生物反馈训练结合针灸与单纯生物反馈训练治疗盆底失弛缓型便秘的临床疗效，现将结果报道如下。

1临床资料

1.1一般资料共有71例盆底失弛缓型便秘患者参与此项研究。将患者随机分为2组：研究组36例，男19例，女17例；年龄(42.25±16.30)岁；体质量指数(BMI)(25.12±3.83)kg/m2；病程(28.37±5.22)个月。对照组35例，男16例，女19例；年龄(46.5±11.24)岁；BMI(23.28±4.28)kg/m2；病程(31.12±7.82)个月。2组患者的年龄、BMI、病史对比差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均接受3个疗程生物反馈训练，每疗程为2周，每周5次，共10次，每次30 min。第一疗程肌电触发刺激治疗，改善肌肉局部组织循环，提高神经敏感性，感知肌肉的运动。第二疗程针对盆底失弛缓型便秘患者特点，减轻肌电刺激强度，在表面肌电图监测下进行有针对性练习。即根据肛门直肠压力测定的结果，为每位患者选择合适的训练模板，让患者结合多媒体进行盆底功能训练，完成各模板的训练要求，使患者在感知肌肉的运动的前提下，提高精确控制肌肉的能力。第三疗程取消肌电刺激，让患者在表面肌电图监测下完成各项训练模块。在整个训练过程中，均由生物反馈治疗师进行辅导，让患者尽快掌握训练方法。此外，从第三个疗程开始，对患者进行模拟排便训练，为每一位患者提供球囊，在医院治疗结束后，回家自行练习排出球囊。研究组在此基础上加用针灸治疗方案：主要配合生物反馈训练，在每日治疗前进行。取骶尾部八髎穴，加长强穴，进针后接通电针仪，取连续波，强度以患者能够耐受为度，每次治疗15 min。

1.3观察指标密切观察并如实记录试验过程中出现的任何不良反应或不良事件，如晕针、血肿、变态反应及局部感染等。在治疗前后分别对2组患者各个症状进行评分并进行肛门压力测定，比较治疗前后症状积分及肛门压力变化情况。

1.4疗效评定标准采用证候积分结合症状缓解的情况来综合评判。痊愈：症状消失，大便正常，治疗后积分值较治疗前减少75%以上；显效：症状明显改善，治疗后积分值较治疗前减少50%～75%(以下)；有效：症状好转，治疗后积分值较治疗前减少25%～50%；无效：症状无改善，治疗后积分值较治疗前减少不足25%。有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/接受治疗患者例数×100%。

1.5统计学方法研究数据通过SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1安全性所有患者在治疗期间均未出现明显不良反应，治疗过程顺利。

2.22组治疗前后各症状积分比较治疗后研究组除便意感、便质和排便不尽感无明显改善外，其余症状均明显改善(P均<0.05)。对照组便质、便意感、排便不尽感、肛门坠胀、腹胀无明显改善，其余症状均明显改善(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后症状积分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.32组治疗前后肛门直肠压力测定结果比较2组患者治疗后肛门静息压较治疗前明显下降，括约肌高压带明显缩短。研究组患者治疗后排便感觉阈值较治疗前明显下降。见表2。

表2　2组治疗前后肛门直肠压力比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.4疗效比较治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.5远期疗效比较在治疗结束后6个月对患者进行电话回访，研究组和对照组分别有2例患者再次出现排便功能障碍，复发率分别为7%(2/29)和11%(2/18)，2组复发率比较差异无统计学意义(P=0.61)。

3讨论

盆底失弛缓型便秘的病因较为复杂，需要综合治疗的思路。治疗理念经历了从非手术-手术-非手术的变化。主要治疗方法包括生物反馈训练、针灸、药物以及手术等。

生物反馈治疗利用仪器将个体在通常情况下意识不到的某些生物信息，如肌电活动、皮肤温度、心率、血压、脑电等反映出来，以视觉或听觉方式显示给个体，并训练个体通过对这些信息的认识，学会有意识地控制自身的心理生理活动，从而达到调整机体功能、防治疾病的目的。因此，生物反馈是行为治疗的发展，它更强调个体在防病治病中的主观能动作用。治疗师根据患者的特点制定治疗方案，在治疗师的指导下，患者学习感知自己的肌肉，学会如何恰当地控制肌肉和放松盆底肌肉减少出口阻力来完成排便过程，达到治疗的目的。文献报道的生物反馈治疗便秘的有效率为44%～100%[9]，其治疗效果优于饮食疗法、运动和泻药(如聚乙二醇)和其他药物[10]。影响生物反馈训练的因素包括：患者心理因素、社会支持利用度和病程[11]。因为便秘患者绝大多数病程长，各种负性因素可导致很多患者对治疗缺乏信心，难以坚持长期艰苦的训练。

在本研究的实施过程中，笔者针对患者的特点设计治疗方案。主要包括以下几个部分：①患者的教育，教育患者了解正常排便过程中腹部、肛门直肠的肌肉是如何收缩和放松的，告知患者原有排便动作的错误之处及生物反馈治疗的机制，使患者明白治疗的科学性和有效性。②电刺激治疗，患者取半卧位，两腿略分开，尽量放松盆底肌，调整电刺激强度0～25 mA，频率为25～50 Hz，以患者能够有针刺感觉而不产生疼痛为基准，持续20 min。目的是使患者感知肌肉的运动，并增强训练的敏感性。盆底松弛训练，目的是使患者在用力排便时尽量放松盆底肌肉。监视器上肛管直肠压力的改变可反馈给患者，使患者尽量放松盆底肌肉以减少出口阻力。此时的反馈除了肛管直肠内的压力改变，还包括治疗师口头的指导及对患者做出正确动作时的鼓励。③反馈训练：目的是训练患者学会精确控制肌肉的运动，这个环节可让患者在执行动作时观看监视器。监视器上的直肠肛管内压力改变通过视觉连续反馈给患者，使患者留意自己的动作，帮助他们尽快了解自己的动作并学习正确的动作。

针灸治疗功能性便秘是我国治疗便秘的特色方法，临床报告有效率在53.5%～93.7%，且具有很好的远期疗效，有学者通过实验研究认为针灸治疗功能性便秘的疗效较口服药物更稳定，且不易复发[12]。针灸通过刺激相应穴位，可使异常痉挛的肌肉松弛，达到解除痉挛的目的；还能促进肛门及直肠周围组织的血液供养，加快营养代谢，使直肠的感觉和动力得到很好的恢复，肛周的内外括约肌收缩相互协调，从而纠正盆底肌收缩失常。

然而，针灸取穴存在一定的盲目性，只是对“便秘”这一疾病进行笼统的治疗，没有根据具体情况辨证选穴，缺乏针对性，而且取穴及操作方法缺乏规范性，导致取穴盲目、繁琐，患者所承受的痛苦较大，难以保证治疗效果，治疗后效果也缺乏客观评价指标。不同类型的功能性排便障碍针刺穴位、疗效均不同，所以有必要明确针刺治疗便秘的优势类型，提高其针对性，并借助现代医学的检测手段来客观评价临床疗效，进一步了解取穴规律。在本研究中，笔者通过排粪造影和3D肛门直肠压力测定对患者进行诊断，严格筛选盆底失弛缓型便秘患者，在治疗中，更精准地取穴并与生物反馈训练相互配合，有效改善患者主观感觉症状，改善肛门直肠动力情况，且无不良事件发生，取得了好的临床疗效。

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[收稿日期]2015-10-08

[中图分类号]R574.62

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)07-0755-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.024