林洁桓

[摘要] 目的 通过比较胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效，回顾性分析胸腔镜在早期非小细胞肺癌手术治疗中的优势。 方法 纳入2008年3月～2015年10月早期非小细胞肺癌患者208例，按手术方法不同将其分为胸腔镜手术组104例与开胸手术组104例。开胸手术组患者行开胸手术（或胸腔镜辅助小切口，约12 cm）；胸腔镜手术组患者行完全胸腔镜手术，对比两组患者手术出血量、淋巴结清扫总数、术后引流量、引流管留置时间、VAS评分、住院时间、并发症发生率。 结果 胸腔镜手术组并发症发生率11.54%，明显低于开胸手术组的25.96%。胸腔镜手术组手术出血量、术后引流量、引流管留置时间、VAS评分、住院时间分别为（78.47±14.29）mL、（167.64±14.34）mL、（2.64±0.34）d、（3.47±0.29）分和（7.87±1.19）d；开胸手术组分别为（192.89±13.62） mL、（273.45±93.839）mL、（4.45±1.83）d、（7.89±0.62）分、（14.95±3.36）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者淋巴结清扫总数，胸腔镜手术组为（15.64±4.34）个，开胸手术组为（15.45±3.83）个，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效确切，均可有效清扫淋巴结，但胸腔镜手术有微创性，更安全，可减少术中出血和术后并发症，减轻患者痛苦，缩短术后引流时间和康复时间，值得推广。

[关键词] 胸腔镜；开胸手术；早期非小细胞肺癌；并发症

[中图分类号] R743.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0041-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of thoracic and thoracic surgery in the treatment of early stage non-small cell lung cancer， and to explore the advantages of video assisted thoracic surgery in the surgical treatment of early stage non-small cell lung cancer. Methods 208 cases of non-small cell lung cancer patients from March 2008 to October 2015 were selected， according to the operation method， they were divided into 104 cases of thoracic surgery group and 104 cases of open chest operation group. Open chest surgery group patients underwent open chest surgery （or video assisted small incision， about 12 cm）； video assisted thoracic surgery in patients undergoing thoracic surgery， the amount of bleeding， the total number of lymph node dissection， postoperative drainage volume， indwelling time of drainage tube， VAS score， hospital stay， incidence of complications were compared between two groups. Results The incidence rate of complications in the thoracic surgery group was 11.54%， which lower than that in the open chest surgery group （25.96%）. After thoracoscopic surgery operative bleeding volume， postoperative drainage， drainage tube indwelling time， VAS score， hospitalization time were （78.47±14.29） mL， （167.64±14.34） mL， （2.64±0.34） d， （3.47±0.29） scores and （7.87±1.19） d； open chest surgery group， respectively （192.89±13.62） mL， （273.45±93.839） mL and （4.45±1.83） d， （7.89±0.62） scores， （14.95±3.36） d， the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups of patients with total number of lymph node dissection had no significant difference， thoracoscopic surgery group（15.64±4.34）， thoracotomy group （15.45±3.83）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The clinical efficacy of thoracic surgery in patients with early non-small cell lung cancer is accurate， can effectively clean the lymph nodes， but the thoracic surgery is minimally invasive， more safe， can reduce bleeding and postoperative complications， reduce the pain of patients， shorten the drainage time and rehabilitation time， it is worth promoting.

[Key words] Thoracic surgery； Thoracic surgery； Early stage non-small cell lung cancer； Complication

非小细胞肺癌为常见肿瘤，其发病率随着环境恶化、吸烟、废气吸入等因素影响而逐年升高，对人们身心健康造成严重威胁[1]。随着人们对健康的重视及CT检查越来越普及，早期肺癌越来越容易被发现。早期非小细胞肺癌临床治疗以手术根治为主，随着微创技术及微创手术器械的发展，胸腔镜非小细胞肺癌根治术在非小细胞肺癌治疗中得到越来越多的应用，其有出血少，创伤低，术后康复快、手术时间短、切除肿瘤与清扫淋巴结与开胸手术效果相同等特点，其跟常规开胸手术对比，创伤小，且术后疼痛感轻，恢复快，对心肺功能不全、体弱年老患者尤其使用[2]。本研究探讨了胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2008年3月～2015年10月早期非小细胞肺癌患者208例进行回顾性分析，所纳入患者均符合非小细胞肺癌诊断标准[3]，均为早期阶段。按手术方法不同将其分为胸腔镜手术组104例与开胸手术组104例。胸腔镜手术组104例患者中，男、女患者各为62例和42例。年龄36～83岁，平均（55.7±6.2）岁。左肺上叶癌30例，左肺下叶癌20例、右肺上叶癌34例、右肺下叶癌20例。类型为鳞癌、腺癌和腺鳞癌各10例、90例和4例。开胸手术组104例患者中，男、女患者各为60例和44例。年龄35～82岁，平均（55.7±6.1）岁。左肺上叶癌32例，左肺下叶癌18例、右肺上叶癌34例、右肺下叶癌20例。类型为鳞癌、腺癌和腺鳞癌各9例、91例和4例。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

开胸手术组患者行开胸手术。患者行全身静脉复合麻醉，双腔支气管插管，患者取健侧卧位，于患侧胸后外侧取切口进胸，结扎加缝扎肿瘤所在肺动、静脉后，切断肺叶支气管，将肿瘤所在肺叶切除后，直线切割缝合器切除缝合支气管，再切开肺门处纵膈胸膜，清扫隆突下（第七组）淋巴结，松解下肺韧带后，对下肺韧带和食管旁淋巴结（第八、九组）进行清扫。右侧肺叶手术，分离奇静脉上方，清扫下段气管旁淋巴结（第四组），左侧肺叶手术，清扫主动脉弓下及升主动脉旁淋巴结（第五、六组），彻底止血后关胸结束手术，手术后常规给予抗生素。

胸腔镜手术组患者行胸腔镜手术：应用全身静脉复合麻醉，双腔支气管插管，患者取健侧卧位，根据切除肺叶不同，在腋前线7肋间取1.5 cm切口做为胸腔镜观察口，并在腋后线第7或第8肋间取2 cm切口做为辅助操作口，沿着第4或第5肋间作4 cm左右切口做为主操作口，先用直线切割缝合器切除肿物送检冰冻病理，明确为肺癌后，用电钩及超声刀分离肿瘤所在的肺动静脉，结扎切除肺动静脉，用直线切割缝合器切除支气管，用标本袋将肺叶取出，后根据开胸手术方式打开纵隔胸膜进行游离，并清扫淋巴结。

1.3 观察指标

比较两组患者手术出血量、淋巴结清扫总数、术后引流量、引流管留置时间、VAS评分、住院时间、并发症发生率。其中，应用可视化视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛程度，以0分表示无痛，10分表示不能忍受的剧痛，由患者根据自身疼痛程度评分。VAS评分越高，表示疼痛程度越剧烈[4]。

1.4 统计学处理

本次研究的数据采用SPSS20.0软件统计分析，计数资料用%表示，采用χ2检验。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组淋巴结清扫总数、手术出血量、术后引流量比较

胸腔镜手术组患者手术出血量、术后引流量明显少于开胸手术组，组间比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。两组患者淋巴结清扫总数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组引流管留置时间、住院时间、VAS评分比较

胸腔镜手术组患者引流管留置时间、住院时间短于开胸手术组，VAS评分明显低于开胸手术组，组间比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

胸腔镜手术组胸腔漏气4例、肺部感染4例，肺不张4例，发生率11.54%；开胸手术组胸腔漏气9例，肺部感染6例，肺不张6例，支气管胸膜瘘6例，发生率为25.96%。胸腔镜手术组并发症发生率低于开胸手术组，组间比较差异有高度统计学意义（χ2=8.236，P=0.001）。

3 讨论

非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞癌，占肺癌90%以上，跟其他类型肺癌相比，其癌细胞生长分裂较慢，扩散和转移较晚，因局部病灶生长缓慢[5，6]，早期行手术清扫淋巴结对促进病灶清除和预防转移尤为关键，且早期手术治疗预后较好，此时患者无明显胸内器官侵犯，病变较为局限，无远处转移，可将微转移病灶有效清除，提升患者5年存活率[7-9]。

传统应用开胸手术治疗一般是用后外侧切口，可为手术提供良好视野，既可满足手术的需要，且可降低手术难度[10，11]。但是，后外侧切口需将胸壁多块大肌肉切断，导致术中出血量明显增多，且开胸时间和关闭胸腔时间均比较长，操作较为繁琐。另外，术后患者可出现上肢上举难度大和肩部僵硬等后遗症，不利于患者生活质量的提高[12，13]。

胸腔镜微创手术的出现克服了传统开胸手术的弊端，其具有创伤小、出血少、胸液少，术后疼痛减少，恢复快，对心肺功能损伤低等特点，且开胸时间和关闭胸腔时间较短，术后感染等并发症发生率低，符合现代微创及快速康复理念和要求。

胸腔镜手术缺点为住院费用增高，主要为手术中一次性耗材增加，一些基层医院及县医院存在设备购买及技术限制，胸腔镜尚无法开展特别复杂的手术（如肺叶袖状切除、肿瘤侵犯主支气管及隆突、肿瘤侵犯肺动脉主干等），但随着医师微创手术开展例数增加，手术熟练程度增高，胸腔镜手术适应证越来越广泛。同时，胸腔镜手术对操作者要求更高，要求有娴熟的技术，以减少手术并发症和术中损伤。

本研究中，胸腔镜手术组并发症发生率11.54%，明显低于开胸手术组的25.96%。胸腔镜手术组手术出血量、术后引流量、引流管留置时间、VAS评分、住院时间分别为（78.47±14.29）mL、（167.64±14.34）mL、（2.64±0.34）d、（3.47±0.29）分和（7.87±1.19）d；开胸手术组分别为（192.89±13.62）mL、（273.45±93.839）mL、（4.45±1.83）d、（7.89±0.62）分、（14.95±3.36）d，差异有统计学意义（P<0.05），可见胸腔镜手术者有明显优势。而两组患者淋巴结清扫总数无显著差异，胸腔镜手术组为（15.64±4.34）个，开胸手术组为（15.45±3.83）个。

将我们的研究跟张国恩[14]以及彭丛兄等[15]的研究对比，其表明胸腔镜和开胸治疗两组手术时间、淋巴结清扫数及拔除胸管时间相似，而胸腔镜组术中出血量、第1天胸腔引流量及住院时间均少于对照组，经比较可知无论是胸腔镜还是开胸治疗，均可有效清扫淋巴结，但胸腔镜治疗可减少术中创伤，减少出血量和引流量，缩短患者住院时间。但我们的研究显示引流管留置时间有差异，而张国恩以及彭丛兄等的研究结果则显示拔除胸管时间两组相似，这可能跟患者病情、手术操作等因素相关。

综上所述，胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效确切，均可有效清扫淋巴结，但胸腔镜手术有微创性，更安全，可减少术中出血和术后并发症[16-20]，减轻患者痛苦，缩短术后引流时间和康复时间，值得推广。

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（收稿日期：2015-12-24）