辛　玥　郑荣秀

(天津医科大学总医院儿科，天津 300052)



新生儿呼吸窘迫综合征合并气胸27例临床分析

辛玥郑荣秀*

(天津医科大学总医院儿科，天津 300052)

【摘要】目的 探讨新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)合并气胸的临床特点及其防治要点。方法选取2010年10月至2015年10月入住天津医科大学总医院新生儿重症监护病房、并在病程中出现气胸的NRDS患儿共27例，对NRDS合并气胸病例的临床资料进行分析。结果27例患儿均为早产儿，剖宫产娩出者24例，合并新生儿窒息者13例，合并胎粪吸入综合征者11例，接受正压通气复苏者9例，机械通气治疗中发生气胸者3例。共有25例患儿于出生72 h内发生气胸，其中生后第2天发病者最多，共12例。多数病例表现为呼吸窘迫突然较前加重或再次出现；19例患儿还出现心率增快；仅3例患儿有气胸体征。24例患儿采取保守治疗后气胸逐渐吸收，3例患儿行胸腔闭式引流治疗；仅1例患儿家长放弃治疗自动出院，余例预后较好。结论NRDS是引发早产儿气胸的主要疾患，深入了解NRDS并发气胸的发病机制，减少或避免其相关危险因素，是预防气胸的关键。在临床工作中需进一步提高对该病的认识，做到早期诊断，及时合理治疗，有效控制患儿病情进展，提高早产儿救治水平。

【关键词】新生儿呼吸窘迫综合征；气胸；早产儿

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是常发生于早产儿的一种严重疾患，该病由肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)缺乏所致，以生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫为主要临床特征，胎龄越小，发病率越高。随着围生医学的不断发展，小胎龄早产儿的生存率逐年上升，NRDS的发生率亦随之明显增加。气胸是NRDS的近期合并症之一，发病急，病情进展快，如不能及时诊断、正确处理，病死率很高。目前关于NRDS合并气胸方面的研究甚少，故本文从发病机制、临床表现及防治要点几个方面深入分析探讨了NRDS合并气胸病例的特点，以期在临床工作中能尽量避免或减少气胸发生的危险因素，同时对已经发生气胸的NRDS患儿力争做到及早发现、合理救治，从而提高患儿的生存率，积极改善其预后。

1研究对象和方法

1.1研究对象

选取2010年10月至2015年10月于天津医科大学总医院产科出生，并入住新生儿重症监护病房的NRDS患儿，排除先天性畸形及资料不完整者，共483例，其中病程中出现气胸的病例27例，气胸的发生率为5.59%。对NRDS合并气胸患儿的临床资料进行回顾性分析。

1.2临床资料

收集患儿的性别、入院年龄、出生体质量、胎龄、入院时合并其他疾病情况、辅助通气方式、PS应用情况(PS制剂选用意大利凯西公司生产的固尔苏，首剂200 mg/kg，第2剂100 mg/kg)、气胸发生时间、X线胸片检查情况、气胸临床表现、主要治疗及转归等。

1.3新生儿气胸的诊断

气胸诊断参考《实用新生儿学》[1]。①临床特点：新生儿在自主呼吸，尤其是在机械通气的状态下突然出现临床情况恶化；患侧呼吸音减低，胸廓抬高，两侧胸廓不对称，呼吸暂停和心动过缓的发作增加，心尖搏动移位等；大量积气致血压降低、心率下降等。②X线胸片提示气胸者。

2结果

2.1一般情况

27例NRDS合并气胸患儿均为早产儿，出生1 h内入院，男性17例，女性10例，剖宫产娩出者24例，出生胎龄26+3周～35+5周，出生体质量780～2 900 g，合并新生儿窒息13例(48%)，合并胎粪吸入综合征11例(41%)。患儿母亲均合并至少1项孕期或产时高危因素，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期血小板减少、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、羊水、脐带、胎盘异常等。详见表1。

2.2NRDS主要治疗情况

27例患儿中，2例曾接受气管插管-复苏囊正压通气抢救，后继续用常频机械通气并出生24 h内2次应用PS治疗；余患儿中7例曾应用面罩-复苏囊正压通气复苏，入院后25例患儿均应用鼻塞持续气道正压呼吸，其中2例因生后首次胸片检查即提示气胸存在，故未予PS治疗，后其中1例根据病情于生后28 h应用首剂PS治疗，另23例患儿于确诊NRDS后即应用首剂PS治疗，后其中3例(有1例出生24 h内2次应用PS)因出现气胸病情恶化分别于生后24～72 h改用常频机械通气，因NRDS病情进展，1例患儿于生后8 h改用常频机械通气，2例患儿于生后24～48 h应用第2剂PS治疗。详见表1。

2.3气胸的临床特点、主要治疗手段及转归

2.3.1发病时间

发病时间<24 h者5例(19%)，24～48 h者12例(44%)，48～72 h者8例(30%)，发病时间>72 h者2例(7%)。详见表1。

2.3.2临床表现及辅助检查

2例患儿首次胸片检查即提示气胸，主要表现为进行性加重的呼吸窘迫，无明显气胸体征。余25例患儿均在病情不同程度好转后突然再次出现呼吸困难或原有呼吸困难进一步加重，呼吸频率增快，波动于60～90次/min，烦躁，出现发绀伴血氧饱和度下降；其中19例患儿出现心率增快，波动于140～160次/min；3例患儿患侧呼吸音降低，胸廓抬高。血气分析提示低氧血症，部分患儿出现高碳酸血症或原有情况加重。所有病例均经X线胸片检查确诊，其中左侧气胸11例(41%)，右侧气胸14例(52%)，双侧气胸2例(7%)；肺压缩<30% 24例(89%)；肺压缩30%～70% 3例(11%)。详见表1。

2.3.3主要治疗及转归

24例患儿保守治疗，即不改变原辅助通气方式，根据病情尽可能选用较小的吸气峰压或呼气末正压治疗，同时提高吸入氧浓度；其中21例患儿气胸发病48 h内漏出气体完全吸收，3例患儿漏出气体于发病3～5 d完全吸收。肺压缩30%～70%的3例患儿由持续气道正压呼吸改为常频机械通气治疗，同时患侧行胸腔闭式引流；后1例患儿家长放弃治疗自动出院，余2例患儿于发病6～7 d漏出气体完全吸收。详见表1。

3讨论

3.1NRDS合并气胸机制探讨

新生儿气胸属于新生儿急危重症，可自发性发生，

表1　27例患儿一般情况、临床特点及治疗

PS：pulmonary surfactant.

如果同时存在各种病理情况则发生率更是显著增加。研究[2-3]证实，多种新生儿肺实质性疾患是新生儿气胸发生的基本病因，其中NRDS是引发早产儿气胸的主要疾患。近年来，随着本院小胎龄早产儿救治成活率的提高，NRDS在早产儿常见病中所占的比例明显增加，而早产儿气胸的发生率亦随之呈增多趋势。本组病例分析提示NRDS易合并气胸发生应为多机制协同作用所致。

NRDS以早产儿为主要发病人群，PS缺乏是其发病的根本原因。PS合成不足导致肺泡发生广泛萎陷，肺泡稳定性下降，通气不均匀，当相对顺应性好的肺单位接受较多的通气时，易产生非常高的经肺压使肺泡过度扩张破裂，发生气胸。本研究中93%的病例气胸发生时间在出生72 h内，其中发病时间在24～48 h者占44%，发病时间在48～72 h者占30%，而NRDS患儿正是在生后72 h内肺成熟度最差，尤以生后第2、3天病情最为凶险，二者完全一致，证实PS缺乏是气胸发生的重要危险因素。另外，尽管27例患儿入院后均接受了辅助呼吸支持，仍有26例患儿需PS替代治疗，其中5例还先后2次补充PS，这说明本组病例肺部病变较重，这也进一步提示NRDS的严重程度与气胸的发生具有很大相关性，当然更可靠的结论还有待更大样本量的研究来证实。

NRDS主要治疗手段是辅助通气和PS替代治疗，前者又包括持续气道正压呼吸和机械通气。近年来研究[4]证实机械通气与气胸的发生密切相关。机械通气用于治疗NRDS时，为了维持正常的通换气功能常常需要相对较高的吸气峰压，然而高气道压力正是气胸发生的独立危险因素[5]。过高的吸气峰压使顺应性正常的肺泡过度牵张，同时压力可损伤毛细血管和肺泡上皮，使液体和蛋白质渗出，PS分泌不足、失活，最终发生肺气漏。目前认为[6]，机械通气时吸气峰压≥ 25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的患儿气胸的危险性显著增高。本研究中有3例患儿于机械通气治疗中发生气胸，但其吸气峰压并未超过上述报道水平，故考虑参数设置不是这3例患儿发生气胸的主因，其气漏发生可能因为以下机制：①机械通气用于重度NRDS患儿的治疗，而病情越重发生气胸的风险越高；②早产儿肺泡发育不成熟，间质结构疏松，机械通气易致肺泡破裂；③患儿自主呼吸如与呼吸机不同步，亦可引发气胸。与机械通气相比，持续气道正压呼吸引发气胸的风险明显下降[7]，但应注意在病变肺泡充气不均匀时，压力过高可使肺泡处于持续高牵引状态，肺泡气体滞留破裂仍可造成气胸。文献[8-9]报道PS治疗亦可以降低NRDS患儿气胸的发生率。但是必须强调的是，应用PS后肺顺应性改善必须及时调整呼吸机参数，否则同样可能引发气胸。

本组病例中孕母均具有至少一项围生期高危因素，因此89%的病例采用选择性剖宫产终止妊娠，然而研究[10]报道剖宫产亦是气胸发生的危险因素。剖宫产患儿PS分泌不足，同时肺液滞留可引起细支气管塌陷伴局部气体滞留和过度充气，肺泡充气不均，一旦经肺压异常增加即可发生气胸[11]。故考虑本研究中患儿气胸发生与孕母剖宫产率高具有相关性。此外，由于孕母合并多种疾患，患儿宫内生长环境差，故出生后其他疾病的发生率亦相对较高，这不仅会加重NRDS病情，同时也会直接增加气胸的风险。如胎粪吸入可以导致气道阻塞，主动吸气时气体容易进入气道，而呼气为被动过程，加上阻塞造成的活瓣作用，肺内气体积聚易使肺泡破裂。另外复苏囊压力过高，气管插管、清理气道等操作机械损伤以及插管长度过深等因素均可诱发气胸。本研究中右侧气胸比例稍高于左侧，需警惕气管插管过深可能。

3.2NRDS合并气胸临床特点及治疗体会

气胸临床轻重及预后与肺压缩程度及诊治是否及时密切相关。气胸发生后，往往可以观察到其临床情况突然恶化，重者迅速出现呼吸、循环衰竭，病死率高。本研究中除2例早发气胸患儿气胸症状被NRDS表现所掩盖，余患儿均在病情好转后突然再发气促、呼吸困难或原有情况加重，同时氧需求增加；其中部分患儿还有心率增快表现。病情反复患儿均于1 h内复查胸片明确了气胸诊断，从而得到及时处理。因此本组病例中89%的患儿为轻度气胸，症状较轻，无明显阳性体征，而且预后较好。结合本组病例发病时间，笔者认为，对NRDS患儿，特别是合并多重气胸高危因素的患儿，在出生前3 d应密切观察其病情变化，以免延误最佳诊治时机。呼吸频率突然增快已被证实是新生儿气胸发生的重要早期征象[12]，故尤其受到重视。

气胸一旦确诊，要准确迅速评估病情，必要时立即进行胸腔穿刺抽气挽救生命。无症状和轻度有症状气胸除积极处理原发病外，可暂不进行特殊治疗，但需密切观察病情，动态复查胸片。本研究中24例轻度气胸患儿均采用保守疗法，在病情允许情况下以尽可能低的压力参数治疗，提高吸入氧浓度纠正低氧血症，大部分病例气胸未再进展，漏出气体较快吸收。3例中度气胸患儿改为机械通气治疗，同时行胸腔闭式引流。胸腔引流管放置不利于早产儿胸腔负压恢复，且创伤大，故本科近年来采用大号静脉留置针进行胸腔穿刺，刺入胸腔后拔出针芯，仅留较软的胶管在胸腔内，肺组织不易损伤，且胶管较易固定，便于护理，减少了感染的概率。但静脉留置针也存在易堵塞的缺点，在临床操作过程中需加以密切观察。文献[13-14]报道高频振荡通气在大量气漏时能更好地维持气体交换，并且在不增加通气压力的情况下能有效改善氧合，减少了再发气漏以及高浓度氧疗所继发的疾患，是实施保护性通气的一种理想模式，已经在气胸治疗中突显其优势，本科室可在后续的临床工作中陆续开展。

3.3NRDS合并气胸预防要点

气胸是NRDS的合并症之一，一旦发生会明显加重患儿病情，延长患儿住院时间，甚至导致病情急剧恶化发生死亡，存活者遗留远期后遗症的风险亦明显增加，故对于这部分患儿防更重于治，有效减少NRDS患儿合并气胸的发生率将对早产儿的成功救治具有十分重要的意义[15]。

多年来，笔者在临床工作中体会到以下预防措施是减少气胸发生的关键：①加强孕母围生期保健，对各种妊娠合并症及时干预，减少剖宫产率和早产率，从而减少NRDS、新生儿窒息、胎粪吸入综合征等新生儿疾病的发生。对具有气胸高危因素的NRDS患儿更应加强护理和监护，积极治疗原发病。②机械通气时应尽可能采用较低的呼吸机压力，应用肺保护性通气策略，减少人机对抗，必要时用药物抑制患儿自主呼吸。另外应用容量控制模式或酌情使用高频通气对预防气胸的发生亦有一定意义[16-17]。③规范复苏技术，在正压通气中提供给患儿适宜的呼吸容量和吸气压力，压力不够应谨慎逐渐增压。④合理应用PS预防气胸发生。同时用药后注意及时调整呼吸机参数和模式，避免气胸发生。⑤避免气管插管、吸痰等操作对患儿造成的机械损伤。⑥在正压通气、机械通气及PS应用等治疗前保证气管导管放置于气管内的正确位置，减少右侧气胸的发生率。

3.4小结

综上所述，NRDS患儿合并气胸发生并非单一机制所致，发病人群的特殊性，病情的严重性和急迫性，救治手段的多样性和复杂性均为其成因分析增加了难度。只有充分认识其可能发生的每一个环节，加强对患儿的护理和监护，严格精准掌握操作规范，注意避免或减少气胸发生的危险因素，才能进一步减低其发生率。气胸的临床表现并不典型，且进展迅速，充分了解其发病特点，认真仔细地体格检查，及时进行胸片协诊，可早期发现、及时合理治疗，有效控制病情进展，获得较好的预后。

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编辑孙超渊

Clinical analysis of 27 cases of neonatal respiratory distress syndrome complicated with pneumothorax

Xin Yue, Zheng Rongxiu*

(DepartmentofPediatrics,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

【Abstract】Objective To study the clinical features and key points of prevention and treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) complicated with pneumothorax.MethodsA retrospective analysis was conducted on clinical data of 27 neonates with NRDS complicated with pneumothorax, who were admitted to the neonatal intensive care unit from October 2010 to October 2015.ResultsAll 27 cases were preterm infants, of whom 24 cases were delivered by cesarean section, 13 cases were complicated with asphyxia，11 cases were complicated with meconium aspiration syndrome，9 cases were treated with positive pressure ventilation，in 3 of the cases the pneumothorax occurred during mechanical ventilation. Pneumothorax happened to 25 cases within 72 hours after birth，and the number of the patients who got pneumothorax within 24-48 hours after birth was 12. Most cases showed that respiratory distress was suddenly worsened or recurred again; 19 cases got increased heart rate. Only 3 cases developed signs of pneumothorax. For 24 cases conservative management was applied to have gas absorbed gradually, 3 cases underwent thoracic close drainage; 1 case gave up treatment, other cases had good prognosis. ConclusionNRDS is the leading cause of pneumothorax in preterm infants. Well understanding pathogenesis of NRDS complicated with pneumothorax, minimizing or eliminating potential risk factors are keys of effective prevention of pneumothorax. In order to diagnose and treat pneumothorax as early as possible and appropriately，it is necessary to improve awareness of this disease so that disease exacerbation could be controlled and preterm infants management could be improved.

【Key words】neonatal respiratory distress syndrome; pneumothorax; preterm infant

(收稿日期：2016-03-01)

【中图分类号】R 722.1

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.008]

*Corresponding author， E-mail：rxzheng@hotmail.com

基金项目：天津医科大学科学基金(2009KY19)。This study was supported by Tianjin Medical University Science Foundation(2009KY19).

网络出版时间：2016-04-1221∶14网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2114.052.html

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