方伯梁　钱素云

(首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科， 北京 100045)



PICU脓毒症及严重脓毒症患儿肠内营养摄入能量及蛋白质充分性及其与预后的关系

方伯梁钱素云*

(首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科， 北京 100045)

【摘要】目的 了解儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)内脓毒症及严重脓毒症患儿经肠内营养(enteral nutrition，EN)途径摄入能量及蛋白质的充分性以及其与预后的关系。方法前瞻性观察记录2012年11月至2013年4月间首都医科大学附属北京儿童医院PICU收治的脓毒症及严重脓毒症患儿每日经EN途径摄入的能量及蛋白质，分别以64 kcal·kg-1·d-1及1.5 g·kg-1·d-1作为能量及蛋白摄入标准计算充分性。按肠内摄入能量及蛋白质是否充分分组并比较其预后差异。结果共入组患儿62例，平均年龄9.37个月。经肠内途径摄入能量充分性0.84±0.38，蛋白充分性0.94±0.46，观察期内达到能量及蛋白充分摄入者分别为25例(40.32%)及29例(46.8%)。与对照组相比，肠内能量不充分组患儿年龄较大 (P=0.02)、儿童危重病例评分(pediatric critical illness score, PCIS)较低(77.12±10.21 vs 82.88±7.03)，而有创机械通气天数较长(P=0.03)；而肠内蛋白不充分组患儿体质量较大(P=0.00)，严重脓毒症比例较高(42.4% vs 17.2%，P=0.03)，器官功能障碍数目(P=0.01)亦较多。肠内能量(16.2% vs 4.0%)及蛋白(15.2% vs 6.9%)摄入不充分组住院28 d病死率高于充分组。结论PICU脓毒症及严重脓毒症患儿中经肠内途径摄入能量及蛋白质不足者比例较高，且年龄及体质量偏大。肠内摄入能量不充分可能增加有创机械通气时间及住院费用，而蛋白摄入不充分可能增加脏器功能不全风险。肠内摄入能量或蛋白充分性不足可能导致PICU内脓毒症及严重脓毒症患儿病死率升高。

【关键词】儿童重症监护病房;脓毒症;肠内营养充分性

危重患儿营养支持首选肠内营养(enteral nutrition，EN)已成为国际共识，但原发病、检查操作及药物等均可影响此类患儿EN耐受性，导致EN摄入能量及蛋白质充分性不足，而营养不足可能增加危重患儿有创机械通气时间、儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)住院时间及病死率[1-2]。脓毒症及严重脓毒症(sepsis and severe sepsis, S&SS)是PICU常见高病死率疾病，本研究旨在单中心、前瞻性调查首都医科大学附属北京儿童医院PICU内S&SS患儿EN摄入能量及蛋白质充分性，并分析其与患儿预后的关系。

1对象和方法

1.1研究对象

选取首都医科大学附属北京儿童医院PICU 2012年11月至2013年4月收治的S&SS患儿，诊断依据2012年《国际脓毒症和严重脓毒症指南》[3]所定标准。纳入标准：① PICU住院时间≥3 d；②年龄29 d～18岁；③可精确计算EN摄入能量及蛋白质。本研究PICU为内外科综合性ICU，但不收治<28 d的新生儿及先天性心脏病术后监护患儿。本研究已获北京儿童医院伦理委员会批准，鉴于其不干预患儿的临床医疗、不产生额外费用且无额外检查，经首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会同意免于签署知情同意书。

1.2资料收集与计算

1.2.1临床资料收集

患儿临床信息经查阅病历及电话随访后录入。以小儿危重病评分(pediatric critical ill score，PCIS)衡量疾病危重度。

1.2.2营养方案及数据收集

PICU临床医师制定EN处方。研究者每日记录患儿经EN实际摄入能量及蛋白质，但不对其进行任何干预，双人核对无误后录入数据。观察期限为10 d，若期间患儿出院或转至其他病房则观察终止。

1.2.3EN充分性计算

根据国外相关文献[4-7]将64 kcal·kg-1·d-1及1.5 g·kg-1·d-1分别作为PICU危重患儿理想能量及蛋白质摄入值。观察期内，患儿日均EN摄入能量及蛋白量=观察期内实际摄入能量及蛋白质总量/(观察天数×千克体质量)，而充分性=上述计算值/理想能量及蛋白摄入值。

1.3分组方案

按EN摄入能量及蛋白质是否达到设定标准值将患儿分为肠内能量充分组/不充分组及肠内蛋白充分组/不充分组，比较其在年龄、体质量、疾病严重程度、有创机械通气天数、住院28 d病死率等指标有无差异。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般资料

本研究共纳入患儿62例，平均年龄9.37个月，平均体质量9.15 kg，PCIS (79.48±9.43)分，严重脓毒症19例(30.6%)。入PICU主要疾病为呼吸系统疾病(50例，80.6%)。PICU住院天数(11.03±6.97)d，住院28 d病死率11.3%(7例)，详见表1。

表1一般资料

Tab.1General characteristics of subjects enrolled

[M(P25,P75)， n(%)， ]

PCIS: pediatric critical ill score; SS:severe sepsis; EN:enteral nutrition; PICU:pediatric intensive care unit.

2.2能量及蛋白质摄入情况

经肠内途径摄入能量为(54.06±24.10)kcal·kg-1·d-1，充分性为0.84±0.38，观察期内达到能量目标者25例(40.32%)；蛋白摄入为(1.41±0.69)g·kg-1·d-1，充分性0.94±0.46，观察期内达到蛋白目标者29例(46.8%)，详见表2。

表2　肠内营养摄入能量及蛋白质情况

EN:enteral nutrition.

2.3肠内摄入能量及蛋白质充分性与预后的关系

相比于肠内能量充分组患儿，肠内能量不充分组患儿年龄较大、体质量较重、PCIS较低，而有创机械通气率、有创机械通气天数以及住院费用亦较高，差异有统计学意义(P<0.05)；肠内能量不充分组住院 28 d病死率尽管高于充分组(16.2%vs4.0%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。相比于肠内蛋白充分组，肠内蛋白不充分组患儿体质量较重、严重脓毒症比例较高，器官功能障碍数目亦较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与蛋白摄入充分组比较，蛋白摄入不充分组住院28 d病死率较高(15.2%vs6.9%)，但差异无统计学意义(P>0.05), 详见表3、4。

表3　肠内摄入能量充分性与病情及预后的关系

表4　肠内摄入蛋白充分性与病情及预后的关系

3讨论

EN为危重患儿首选及主要营养支持方式。本文对首都医科大学附属北京儿童医院PICU内S&SS患儿肠内摄入能量及蛋白质情况进行了观察。结果发现此类患儿观察期内经EN摄入能量或蛋白不充分者超过半数，且能量及蛋白摄入均值均未达到设定标准，提示本院PICU内S&SS患儿肠内摄入能量及蛋白不足较为常见。有文献[8]报道PICU患儿入院8 d内平均能量摄入仅为期望值的75.7%，而蛋白则仅为40.4%；在超过60%的PICU住院日，能量及蛋白摄入低于90%期望值。另有文献[4]报道PICU患儿肠内途径摄入能量及蛋白量分别为期望值的34%及35%。多种因素与EN摄入不足有关，如病情严重度、液体限制、存在EN禁忌证、EN起始延迟及各种原因所致的EN中断等[9]。本研究中肠内能量不足患儿PCIS低于对照组，而肠内蛋白不足患儿严重脓毒症比例较高，支持病情严重度影响患者胃肠功能，降低EN摄入能量及蛋白的充分性。

本研究显示，年龄、体质量相对较大的危重患儿更易发生肠内能量蛋白摄入不足。国外一项回顾性研究[8]也发现2岁以下危重患儿PICU 住院第8天能量摄入值可达预测值的94%，而在2岁以上患儿则仅为53%，蛋白摄入值则分别为75%及52%；且2岁以上患儿易发生较为严重的累积性能量蛋白摄入不足。分析原因：①千克体质量可承受液量随年龄增大而减少，故若采用相同肠内营养制剂，大年龄儿童千克体质量所能接受的营养液量相对较小；②饲入相对过高容量的肠内营养液亦可能引起潴留、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不耐受表现而影响EN。将来若能开发适用于大龄儿的高浓度肠内营养制剂或可解决上述问题。

本研究亦发现肠内能量摄入不足可增加患儿机械通气时间和住院费用，彰显营养支持治疗在缩短病程、促进病情恢复中的作用。

有研究[4,10]指出肠内途径摄入能量不足可能为危重患儿病死率的预测因子，且PICU患儿存活率与能量储备有关。本研究中肠内能量不足组患儿病死率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量不足有关，今后应增加样本量并进一步探讨。

肠内蛋白摄入不足导致体质量丢失已为共识[11-12]，而理论上来说肌肉组织分解增加可影响呼吸肌、心肌功能，加重肝、肾负担，进而导致多器官功能障碍[13-15]。本研究也发现肠内蛋白摄入不足组患儿出现功能障碍的脏器数目多于对照组，与之相符。研究亦发现肠内蛋白摄入不足患儿病死率亦较高，但两者间有无必然联系尚需进一步探讨。

总之，良好的营养支持可改善危重患儿临床预后的理念已被广为接受。WHO[6]和美国肠内肠外营养学会[7]发布的营养指南均建议给予危重患儿充足的蛋白质及能量以改善预后。

因研究条件所限，本研究未能测定每位患儿具体能量所需和氮平衡情况，采用64 kcal·kg-1·d-1及1.5 g·kg-1·d-1作为理想能量和蛋白标准可能存在低估或高估患儿能量及蛋白需求的可能。另外，本文为单中心研究，且研究样本量偏少，研究主要时间为冬季，病种以呼吸道疾病为主，均可能导致结果偏倚

PICU内S&SS患儿肠内能量和蛋白摄入不足比例高，年龄及体质量偏大者更易发生能量和蛋白摄入不足。对S&SS患儿来说，肠内能量摄入不足可能增加患儿有创机械通气时间及住院费用；而蛋白摄入不足则可能增加脏器功能不全风险。肠内摄入能量及蛋白不足可能与上述患儿病死率升高有关。

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编辑慕萌

Prognostic significance of energy and protein adequacy provided by enteral nutrition in children with sepsis or severe sepsis in pediatric intensive care unit

Fang Boliang, Qian Suyun*

(PediatricIntensiveCareUnit，BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

【Abstract】ObjectiveTo examine the prognostic implications of the adequacy of energy and protein intake provided by enteral nutrition (EN) in children with sepsis or severe sepsis in pediatric intensive care unit (PICU). MethodsWe conducted a prospective observational study of consecutive children with sepsis or severe sepsis in PICU of Beijing Children’s Hospital from Nov. 2012 to April 2013. Children’s energy and protein intake by EN were daily recorded and their adequacy was calculated according to 64 kcal·kg-1·d-1and 1.5 g·kg-1·d-1respectively. The prognosis variables were compared between children with adequate EN and inadequate EN. ResultsTotally 62 children aged 9.37 months were included. The adequacy of energy by EN was 0.84±0.38, while the adequacy of protein was 0.94±0.46. Children reached adequate energy and protein intake by EN during observational periods were 25 (40.32%) and 29 (46.8%) cases, respectively. Children with inadequate energy intake by EN were older (P=0.02), with lower pediatric critical illness score (PCIS) (77.12±10.21 vs 82.88±7.03，P=0.02) and longer invasive mechanical ventilation duration (P=0.03). Children with inadequate protein intake by EN had higher weight (P=0.00), higher percent of children with severe sepsis (42.4% vs 17.2%，P=0.03) and more dysfunctional organs (P=0.01). Children with inadequate energy (16.2% vs 4.0%) and protein (15.2% vs 6.9%) intake by EN also had higher mortality at 28th hospital day. ConclusionMajority of children with sepsis or severe sepsis in PICU suffered from inadequate energy and protein intake by EN, and most with older age and higher weight. Inadequate energy intake by EN may associate with longer invasive mechanical ventilation and higher hospital fees, while inadequate protein intake by EN may be associated with increased risk of organ dysfunction. Inadequate energy or protein intake by EN may increase mortality of children with sepsis or severe sepsis in PICU.

【Key words】pediatric intensive care unit；sepsis; adequacy of enteral nutrition

(收稿日期：2016-03-01)

【中图分类号】R 723.1

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.004]

*Corresponding author， E-mail：fangba6321@sina.com

基金项目：首都卫生发展科研专项(2011-2009-01)。This study was supported by Capital Medical Science Developing Research Programme(2011-2009-01).

网络出版时间：2016-04-1221∶03网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2103.002.html

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