王　娟, 陶　臻, 李　燕, 顾建丽

(南京医科大学附属南京医院 感染科, 江苏 南京, 210006)



医护一体化诊疗模式对个案追踪考核效果的影响

王娟, 陶臻, 李燕, 顾建丽

(南京医科大学附属南京医院 感染科, 江苏 南京, 210006)

摘要:目的通过医护一体化的工作模式提高护士个案追踪考核效果。方法选择危重疾病患者60例，根据实施医护一体化诊疗模式对危重患者全方位的跟踪、分析，较真实地发现危重患者全过程中的护理问题，并进行持续质量改进。结果实施个案追踪考核后，护理管理质量(包括病房管理、分级护理、基础护理、护理安全、健康教育)及护理文书合格率情况均显著提高(P<0.05)。结论在病区中持续开展医护诊疗合作模式能提高护理人员的个案追踪考核能力，提高护理质量。

关键词:医护一体化诊疗模式; 个案追踪

医护一体化优质护理服务是以患者为中心，根据不同的疾病，医生和护士组成相应的医护协同小组[1-2]。通过系统化、科学化、人文化的诊疗护理，向患者提供全面、连续、专业的医疗护理照顾[3]。追踪方法学(TM)是通过对患者就医过程的系统观察与了解，考察医疗机构的基本设施、管理及服务体系，主要包括个案追踪和系统追踪[4]。本科采用医护一体化诊疗模式，运用追踪方法学中的个案追踪检查法，对住院患者所接受的护理状况进行追踪检查，旨在提高临床护理质量，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

根据感染科专科特点选择2014年6月—2015年8月感染科危急重症病例，选取呼吸衰竭、重症肺炎、肺栓塞、大咯血等护理难度较大的患者60例，其中男31例，女 29例，年龄67～91岁，平均(75±10.1)岁。其中呼吸衰竭38例，重症肺炎12例，肺栓塞3例，支气管扩张并咯血7例。这些患者除了呼吸科疾病外, 28例伴有糖尿病, 29例伴有高血压，20例伴有心脏病，9例为股骨颈手术后并发呼吸衰竭，1 例为断肠综合征并发肺炎、呼吸后并发呼吸衰竭，1 例为断肠综合征并发肺炎、呼吸衰竭。所有患者均为Ⅰ级护理。病重患者 46 例，病危患者 14 例。排除标准：患者不愿意配合护理调查工作；高龄患者，不能很好地表达意见和回答问题，患者及家属均沟通困难；住院时间过短(<2 d)，不能有效地进行反馈患者；精神异常患者；存在医疗纠纷患者。

1.2方法

1.2.1建立小组：由科主任、护士长和二线责任医师成立“医护一体化”专项监管小组，负责管理和组织实施小组的工作。根据病情轻重、病种、医生和护士的特长，在病房建立 3 个“医护一体化”的专科治疗责任小组，每个小组分管固定的床位，重症室为1组，普通病房分为 2 组，每小组由二线医生、主管医生、责任组长、责任护士、辅助护士组成。 形成阶梯式的队伍，使每位医护人员都能很好地发挥自己的特长和优势，更好地为患者服务，也利于调动医护人员的积极性，鼓励和倡导大家团队协作精神。每组患者住院期间都由同一组医护小组成员负责。

1.2.2明确岗位职责：医护小组共同制定与医护一体化工作模式相适应的岗位职责。医疗护理共同交班、查房，包括共同参与病案讨论、病历点评、疑难危重患者的病案分析，共同讨论和制定疾病临床护理路径及患者的治疗、护理康复、健康教育方案，护士及时将护理、治疗后的效果，以及各种检查结果反馈给医生。

1.2.3实施前准备：组织全院护士学习追踪方法学的基本理论及应用原则，要求能熟练掌握个案追踪检查法的目的、内容、标准、方法、记录的形式等；制订统一的追踪检查记录表，内容包括追踪评价的问题、现场查看及访谈结果、存在问题及扣分情况、护士长点评情况、整改措施及效果评价，列入下个月追踪的要点，其追踪评价的问题包括病房管理、分级护理、基础护理、护理安全、健康教育及护理文书等。

1.2.4具体实行: ① 患者入院后，医护一体化责任小组围绕患者的病情进行讨论，制定患者诊疗和护理方案：包括心理护理、健康教育、术后康复功能训练等各项方案[5-6]。治疗过程中，护理人员同医生一起对患者的治疗情况、病情变化、护理需求进行评价、讨论，以便及时调整护理方案、治疗方案，让护理措施、治疗措施的针对性、个体化性质更强，从而提升患者的康复效果。医护共同监督及时改进“医护一体化”，护士在执行医嘱过程中不仅需要做到“三查七对”，更需对医嘱的治疗时机、方式、剂量与医生进行沟通，避免因为医源性因素及沟通不足等因素造成医疗差错，医生也需监督护士执行是否及时正确，保障医疗护理规范落实到位。② 除常规查房外，每日重点关注危重、大手术后患者护理情况及护理质量。医护人员床边交接查看患者，护士长对重点查房患者现场了解其基础护理落实、病房管理、执行医嘱是否及时规范，护理安全措施落实情况、护理文书书写是否规范，并对分级护理及健康教育、患者满意度等方面进行调查访谈，然后护理人员集体回治疗室进行讨论，护士长点评，时间控制15～20 min; 护士长提问分管责任护士了解患者“九知道”，并由其汇报危重或术后患者病情重点关注的专科问题，提出疑难问题；针对检查存在问题及疑难问题，护士长及主管医生现场反馈点评，提出整改指导意见，按要求填写追踪检查记录表。

1.2.5定期统计：每月统计资料，对存在问题进行排序，针对重点突出问题进行讨论，制订或修改流程，并列入下个月检查的重点追踪内容。每周科室组织管理例会，小组之间相互交流心得体会，对“医护一体化”管理模式的具体细节进行针对性的讨论并及时改进，加强对医师及护士的业务能力及临床实践操作的培训，在培训过程中注意针对过去存在的问题给予强化指导和学习[7]。 严格基础护理及“三基”培训，提高医护人员的业务水平和操作技能，提升为患者服务的意识。定期开展学习、经验交流、学术沙龙，以此提升医务人员的人文素质、技术能力，推动学科发展。

1.3评价指标及方法

根据本院于 2012年制订的《病区护理管理质量评价标准》及《护理文书评价标准》为检查标准进行评价[8]。《病区护理质量管理评价标准》包括病房管理、分级护理各占10分，基础护理、护理安全各占30分，健康教育20分，满分100分，90分为合格；《护理文书评价标准》包括病历书写基本要求占20分，体温单、评估单各占 10分，护理记录单占40分，专科护理单占20 分，满分100分，90分为合格。由专职护士根据标准进行评价。

1.4统计学处理

2结果

结果显示，病区管理，优质护理服务，患者满意度，特一级护理方面分值均得到提高，而护理文书书写提高最明显，实施前后差异有统计学意义(P<0.05)。住院天数也由原来(12.18±3.56) d缩短至(10.03±3.01) d, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　实施追踪查房前后护理质量评价结果比较±s)　分

与实施前比较, *P<0.05。

3讨论

3.1注重环节质控

实施医护一体化诊疗模式进行个案追踪考核，从护理全过程14条进行追踪查房，从患者住院期间各个环节实施质量评价，确认出现问题的环节，前瞻性的找出潜在的风险，分析原因，提出整改措施，从而减少或避免护理不良事件的发生，最终实现“患者安全、物品安全和环境安全”。

3.2改变护理评价观念

传统观念认为，卫生局对医院或是医院对科室的评价是一个服务的肯定[9]。但是忽略了很多细节和患者的感受，追踪方法学从患者的角度出发，由患者对护理人员进行评价，指出不足和需要改进的地方，从一些想不到的角度出发想问题，能切实地感受到患者的需要和心声。

3.3多专科合作

感染科危重患者往往并发有糖尿病、心血管疾病等，追踪查房邀请其他专科的护士长或高责护士参加，他们对专科问题的分析与解决有着更深层次的见解，通过这种跨专科的指导，能够为患者实施全面的护理[10-11]。

3.4提高护理人员综合素质与实践能力

追踪查房的内容涉及专科护理、药物的正确使用、不良事件类型及上报、病情的观察及处理、危急值报告、医院感染与控制、健康指导、康复指导等，通过查房提问、讨论等方式，激发他们采用评判性思维方法思考问题及查阅文献的积极态度，大大提高了护理人员在危重患者应急处理、抢救协助、交流沟通、主动服务，专业知识运用等能力，发现问题和解决问题的能力[12-13]。

3.5有利于建立护理质量控制的长效机制

医院护理工作核心内容是“安全、质量和管理”[14]。运用医护一体化诊疗模式进行个案追踪考对护理全过程进行质量评价，归根到底，是促使各项护理工作制度和流程更加切合患者需求，使护理服务标准更完善，能规范、健全护理质量控制，利于护理质量控制的长效机制的建立，达到质量持续改进的目的。

参考文献

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Effect of diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing on assessment results of case tracking

WANG Juan, TAO Zhen, LI Yan, GU Jianli

(DepartmentofInfectiousDisease,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ABSTRACT:ObjectiveTo improve the assessment effect of the case tracking by the diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing. MethodsA total of 60 critically ill patients were selected and conducted with diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing. Nursing problems of critically ill patients were observed, tracked and analyzed, and continuous quality improvement was performed. ResultsAfter implementation of the case tracking, the qualified rates of nursing management (such as ward management, grade nursing, basic nursing, nursing safety and health education) and nurse care records significantly improved (P<0.05). ConclusionImplementation of the diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing can improve the ability of case tracking of the nurses, and enhance the quality of nursing.

KEYWORDS:diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing; case tracking

中图分类号:R 471

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)08-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201608022

通信作者:李燕

收稿日期:2016-01-10