樊帅帅,万大海

(山西医科大学第一临床医学院神经外科,太原　030001;*通讯作者,E-mail:13403451388@163.com)



幕上自发性脑出血患者发生低白蛋白血症及预后的多因素分析

樊帅帅,万大海*

(山西医科大学第一临床医学院神经外科,太原030001;*通讯作者,E-mail:13403451388@163.com)

摘要：目的探讨影响幕上自发性脑出血患者发生低白蛋白血症及预后的相关因素。方法收集山西医科大学第一临床医学院神经外科2014-02～2014-12收治的幕上自发性脑出血患者154例,分析发生低白蛋白血症及预后危险因素。结果105例发生低白蛋白血症,发生率为68.2%,50例预后不良。低白蛋白血症患者中有34例患者输注了人血白蛋白。经多因素分析,营养状况、住院期间血糖、肺部感染及血细胞压积为幕上自发性脑出血并发低白蛋白血症的危险因素(α入=0.10,α出=0.15),血浆白蛋白浓度、意识障碍程度、营养状况、血肿是否破入脑室、年龄、高血压病为幕上自发性脑出血患者预后的危险因素(α入=0.10,α出=0.15)。 结论幕上自发性脑出血患者低白蛋白血症发生率高并且预后差,输注人血白蛋白未能改善患者预后,在临床治疗上关键在于预防低白蛋白血症的发生。

关键词：幕上自发性脑出血;低白蛋白血症;危险因素;人血白蛋白

尽管神经外科在多模式治疗和重症护理方面不断取得进展,但每年每10万人口中就有10-20人发生幕上自发性脑出血并因此造成严重的神经功能障碍或丧生,大多数的死亡事件发生在发病后的数天内[1-4]。在幕上自发性脑出血的治疗过程中,发现有相当多患者并发低白蛋白血症。相关文献显示,在急、慢性疾病中,血浆白蛋白浓度与其死亡危险呈负相关。研究证实,低血浆白蛋白往往导致较差的预后,血浆白蛋白浓度<20 g/L,患者死亡率几乎是100%[5]。一项有关特殊纳入标准的队列研究的系统评价提示,血浆白蛋白浓度每下降2.5 g/L,死亡危险性增加24%-56%;调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险依然存在[6]。对于神经外科的疾病应用人血白蛋白一直存在争议,但当患者出现低蛋白血症时争议搁置,多数临床医生倾向于应该输注人血白蛋白。低白蛋白血症是否是影响幕上自发性脑出血患者预后的因素?输注人血白蛋白能否改善患者预后?本研究通过分析引起低白蛋白血症的危险因素,探讨低白蛋白血症及输注人血白蛋白与幕上自发性脑出血患者预后的关系,为临床降低低白蛋白血症发生率,改善幕上自发性脑出血患者预后提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾分析2014-02～2014-12在山西医科大学第一临床医学院神经外科住院的幕上自发性脑出血患者154例,收集患者的基本信息,例如年龄、性别、既往病史、用药史、合并症、影像学资料、疾病过程、治疗经过、实验室检查结果、预后等。其中男性110例,女性44例,男/女为2.5 ∶1,年龄28-86岁,住院天数4-57 d。

1.2纳入标准

所有患者行头颅CT或者MRI证实发生脑出血并且血肿位于幕上,排除幕下脑出血及脑血管畸形或动脉瘤造成脑出血的患者。因为小脑或脑干脑出血、动脉瘤性脑出血患者的治疗和预后与幕上自发性脑出血患者明显不同。

1.3治疗与管理

入院时要对患者意识障碍程度进行评定。若幕上自发性脑出血患者的影像学表现上符合动脉瘤破裂情况,要行CT血管造影或者全脑血管造影术检查明确诊断。对所有患者进行详细检查及综合分析判断,根据出血部位、出血量、病情演变、意识障碍等决定是否进行外科治疗。外科治疗包括开颅血肿清除术、血肿穿刺引流术及脑室穿刺引流术。脑出血常规治疗目的在于预防脑水肿及再次出血。对症治疗合并症,例如高血压、电解质紊乱、高血糖、发热及肺部感染等。长期卧床患者要进行预防深静脉血栓治疗。必要时,对患者进行气管插管术、气管切开术及呼吸机辅助呼吸等治疗措施。

所有患者均在神经外科重症监护室监护治疗,对患者的血压、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度及心电图进行24 h连续监测。定期或者患者病情发生变化时对患者行头颅CT检查,术后患者24 h内要行头颅CT检查。

1.4分组

出院时用格拉斯哥预后评分(GOS)对患者进行分级。GOS评分1-2级患者为预后不良组,GOS评分3，4，5级患者为预后良好组。血浆白蛋白浓度<35 g/L为低白蛋白血症。

1.5统计学方法

所有数据应用SPSS 17.0软件进行相应统计学处理,计数资料比较采用χ2检验,多因素分析采用Logistic回归分析(α入=0.10,α出=0.15)。

2结果

2.1低白蛋白血症发生情况

结果显示:154例幕上自发性脑出血患者在治疗过程中有105例并发低白蛋白血症,发生率为68.2%,其中有50例预后不良,而血浆白蛋白浓度正常的49例患者中只有8例预后不良。低白蛋白血症患者中有34例患者输注了人血白蛋白,使用人血白蛋白患者中41.2%BNP升高,而未使用者中只有15%出现BNP升高;所有应用人血白蛋白的患者在应用之后血浆白蛋白浓度提高,但有58.8%患者在应用之后出现血细胞压积降低或在原有的基础上进一步加重,出现血细胞压积与血浆白蛋白浓度分离现象;应用人血白蛋白患者中有52.9%出现电解质紊乱或加重。

2.2低白蛋白血症及预后单因素分析

从性别、年龄、糖尿病、住院血糖、高血压病、住院血压、肺部感染、血细胞压积、治疗方式、营养状况、意识障碍程度中经单因素分析,筛选出年龄、糖尿病、住院期间血糖、高血压病、住院期间血压、肺部感染、血细胞压积、治疗方式、营养状况及入院时意识障碍程度与患者发生低白蛋白血症有关,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。从性别、年龄、糖尿病、住院血糖、高血压病、住院血压、肺部感染、治疗方式、营养状况、意识障碍程度、脑血管病史、抗凝药物史、出血是否破入脑室、再次出血、电解质紊乱、白蛋白浓度、是否输注人血白蛋白、血肿大小中经单因素分析筛选出年龄、住院期间血糖、高血压病、肺部感染、出血是否破入脑室、电解质紊乱、治疗方式、血浆白蛋白浓度、营养状况及入院时意识障碍程度与患者预后有关,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

2.3低白蛋白血症及预后的多因素分析

多因素分析结果显示,住院期间血糖高、肺部感染、血细胞压积低、营养状况差是幕上自发性脑出血患者并发低白蛋白血症的危险因素(α入=0.10,α出=0.15);年龄大、高血压病、出血破入脑室、血浆白蛋白浓度低、营养状况较差、入院时意识障碍程度重是幕上自发性脑出血患者预后不良的独立危险因素(α入=0.10,α出=0.15,见表3)。

表1低白蛋白血症的相关因素分析

因素 低白蛋白组正常组χ2P性别0.4360.509 男7337 女3212年龄5.2150.022 <65岁6339 ≥65岁4210糖尿病6.9100.009 有222 无8347住院血糖5.7150.017 高4812 正常5737高血压病19.652<0.001 有8523 无2026住院血压4.3050.038 高4010 正常6539肺部感染47.574<0.001 有9721 无828血细胞压积13.256<0.001 低5913 正常4636治疗方式14.436<0.001 外科治疗9331 保守治疗1218营养状况4.1320.042 较好5232 较差5317意识障碍4.3580.037 轻4730 重5819

3讨论

本调查研究显示,154例幕上自发性脑出血患者在治疗过程中有105例并发低白蛋白血症,发生率为68.2%,其中有50例预后不良,而血浆白蛋白浓度正常的49例患者中只有8例预后不良。可见低白蛋白血症发生率高,多数患者的预后差。

幕上自发性脑出血急性期患者会出现血浆白蛋白浓度小幅度的降低,并且与血细胞压积降低相符,此时出现的低蛋白血症应认为是抗利尿激素-醛固酮失调或者补液致使出入量不平衡导致体内水潴留、血容量增加,白蛋白被稀释,并不是真正的白蛋白总量降低[7]。另外发现患者的血浆白蛋白浓度与血糖成负相关,应激反应造成白蛋白被当作营养元素消耗,合成维持生命的必需蛋白质及血糖升高。部分患者急性期后白蛋白浓度会出现大幅度的降低,发现时间延搁与白蛋白的半衰期19 d相近,当查阅本科室这部分患者特护记录时发现这部分病人存在营养补充不足或营养成分不合理[8]。肺部感染患者体温高及毛细血管通透性增高,造成血浆白蛋白分解速度加快、渗漏到组织间隙的量增多[9]。本研究亦证实肺部感染、营养状况差、住院期间高血糖、低血细胞压积是影响血浆白蛋白浓度的危险因素。相关文献报道,脑出血患者的预后与入院时意识障碍程度、出血量、出血部位、血肿是否破入脑室、年龄等因素相关[10]。本研究证实入院时意识障碍程度重、营养状况差、出血破入脑室、年龄大、高血压病为幕上自发性脑出血患者预后的危险因素,与之前的研究结论基本一致。患者意识障碍程度为判断预后的最重要的因素,因为意识障碍程度可能是出血量、出血部位、基础疾病等多方因素综合的结果。这可能也是为什么在多因素分析时,出血量未能纳入并成为影响预后危险因素的原因。本研究虽然在统计学上不认为再次出血是幕上自发性脑出血预后的危险因素,但是作者注意到无论术前还是术后当患者出现再次出血的时候往往意识障碍加重,而且有研究报道再次出血与既往是否使用抗凝药物密切相关[11]。本研究中就有1例非常典型病例,既往有服用抗凝药物史,入院治疗期间多次出血。既往有脑血管病及血压控制不理想也容易发生再出血。

表2预后相关因素分析

因素 预后良好组预后不良组χ2P性别0.2770.599 男7040 女2618年龄8.7580.003 <65岁7329 ≥65岁2329糖尿病1.8430.175 有1212 无8446住院血糖5.0840.024 高3129 正常6529高血压病11.4800.001 有5850 无388住院血压3.3700.066 高2723 正常6935肺部感染14.108<0.001 有6454 无324治疗方式9.3930.002 外科治疗7054 保守治疗264营养状况34.6980.001 较好7014 较差2644意识障碍27.009<0.001 轻6314 重3344脑血管病史0.0550.814 有1910 无7748抗凝药物史0.0530.817 有128 无8450破入脑室8.2280.004 有4038 无5620再次出血1.5930.207 有2521 无7137电解质紊乱6.0210.014 有4036 无5622白蛋白浓度13.6450.001 ≤30g/L3132 30-35g/L2418 >35g/L418白蛋白使用0.2300.632 有2014 无7644血肿大小9.7290.002 ≤30ml3838 >30ml5820

表3低白蛋白血症及预后多因素分析

因素βSEWaldχ2POR低白蛋白血症 营养状况差0.8160.5152.5120.1132.261 住院血糖高1.2440.4766.8270.0093.469 肺部感染2.3080.50420.990<0.00110.052 血细胞压积低1.2310.4736.7640.0093.425预后 年龄大1.4050.4649.1800.0024.074 高血压病1.8780.53612.301<0.0016.544 破入脑室0.7580.4263.1650.0752.135 白蛋白浓度低1.9250.50210.108<0.0017.252 营养状况差2.0250.49622.167<0.0019.414 意识障碍程度重2.5270.45730.534<0.00112.515

本研究重点在于发现血浆白蛋白浓度为幕上自发性脑出血患者预后的危险因素并且浓度越低预后越差。同时本研究发现输注白蛋白未能改善患者预后,与之前许多研究[12，13]结论认为白蛋白是有神经保护作用、预防脑血管痉挛、减小脑梗死体积、治疗低血容量休克及低白蛋白血症等作用不同。同样也有大量文献报道临床输注白蛋白可增加死亡率[14]。这也就是为什么白蛋白在临床应用上一直存在争议的原因。仔细回顾分析本研究中患者资料时,发现应用输注人血白蛋白患者在应用之后血浆白蛋白浓度提高、肢体水肿减轻明显,同时也存在应用后有部分患者的BNP增高，预示着有心衰风险、电解质紊乱加重。输注人血白蛋白副作用:①输注人血白蛋白的可迅速增加血容量影响心功能;②当患者毛细血管通透性增加可导致白蛋白外渗,此时输注白蛋白可能是致命性的,而肺部感染、神经外科患者往往存在毛细血管通透性增加从而加重肺水肿、脑部水肿;③抗凝作用及降低血小板功能;④影响水、钠排泄,损伤肾功能[9，15]。

4小结

本研究发现输注人血白蛋白未能改善患者预后,同时也未增加患者的死亡率,所以争议需要之后进行严格随机对照实验来验证。但是证实血浆白蛋白浓度是幕上自发性脑出血患者预后的危险因素,在输注人血白蛋白未能改善患者预后的情况下,临床上应尽量预防低白蛋白血症的发生。如果临床上应用人血白蛋白,必须密切监测患者BNP、CVP、血细胞压积、肾功能、电解质及血糖等,同时控制血糖及确保营养支持合理,否则输注的白蛋白可能被机体当作营养元素代谢消耗掉。

参考文献：

[1]Diamond P,Gale S,Stewart K.Primary intracerebral haemorrhage—clinical and radiologic predictors of survival and functional outcome[J].Disabil Rehabil,2003,25:689-698.

[2]Kirkman MA,Mahattanakul W,Gregson BA,etal.The effect of the results of the STICH trial on the management of spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in Newcastle[J].Br J Neurosurg,2008,22:739-746.

[3]Mansouri B,Heidari K,Asadollahi S,etal.Mortality and functional disability after spontaneous intracranial hemorrhage:the predictive impact of overall admission factors[J].Neurol Sci,2013,34:1933-1939.

[4]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,etal.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)[J].Stroke,2003,34:968-974.

[5]Kaminski MV,Willians SD.Review of the rapid normalization of serum albumin with modified total parenteral nutrition solutions[J].Crit Care Med,1990,18:327-335.

[6]奚晓东,陆晔.对危重病人使用白蛋白:随机对照试验的系统回顾[J].英国医学杂志:中文版,1999(2):67-71.

[7]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科技技术出版社,2005:223-227.

[8]Verbruggen SC,Schierbeek H,Coss-Bu J,etal.Albumin synthesis rates in post-surgical infants and septic adolescents;influence of amino acids,energy,and insulin[J].Clin Nutr,2011,30:469-477.

[9]Yaqi T,Kaneko T,Tsuruta R,etal.Global end-diastolic volume,serum osmolarity,and albumin are risk factors for increased extravascular lung water[J].J Crit Care,2011,26:224-224.

[10]Maslehaty H,Petridis AK,Barth H,etal.Treatment of 817 patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage:characteristics, predictive factors and outcome[J].Clinics Pract,2012,2(3):e56.

[11]张永东,李晓利.影响口服抗血栓药物相关脑出血患者预后的因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(17):57-59.

[12]Suarez JI,Shannon L,Zaidat OO,etal.Effect of human albumin administration on clinical outcome and hospital cost in patients with subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2004,100:585-590.

[13]Wilkes MM,Navickis RJ.Patient survival after human albumin administration.A meta-analysis of randomized,controlled trials[J].Ann Intern Med,2001,135:149-164.

[14]海峰.白蛋白在危重症患者中的应用[J].中国综合临床，2006，22(5)：479-480.

[15]Offringa M.Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients[J].BMJ,1998,317:223-224.

[收稿日期：2015-10-20]

作者简介：樊帅帅,男,1987-07,在读硕士,E-mail:766349339@qq.com.

中图分类号：R743.34

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)02-0171-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.017