冷明祥万 彬唐少文姚 俊陆 铭杨 静胡大洋陆 玮

(1南京医科大学 南京 210029；2江苏省医保研究会 南京 210003）

江苏工伤保险基金运行风险防控研究

冷明祥1万 彬1唐少文1姚 俊1陆 铭1杨 静1胡大洋2陆 玮2

(1南京医科大学 南京 210029；2江苏省医保研究会 南京 210003）

本文对江苏省工伤保险基金现状进行研究，并建立工伤保险基金结余预测模型；选取苏南（无锡）、苏中（扬州）、苏北（徐州）作为典型研究城市，通过访谈重点研究不同地区工伤保险管理突出问题。基于数据及访谈内容，阐述目前工伤保险基金运行风险、存在问题，并对完善工伤保险基金管理提出政策建议。

工伤保险；基金结余预测；基金运行风险

我国工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，随着工伤待遇不断提升，工伤保险基金面临着中长期支付压力，基金运行风险防控应予以重视。

1 江苏省工伤保险基金运行及待遇情况

1.1 工伤保险基金运行情况

1.1.1 参保人数持续增加。2015年江苏省工伤保险覆盖人群涉及了各类企业、有雇工的个体工商户、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所等组织。工伤保险参保人数达到1594.14万人，与2014年相比增长约3.5%。

1.1.2 基金收支情况。 2015年，全省工伤保险基金征缴收入约76.38亿元，当年支出占当年收入近80%。表1显示，江苏省13市情况不同，其中徐州市由于工伤发生率较高，相比于其他市，当年工伤保险费用支出占收入比例最大，达到91.83%；盐城市最低，为57.56%。

1.1.3 累计结余不容乐观。2015年全省工伤保险基金累计结余87.59亿元；全省基金的支撑能力为17.1个月。表2显示，镇江、常州、南通基金结余情况严峻。?

表1 2015年全省工伤保险基金收支情况

表2 2015年各市基金支撑能力情况表

1.1.4 费率调整面临挑战。2014年，全省工伤保险基金平均费率是1.2%。根据人社部、财政部《关于调整工伤保险费率政策的通知》，将工伤风险类别由原来的三类细化为八类，政策平均费率由1%降至0.75%。在新政的推动下，既要降低费率，降低企业成本，又要保证待遇的落实，对工伤保险基金的运行是一个考验。

1.2 工伤待遇情况

1.2.1 享受待遇人数不断增加。数据显示，2015年工伤保险待遇享受人数相比于2014年上涨2.71%。

1.2.2 伤残待遇不断提高。2015年，一次性伤残补助金为121063.49万元，人均费用2.39万元，比2014年分别增加15589.79万元、1500元；伤残津贴支出22991.25万元，比2014年增幅8%；生活护理费支出7815.16万元，人均护理费1650元，与2014年相比，生活护理费支出上涨16.52%，人均护理费上涨34.95%；全省支付辅助器具安装配置费684.08万元，人均费用8200元，比2014年装配人次减少，人均费用降低7.84%。

1.2.3 因工死亡待遇逐年增长。2015年，全省因工死亡待遇支出109968.5 万元，其中支付一次性工亡补助金86668.70 万元，人均补助70.95万元，人均补助比上年增加19.28万元，增长幅度高达37.31%；全省支付丧葬补助金4706.05万元，人均2.72万元/人次，比2014年上涨7.76%；全省支付供养亲属抚恤金18593.78万元，人均1100元，人均比2014年下降9.53%。

1.2.4 工伤医疗待遇支出。2015年，全省一次性工伤医疗补助金支出207216.62万元，比2014年下降2.12%，人均支出60427.1元，比2014年下降9.26%；全省住院伙食补助支出2664.1万元，人均费用为490.03元，比2014年降低1.88%；全省交通费支出226137元，人均费用406元，上涨幅度较大；食宿费支出91421元，人均费用489元，人均费用有一定增幅。

表3 工伤保险基金收入预测模型多元回归分析

图1 工伤保险基金收支仿真模型

2015年，工伤康复费用支出3454.26万元，人均康复费用9708元；工伤康复人次显著低于2014年，下降幅度达到15.73%；全省工伤预防费合计437万元，其中宣传费362.23万元，培训费15.86万元，全省工伤预防费用支出比2014年下降24.51%；2015年，全省门(急)诊费用支出12237.3万元，人均费用806.17元，相比于2014年、2013年，门急诊人均费用显著增长。

2015年，全省住院费用合计支出110972.03万元，出院人次69265人次；人均费用合计16021.37元，其中人均药品费支出6430.97元，人均检查治疗费支出7564.78元。人均住院总费用比2014年上涨5.62%。

1.2.5 2014-2015年工伤保险待遇支出构成。随着工伤保险制度的日益完善，工伤保险新增待遇对基金运行产生压力。数据显示，工伤保险新增待遇在总支出中占比较高，达到36%，尤其是一次性工伤医疗补助金支出占比较高。

2 基于2010 -2015 年数据的全省工伤保险基金运行风险预测研究

2.1 工伤保险基金收支仿真模型

根据工伤保险制度，建立工伤保险基金收支仿真模型。从模型中直观看出工伤保险基金的收入、支出结构及影响因素。其中“+”代表正向影响因素，“-”代表反向影响因素。（见图1）

2.2 风险模型预测

采用多重线性回归模型分别构建“年度工伤保险基金收入”和“年度工伤保险基金支出”回归方程。

2.2.1 年度工伤保险基金收入。数据显示，工伤保险基金收入主要影响因素有：参保单位户数、参保人数、缴费基数总数、起初欠费、本期应缴、本期实缴、期末累计欠费、供养亲属人数、领取生活护理费人数。

根据表3数据，预测模型的回归方程：年度工伤保险基金收入

=517008977.61×group+(-3 2 7 3 3 1 9 8 4 3.9 4)×y e a r+(-798839.17)×var1+32082.44×var3+ (-11916.20)×var4+6460.79×var7 +11527317.29×var8+21171911.03 ×var9+(-20720001.59)×var10+(-1 0 7 8 3 9 2 8.5 2)×v a r 1 2+(-1 8 7 5 3 2 7.9 9)×v a r 1 3+(-8 1 4 4 7 8 8.0 6)× v a r 1 5+ 4648751.96×var16-7448285007.62

2.2.2 年度工伤保险基金支出。数据显示，影响工伤保险基金支出的主要因素有：不同参保单位、伤残待遇、医疗费用、就医食宿费用等。通过建立数学模型，对工伤保险基金支出建立预测模型。

根据表4数据，预测模型的回归方程：年度工伤保险支出

=5551363.35×g r o u p+(-31079865.47)×year+3.37×var18+(-3.78)×var42+1.08×var46+4594.28 ×var64+109174704.37

根据两个回归方程的结果预测出年度工伤保险基金收入和支出，根据公式计算结余率，即可预测出明年的结余率。

表4 工伤保险基金支出预测模型多元回归分析

3 工伤保险基金管理突出问题——以无锡市、扬州市、徐州市为例

3.1 无锡市工伤保险基金管理突出问题

2015年无锡市工伤保险基金收入比2014年增加10.15%，支出比2014年增加0.58%。工伤保险待遇支出中，工伤医疗待遇支出占比最大，达到62%。

3.1.1 工伤保险管理中道德风险大。以新增的一次性工伤医疗补助金为例，从无锡市的数据看，2010年每年工伤保险基金结余1亿；2011年（新条例29号令出台）结余125万，收支平衡；2012年、2013年该项支出已占基金支出的50%，2015年上半年已达到51%。据统计，仍有60%的待遇享受者在原单位工作。

3.1.2 职业病工伤保险待遇享受存在道德风险。新条例规定了患职业病工伤保险职工医疗补助金增发40%。这部分人群存在着在不同地区的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金重复享有问题。

3.1.3 职业病管理欠缺。职业病防治法对职业病定义宽泛；职业病鉴定中心（疾控）、职业病复查部门（职业病防治所）专业性不强。

3.2 扬州市工伤保险基金管理突出问题

2014年工伤保险待遇当年支出额占收入总额的87.9%，2015年占比90.08%。2015年工伤保险待遇支出中，工伤医疗待遇支出占比最大，达到53%，其次是工亡待遇支出。

3.2.1 先行支付。先行支付的依据不明确，目前工伤人员仅凭借单位证明无支付能力，来申请先行支付；先行支付追偿不完善，办法规定由行政管理部门追偿，在没有法院协助的情况下，很难追偿。目前，扬州市先行支付金额达到62万元，均未成功追回。

3.2.2 明确企业注册地、生产经营地工伤保险赔付问题。 原工伤保险条例规定生产经营地发生的工伤由所在地工伤保险基金支付；但新的工伤保险条例未明确，在实际发生工伤时，应由哪一个地区的工伤保险基金赔付没有依据。

3.2.3 一次性医疗补助金道德风险凸显。新条例规定，一次性医疗补助由工伤保险基金支付，比原条例规定由单位支付，工伤职工待遇更有保障，但也同时带来工伤保险基金运行风险：工伤人员伤情恢复后（如骨折，后续不发生复发的情况）与单位终止合同，以获取一次性医疗补助金。

3.3 徐州市工伤保险基金管理突出问题

徐州市当期基金压力较大，支出占比在2014年达到当期收入的100%，2015年达到90%以上。

3.3.1 工伤保险费率调整问题。调整工伤保险缴费费率面临较大问题。目前徐州市平均费率在0.95，2015年当期结余5000万左右，根据前3年支付水平及结余情况测算，可将平均费率由0.95降至0.8。但是，徐州矿务局10000多老工伤于2012年底、2013年初陆续纳入统筹管理，截至2016年3月，老工伤分期缴纳工伤保险费协议到期，不再继续缴纳工伤保险费，全市老工伤人员的待遇将由社会承担。将后续老工伤的保险费平均到每个单位，费率将达到1.36。因此，调整费率与老工伤人员费用支出之间产生矛盾，是目前面临的最大问题。

3.3.2 先行支付问题。目前徐州市共完成先行支付2起，共计支付10余万元，无成功追偿费用。先行支付后追偿由经办部门来执行，相比于法院力度弱。

3.3.3 工亡职工亲属抚恤金问题。工伤保险条例规定，对于工亡人员的直系亲属无正常收入来源的支付抚恤金，徐州市每月抚恤金约1300元左右。2012年底，国务院出台一次性缴费15年，达到法定退休年龄，次月开始即可享受退休待遇，约每月700元。从法律层面理解，工亡人员直系亲属享受退休待遇，即已有固定收入，对工亡抚恤金的发放停止。而从享受人员自身考虑，降低了原有待遇，目前暂停待遇后矛盾突出。

3.3.4 道德风险问题。工伤保险基金支付中道德风险案例较多，典型的如恶意解除劳动关系来获得一次性医疗补助金；先行支付反向激励有能力参保的单位不参保；针对工伤保险制度的法律漏洞问题，一部分律师专门代理工伤保险事件，主动提醒发生工伤人员钻制度漏洞，获取利益。

4 关于进一步完善工伤保险基金管理的政策建议

4.1 坚持参保扩面

按照新的《江苏省实施工伤保险条例办法》，尽量将法律规定范围内的有稳定劳动关系的职工全部纳入；推进高风险行业如建筑施工企业、有雇工的个体工商户、小微企业和农村地区企业参保等。通过进一步扩大工伤保险参保面，增强工伤保险基金抵御风险的能力。

4.2 全面建立工伤保险储备金

加强和落实储备金建设，增强基金抵御重大风险的能力。对工伤保险基金有结余的地区，储备金要先从结余中提足，不足部分按规定在基金中提取。

4.3 根据各地实际建立恰当的费率机制

工伤保险条例规定：“根据以支定收、收支平衡”的原则确定费率，但同时根据国家近期各类政策，明确要求降低费率。省级层面需要根据各地实际，建立科学的工伤保险费率机制，通过合理的费率制度来促进工伤保险基金的收支平衡，既缓解部分地区工伤保险基金结余的窘境，又考虑有些地区基金风险的增大。

4.4 提高统筹层次

目前，我国工伤保险基金已基本实现市级统筹。根据大数法则原理，工伤保险基金的统筹层次越高，风险共担能力就越强。在我国目前工伤事故发生率高、行业性与区域性特征明显的条件下，仍需进一步提高工伤保险统筹层次，增强工伤保险抗风险功能。

4.5 加强征缴工作

在目前工伤保险费征缴中，经常出现企业申报征缴基数不准确，相当一部分企业并不是按照规定以工资总额为基数，而是以社会保险所规定的社会平均工资的60%（缴费下限）进行缴纳。

可探索建立全市企业诚信体系动态档案；重新界定相关部门的权限，明确各部门的职责：建议社保部门负责资金使用管理、地税机关负责征管、财政部门负责监督。提高参保单位的缴费意识，进一步明确税务、社保、财政等部门的征管责任；加快社会保障方面的立法步伐，强化征收管理措施。

与此同时，依法行政，强化社会保障管理执行力，工伤认定严把受理关，防范“假工伤”参杂其间，建立和强化追偿合作机制；加强工伤保险与工伤预防相结合；重视做好工伤康复工作；加大稽核力度，将稽核工作作为领取“两金”的前置程序，及时有效的查实缴费基数，维护基金安全。

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[5]张伯生,叶欣梁,周晋等.工伤与失业保险：政策与实务[M].北京：北京大学出版社,2008:7.

Prevention and Control of Operation Risk of Industrial Injury Insurance Fund in Jiangsu

Leng Mingxiang1,Wan Bin1, Tang Shaowen1, Yao Jun1,Lu Ming1, Yang Jing1, Hu Dayang2, Lu Wei2
(1Nanjing Medical University, Nanjing, 210029;2Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210003)

This paper analyzed the operation status of industrial injury insurance fund in Jiangsu province, and established fund balance prediction model. Typical cities of Jiangsu, such as Wuxi (Southern area),Yangzhou (Middle area) and Xuzhou (Northern area) were selected as research sites, and outstanding issues in the management of industrial injury insurance in different areas were intensively studied by interviews. Based on data and interviews, we illustrated the risks founded in running industrial injury insurance fund and current problems, and made suggestions on policies to improve the management of industrial injury insurance fund.

industrial injury insurance, fund balance prediction, fund operation risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-60-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.014

2016-5-23

冷明祥，南京医科大学人口健康与社会发展研究中心主任，教授，研究方向：卫生事业管理与医疗保障制度研究。 ★基金项目：江苏省医保研究会课题:工伤保险基金运行风险研究（JSYB2015002）。