王建超，蔡锦方，曹学成，王季，李宗玉，解琛

(第二军医大学济南军区临床医学院，山东 济南　250031)



Ilizarov骨搬移技术修复胫骨创伤性骨髓炎大段骨缺损

王建超，蔡锦方*，曹学成，王季，李宗玉，解琛

(第二军医大学济南军区临床医学院，山东 济南250031)

摘要：目的探讨应用Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨创伤性骨髓炎大段骨缺损的临床疗效。方法回顾性分析2010年6月至2014年9月在我科收治15 例胫骨创伤性骨髓炎患者，其中男11 例，女4 例；年龄17～60 岁，平均39.3 岁。交通事故伤9 例，重物压砸伤4 例，高处坠落伤2 例。根据Cierny-Mader解剖学分型：Ⅲ型6 例，Ⅳ型9 例。采用病灶骨段切除、Ilizarov骨搬移技术治疗，并记录骨段延长长度、外固定架时间、骨愈合及功能评价结果。结果15 例患者均获随访，随访时间18～40个月，末次随访时，骨缺损均得以重建。骨缺损长度6～13 cm，平均8.6 cm。外固定架固定时间为8.4～16.5个月，平均11.2个月。术后无一例出现深部感染、骨不连或关节僵直。根据改良ASAMI评定标准评定骨性结果：优12 例，良1 例，中1 例，差1 例，优良率为87.3%；功能结果：优10 例，良2 例，中3 例，差0 例，优良率为80.0%。结论应用Ilizarov骨搬移技术是治疗胫骨创伤性骨髓炎大段骨缺损的有效方法。

关键词：骨缺损；骨髓炎；Ilizarov技术；胫骨

创伤后骨髓炎常继发于高能量损伤所致的下肢骨折，以胫骨最为常见，常导致皮肤窦道形成、骨缺损或骨不连、下肢残障，甚至截肢。彻底清除病灶是骨髓炎治疗的关键，病灶骨段切除后骨重建传统上采用自体松质骨和带血管蒂自体骨移植，但对于大段骨缺损(大于6 cm)上述方法存在一定局限性。作者回顾性分析2010年6月至2014年9月应用Ilizarov骨搬移技术修复创伤性胫骨骨髓炎大段骨缺损，探讨其临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料本组15 例，男11 例，女4 例；年龄17～60 岁，平均39.3 岁。交通事故伤9 例，重物压砸伤4 例，高处坠落伤2 例；根据Cierny-Mader慢性骨髓炎分型[1]：Ⅲ型6 例，Ⅳ型9 例。开放性骨折10 例，闭合性骨折5 例；内固定术后9 例，外固定术后6 例；合并胫前血管损伤1 例，软组织缺损3 例；2 例骨质和/或钢板外露，9 例窦道流脓；骨缺损位于胫骨中段5 例，下段10 例，胫骨缺损长度6～13 cm，平均8.6 cm；接受本次治疗前手术次数为2～6次，平均2.8次。X线检查均可见骨质缺损及硬化死骨形成。

1.2术前准备从脓液或感染深部取样进行细菌培养，结果为金黄色葡萄球菌9 例，鲍曼不动杆菌1 例，大肠埃希氏杆菌3 例，绿脓假单胞菌1 例，另1 例患者未培养出致病菌。术前常规应用抗生素治疗1周，根据药敏试验结果及时调整抗生素。术前均复查患肢X线片，与早期对比观测骨坏死范围，如截骨部位不明确，行患肢MRI检查。结合健侧肢体，根据患者病灶部位、患肢长度及骨缺损长度设计Ilizarov外固定支架，确定穿针及截骨部位，所有组件消毒备用。

1.3手术方法采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾。尽量沿原手术切口切开，有外固定或内固定装置者，予以去除。彻底清除病灶炎性肉芽组织、失活组织及死骨，包括病损骨及硬化骨，取死骨片行细菌培养，咬除皮质骨直至“点状出血征”，打通髓腔，刮匙清理靠近骨折断端髓腔内松质骨。如病灶范围不明确，术中可注射亚甲蓝注射液确定病变范围，清创原则是完全彻底。双氧水、新洁尔灭和生理盐水反复冲洗创面。根据术前设计，在C型臂机辅助定位下，在预留截骨平面上方或下方2～3 cm处分别置入2 枚克氏针，同法在胫骨缺损远近两端置入2 枚克氏针。在保持肢体力线和上、下关节面平行情况下安装外固定支架，缓慢旋紧加压-牵拉螺栓，使骨缺损远端连同软组织一起沿外固定支架轨道连杆向骨缺损近端滑动。密切观察肢体远端血管搏动和血运变化，术中肢体短缩不超过4 cm。然后进行骨膜下截骨，截骨后反向进行断端加压。如果感染部位软组织缺损无法直接缝合，可行开放换药或使用负压封闭引流技术关闭伤口。

1.4术后处理术后继续抗生素治疗4～6周，保持钉道及周围皮肤清洁干燥，钉道定期消毒，术后佩戴踝关节功能位支具预防足内翻下垂和屈趾畸形，第2天即鼓励患者进行等距肌肉运动和关节活动。术后第3天开始按1 mm/次、4次/d的速度继续行骨短缩。截骨术后7 d逐渐开始行骨延长，每天延长1 mm，分3～4次完成，间隔6～8 h，骨搬移过程中若患者主诉疼痛明显，可放缓速度或停止牵拉1周，延长期间注意观察皮肤软组织及肢体感觉和血运变化。根据骨缺损长短决定延长长度，每3～4周摄X线片观察延长区骨生长情况和移动骨段有无偏离胫骨轴线。如发现对接区骨愈合不佳或未愈合，早期行植骨内固定术。当X线片示新生骨痂骨坚实且骨化好、骨折愈合后和延长段牵张骨矿化基本成熟，且患肢能完全负重后去除外固定架，骨化不到位者继续携带直至骨化良好。

1.5疗效评价标准根据改良ASAMI评定标准[2]对疗效进行分级，分别对骨和功能进行评价。评价系统包括主动运动、疼痛、跛行、局部软组织、膝踝关节挛缩度及活动度损伤。

2结果

15 例患者均进行至少18个月(18～40个月)的随访，末次随访时，骨缺损均得以愈合重建，临床骨愈合时间为6～14个月，平均7.4个月。患者肢体长度完全恢复。外固定架固定时间为8.4～16.5个月，平均11.2个月。在延长过程中，1 例出现腓总神经麻痹，术后4个月恢复；2 例诉小腿疼痛，停止延长5d后症状消失；2 例患者骨对合端未一期自然愈合，均行取髂骨植骨钢板内固定处理后最终愈合，1 例患者出现胫骨内翻畸形，未予处理，去除外固定架后无跛行，活动正常。15 例患者发生14个针道感染，占所有针道的8.97%(14/156)，使用敏感抗生素及局部消毒后好转，未出现深部感染。

根据改良ASAMI评定标准评定骨性结果：优12 例，良1 例，中1 例，差1 例，优良率为87.3%；功能结果：优10 例，良2 例，中3 例，优良率为80.0%。15 例患者基本恢复正常日常活动，2 例患者踝关节活动度较术前降低，因保持功能位固定，并无明显跛行。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

图1　胫腓骨骨折外固定术后感染

图2　清创后骨缺损约11 cm，一期胫骨短缩，安放Ilizarov外固定架

3讨论

创伤性骨髓炎多源于创伤后急性感染治疗不当或隐匿性感染，临床上易复发，难治疗，给患者带来沉重的心理压力和经济负担。它以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道的形成为主要特征[3]。生物膜细菌在死骨和内固定表面生长繁殖是导致炎症反复发作的主要原因[4]，尤其是当前因抗生素长期滥用导致泛耐药菌株的增多，使得广谱抗生素难以有效地清除感染。

图3　骨搬移术后12个月，显示延长区矿化良好

图4　骨搬移术后22个月，延长区愈合良好

彻底清除灭活骨及相关软组织是治疗骨髓炎的基础[5]，然而清创后的骨缺损是临床医生面临的最大难题，尤其是大段骨缺损的重建技术。既往通过病灶清除、灌洗引流、自体骨移植与肌瓣填塞等方法对治疗小段骨缺损有较好的疗效，但对于大段骨缺损，这些方法存在许多限制[6]。Ilizarov技术广泛应用于胫骨骨折、骨不连、畸形、短缩等临床治疗，由于其独特的牵拉成骨技术，在微创的同时，可通过逐渐延长、矫正畸形而重建骨缺损[7-10]。术中予以病灶骨段彻底切除，达到治疗骨髓炎的目的，同时应用Ilizarov牵拉成骨技术治疗因骨感染段切除而形成的骨缺损，从而达到骨重建。

本研究中，采用Ilizarov骨搬移技术治疗15 例胫骨骨髓炎患者，末次随访均未复发，且骨愈合优良率达87.3%，功能恢复优良率达80.0%。治疗效果与文献报道相似[11-13]。我们认为病灶骨的彻底切除是治疗骨髓炎的关键，早期功能锻炼能增加临床疗效。马蹄内翻畸形是骨延长过程中软组织常见并发症，足内翻下垂及踝关节挛缩常发生在由远端向近端骨搬移过程中，可能与近端胫后肌及屈足母长肌牵拉相关。有学者报告踝关节背伸肌群部分损伤或功能缺失(如腓总神经损伤)更容易出现足下垂[14]。Paley等[11]建议在由远端向近端骨搬移超过4 cm时，使用防足下垂附件预防足内翻及踝关节挛缩。而本组患者术后佩戴踝关节功能位支具，无一例发生足下垂及内翻畸形，说明早期使用支具也能有效预防足下垂内翻畸形。

近年来骨短缩-延长术逐渐应用于长段骨缺损治疗中，尤其是大段骨缺损合并软组织缺损或创面一期难以修复时[15-16]。短缩-延长的目的是先通过短缩肢体消除或减少骨缺损端之间的死腔。骨短缩后不仅可使创面明显减小，部分创面无需修复，而且避免单纯延长后骨缺损端出现软组织长入、愈合较慢、骨端硬化等，加快了骨愈合时间。有学者通过研究表明胫骨一期短缩不超过肢体长度的15%～20%或5～7 cm是安全的[17]。本组患者术中行急性短缩长度不超过4 cm，术中术后未出现神经血管危象，说明胫骨一期短缩4 cm是相对安全的。但创伤性骨髓炎因长期炎症刺激，局部瘢痕组织增生或周围软组织水肿严重，肢体往往合并血管、神经和其它软组织损伤，因此，临床中一期急性短缩肢体必须遵循个体化原则。

Ilizarov技术治疗胫骨创伤性骨髓炎大段骨缺损过程中，其优点有：a)能够彻底清除病灶，根治骨髓炎；b)外固定支架稳定性好，可消除肢体各个方向的扭转、剪切应力，利于骨痂生成且可早期负重及功能锻炼，提高患者生活质量；c)减少手术次数，避免因反复手术而加重患者经济负担和身心痛苦；d)手术操作相对简便；对机体创伤小。Ilizarov技术也存在一些并发症：针道感染，轴向偏移，损伤神经血管，关节僵硬与肌肉挛缩，骨折延迟愈合和再骨折等[18]。术前周密设计、术中微创操作，术后系统指导患者康复锻炼能够有效避免并发症的发生。

综上所述，Ilizarov技术是治疗胫骨创伤性骨髓炎大段骨缺损的有效手段，尽管存在如治疗时间较长、患者对治疗耐受程度较高、对外固定架护理要求较高等一些不足，但其创伤较小、手术操作相对简单、临床疗效较好说明这个方法具有一定的优越性，值得在临床推广应用。本研究也间接提示在Ilizarov骨搬运过程中行骨短缩可缩短治疗时间，提高骨愈合能力。

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Llizarov Bone Transportation to Treatment Large Bone Defect of Tibial Traumatic Osteomyelitis

Wang Jianchao，Cai Jinfang，Cao Xuecheng，etal

(Department of Orthopaedics，Jinan General Hospital of The Second Military University，Jinan 250031，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss clinical outcomes of Ilizarov technique in managing large bone defect of tibial traumatic osteomyelitis.MethodsFrom June 2010 to September 2014 we treated 15 patients with long bone defect of tibial traumatic osteomyelitis，according to the Cierny-Mader anatomical Classification.The osteomyelitis was of type Ⅲ in 6 cases and of type Ⅳ in 9.They were treated by resection of the lesion segments and Ilizarov bone transportation，Bone lengthening distance，external fixation time，bone healing and functional recovery were recorded and analyzed.ResultsThe fifteen patients were followed up for 18 to 40 months，at the last follow-up，bone defect were achieved in all patients.The length of bone defect was 6 to 13 cm(average，8.6 cm).The external fixation time was 8.4～16.5 months(avergue，11.2 months).There were no cases of deep infection，nonunion or stiffness of the joint.According to the modified ASAMI criteria for bone healing，12 cases were excellent，one good，one moderate，one poor，with an excellent to good rate of 87.3%.The functional recovery was rated as excellent in 10 cases，good in 2，moderate in 3，giving an excellent to good rate of 80.0%.ConclusionThe Ilizarov bone transportation is effective in treating tibial traumatic osteomyelitis with large bone defects.

Key words：bone defect；osteomyelitis；Ilizarov technique；tibia

作者简介：王建超(1982- )，男，研究生在读，第二军医大学济南临床医学院骨科，250031。

收稿日期：2015-09-28

中图分类号：R681.2

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0324-04

*本文通讯作者：蔡锦方