黄浩　周晓丽　陈慧　何小燕　何倩　秦年　曾庆

(四川大学华西医院消毒供应中心，四川 成都 610041)



·论著·

零惩罚报告在消毒供应中心不良事件处理中的应用*

黄浩周晓丽陈慧何小燕何倩秦年曾庆

(四川大学华西医院消毒供应中心，四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨零惩罚报告在消毒供应中心不良事件处理中的应用。方法确认不良事件范围，建立零惩罚报告制度、规范其报告程序、培训消毒供应专业人员。将建立零惩罚报告制度前不良事件报告的2013年1～12月分为A组，其中2013年1～6月报告的不良事件数为A1组，7～12月为A2组, 全年问卷调查为A3组；将建立零惩罚报告制度后不良事件报告的2014年1～12月作为B组，其中2014年1～6月报告的不良事件数为B1组，7～12月为B2组, 全年问卷调查为B3组；分别比较组间、组内不良事件发生情况。结果A组15件，B组21件，B组比A组增长了40%；B1组15件，B2组6件,B2组比B1组减少了60%。A3组23件,与A组15件比较,漏报了8件，漏报率53%，B3组21件与B组一致，漏报率0。组间、组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论消毒供应中心不良事件的判定、零惩罚上报及规范管理有助于减少漏报，及时发现和解决问题，可保障医疗安全和提高临床、手术服务的满意度。

【关键词】零惩罚报告；不良事件；处理；应用

患者安全是世界最为关注的医疗卫生议题[1]，当今各国医疗不良事件频繁发生，患者安全遭受威胁。美国医学研究所(IOM)报告指出，美国每年约有100万可预防性的事故发生，其中，44 000～98 600例可直接导致患者死亡。因不良事件所致患者损害可直接损失376亿美元[2]，欧盟委员会指出，在欧盟成员国中。8%～12%的患者在医院就诊时遭受过不良事件[3]。鉴于世界各国普遍存在较多的患者安全隐患[4]，不良事件报告对于保障患者安全的作用已得到全球肯定和认可。……