朱贤友++王磊++吴威等

【摘要】 目的 观察关节镜下逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折的疗效。方法 63例股骨髁间骨折患者， 采用关节镜下逆行髓内钉治疗， 观察效果。结果 随访12～24个月， 平均随访15.6个月。骨折愈合时间8～12周， 平均骨折愈合时间10.3周。术后膝关节功能评价参照Kolmert评分标准：优46例， 良12例， 可4例， 差1例， 优良率为92.1%。结论 关节镜辅助复位、松质骨螺钉固定髁间、逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折具有微创、固定稳定、愈合率快、关节功能好等优点， 是一种较为理想的方法。

【关键词】 股骨髁间骨折；关节镜；髓内钉

股骨远端骨折占股骨骨折的4%， 治疗以切开复位、解剖钢板内固定为主， 治疗创伤较大， 术后关节功能恢复较慢， 近年来部分学者闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折取得了很好的疗效， 但因髁间骨折常需要解剖复位， 闭合复位困难， 逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折报道较少。作者通过膝关节镜辅助复位、松质骨螺钉固定髁间、逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折， 取得了满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2012年3月～2013年10月63例股骨髁间骨折患者， 其中男41例， 女22例；年龄18～68岁， 平均年龄51岁。受伤原因：交通事故伤32例， 摔伤18例， 高处坠落伤6例， 重物砸伤5例， 其他伤2例。按瑞士内固定学会（AO/ASIF）分类：C1型45例， C2型14例， C3型4例。闭合性骨折53例， 开放性骨折10例；合并其他部位骨折5例， 颅脑损伤4例， 胸部损伤6例， 失血性休克2例。伤后至手术时间3～12 d， 平均时间7.7 d。开放骨折入院后给予清创缝合， 静脉应用抗生素， 1周后伤口无感染迹象行内固定手术。

1. 2 手术方法 患者仰卧位， 麻醉生效后， 常规消毒铺巾， 垫高患膝， 屈膝30～60°。牵引复位， 透视下观察复位情况， 根据髁间骨折情况， 膝关节外下入路， 置入关节镜， 探查膝关节内半月板、软骨、交叉韧带等， 若有损伤关节镜下处理， 观察骨折线走形， 骨折复位情况， 若复位不满意， 克氏针辅助复位， 必要时髌骨下纵行切口， 劈开髌韧带， 切除脂肪垫， 从切口内插入克氏针撬拨复位， 关节镜观察复位情况， 关节面复位平整后， 从股骨髁前后部分别钻入2.0克氏针2～3枚， 注意避开穿髓内钉的位置。透视正侧位观察克氏针的位置， 根据骨折情况前后部分别拧入1～2枚6.5 mm空心螺钉（前侧可用4.5 mm空心螺钉）， 取髁间窝后交叉韧带止点的前上方1 cm处为髓内钉进针点， 在关节镜辅助下定位， 首先用4.0 mm钻头开口， 然后用髓腔锉依次开口扩髓， 小心插入导丝， 并注意感知其是否在髓腔， 挑选适当长度、粗细的髓内钉顺导丝插入， 关节镜监视进钉深度， 使其尾端进入骨质4 mm为宜。定位近端、远端锁钉， 分别锁定， 去除定位架， 拧入尾帽， 活动膝关节， 观察髁间骨折的稳定性。反复冲洗关节腔， 留置负压引流， 加压包扎切口。行半月板修复4例， 行前交叉韧带修复2例， 1例C3型骨折闭合复位失败， 改为切开复位， 松质骨螺钉固定后植入逆行髓内钉。

1. 3 术后处理 术后24～48 h拔除引流， 2～3 d被动CPM机锻炼， 患肢不负重下床活动， 术后1周开始主动功能锻炼， 术后2周膝关节活动度>90°， 术后1.5个月视骨折愈合情况部分负重扶拐行走。术后2、6、12周拍片复查。

2 结果

患者均得到随访， 随访时间12～24个月， 平均随访时间15.6个月。骨折愈合时间8～12周， 平均骨折愈合时间10.3周。出现深静脉血栓1例， 未出现骨折不愈合、延迟愈合、髓内钉松动、折断等。术后膝关节功能评价参照Kolmert评分标准：优46例， 良12例， 可4例， 差1例， 优良率为92.1%。

3 讨论

股骨髁间直接构成膝关节， 骨折时又常常伴有周围软组织损伤， 对膝关节损伤较大， 因此， 无论切开与闭合均可能影响膝关节功能。目前主要治疗方法是切开复位内固定， 主要内固定物有动力髁加压螺钉、逆行髓内钉、微创锁定钢板系统、股骨髁支持钢板等。但切开复位创伤大、手术时间长、骨折端软组织剥离较多， 影响骨折的愈合。逆行髓内钉为中心性固定， 固定稳定， 可以早期功能锻炼， 由于剥离少， 伸膝装置影响小， 膝关节功能恢复好， 国内很多学者开始用逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折[1-4]。但是由于闭合复位不能很好地观察骨折复位情况， 容易造成复位不满意， 所以大多学者仅开展逆行髓内钉治疗无移位的C1型股骨髁间骨折[5]。王彦明等[6]报道关节镜下复位， 逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折， 取得较好的疗效。作者尝试在关节镜下闭合复位， 逆行髓内钉治疗C型股骨髁间骨折， 克服了闭合复位不满意的缺点， 取得很好的疗效。

3. 1 逆行髓内钉的优点 ①逆行髓内钉为中心性固定， 主钉位于髓腔内， 接近下肢的应力线， 主钉的周边受力基本均等， 符合人体的生物力学特性， 偏心应力小、骨折愈合快、应力遮挡小、断钉几率低[7]；②术中不剥离骨膜， 主要操作远离骨折， 对骨折端血供影响小， 骨折愈合快；③骨折固定力臂长， 局部应力小， 可早期功能锻炼， 有利于关节功能的恢复。本组63例均一期愈合， 早期功能锻炼， 关节功能恢复优良率高。

3. 2 关节镜下手术的优点 股骨髁间骨折属于关节内骨折， 复位要求高， 关节镜下手术有以下优点：①能在微创情况下使髁间骨折达到解剖复位。对于C2、C3型骨折常需要切开复位， 关节镜下视野好， 配合复位钳、克氏针等， 绝大部分均能达到解剖复位；②能直视关节内结构， 若有损伤， 可同时镜下治疗[5]。本组6例同时进行关节内治疗；③手术剥离少、创伤小、感染率低， 由于不剥离骨膜， 对骨折血运影响小， 骨折愈合快。本组仅有1例C3型骨折关节镜下闭合复位失败， 采取切开复位术， 若关节镜操作熟练， 成功率很高。

3. 3 手术注意事项 ①髓内钉开口要细致， 要用4.0钻头开口后， 用小号髓腔锉依次扩大， 转速要快， 推进要缓慢， 植入时要注意力度， 反复转动插入， 禁忌强行打入， 必要时可用大号尖嘴复位钳固定， 防止髁间分离， 或骨折再移位；②钉尾要进入软骨下3 mm， 防止屈膝时撞击髌骨， 产生疼痛， 影响膝关节功能， 但亦不能过深， 否则骨折远端固定过少， 影响骨折的稳定；③镜下复位要与透视相结合， 有时镜下观察不全面， 需要配合C臂机了解复位情况， 若复位不理想， 要及时切开， 不要反复、过多地去复位， 反而会加大损伤。

综上所述， 关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨髁间骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、并发症少、关节功能好等优点， 但是对于骨折粉碎严重的C3型骨折复位较为困难， 需要良好的镜下操作技术， 选择要慎重。

参考文献

[1]Kolmert L， Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults. Acta Orthop Scand， 1982， 52（6）：957-962.

[2]刘志， 杨猛， 王明明， 等.逆行髓内针治疗伴有股骨干骨折的股骨髁间骨折的临床研究.中国实用医刊， 2014， 41（4）：67-70.

[3]滕志轩.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折的临床研究.中国现代药物应用， 2014， 8（8）：77-78.

[4]宫涛， 孙占胜， 王伯珉， 等. LISS钢板与逆行交锁髓内钉内固定术治疗C2型股骨髁间骨折疗效比较.山东医药， 2014， 54（42）：81-83.

[5]黄忠兆， 张立新， 郝明， 等. 逆行交锁髓内钉治疗老年股骨髁上、髁间骨折.临床骨科杂志， 2013， 16（6）：629.

[6]王彦明， 李玉民， 刘牛庆， 等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折48例临床治疗观察.创伤外科杂志， 2012， 14（4）： 337-339.

[7]茹江英， 刘璠， 王友华.股骨髁部骨折四种内固定方法的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志， 2006， 21（10）：781-783.

[收稿日期：2015-12-31]