涂小凤 万晓霞

（1南昌市人力资源和社会保障局 南昌 330008；2南昌市医疗保险事业管理处 南昌 330008）

南昌市总额预算管理下的病种分值付费绩效分析

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（1南昌市人力资源和社会保障局 南昌 330008；2南昌市医疗保险事业管理处 南昌 330008）

2013年，南昌市职工医疗保险实行了总额预算管理下的病种分值付费支付方式。该付费办法建立起一套制度化的分配医疗保险住院统筹基金的规则，提高了参保患者实际报销比例，降低了医疗费用、基金支出和药占比，有效遏制了分解住院、转嫁费用和医院恶性竞争等弊端。当然，该制度启动时间不长，尚处于不断探索、完善的过程，还存在病种分值表不完善、考核指标不健全以及监管能力不足等问题，未来仍有较大的改进空间。

职工医疗保险；支付方式改革；病种分值付费；绩效分析

南昌市不断探索、改革医保支付方式，在充分借鉴外地经验的基础上，结合本地实际，通过对历史数据的科学分析，逐步形成了“通过预算管理，实行在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法”。其中，职工医保总额预算管理下的病种分值付费（以下简称“病种分值付费”）取得了较好的成效。本文旨在简述南昌市职工医保付费方式演变历程的基础上，着重介绍病种分值付费改革的成效和下一步改革方向。

1 职工医保支付方式改革的演变历程

医保付费制度是医改和医保的核心环节。……