邵赛萍 陈松宽

[摘要] 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的危险因素分析及预防对策。 方法 选取2010年1月～2015年1月我院住院治疗的100例COPD患者的临床资料进行分析，其中50例COPD患者继发肺部真菌感染，其余50例无真菌感染者为对照组。对比分析两组患者的以下各方面因素：年龄（≥65岁，<65岁）、性别（男、女）、吸烟史、合并基础疾病（糖尿病、呼吸衰竭、右心衰、肝肾功能不全）、低蛋白血症、机械通气、抗生素使用时间（>14 d、≤14 d）、长期使用糖皮质激素、ApacheⅡ评分、抗生素使用时间。 结果 两组患者在性别、吸烟史及ApacheII评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；感染组患者与无感染组在年龄、合并糖尿病、呼吸衰竭及低蛋白血症、机械通气、长期使用抗生素及糖皮质激素方面存在显著性差异（P<0.05）；年龄≥65岁（OR=3.231）、合并糖尿病（OR=3.672）、呼吸衰竭（OR=4.754）及低蛋白血症（OR=3.231）、进行机械通气（OR=2.982）及长时间使用抗生素（OR=2.836）及糖皮质激素（OR=2.518）为COPD合并肺部真菌感染的危险因素（P<0.05）。 结论 慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的危险因素较多，有针对性的采取干预措施，有利于促进疾病的治疗和康复。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；肺部真菌感染；危险因素；预防

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）08-0034-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary discasc，COPD）是一种临床常见的呼吸系统疾病，其临床特征为呼吸气道受到不完全可逆性限制，患者病情逐渐发展并呈间断性加重的表现，多因支气管-肺感染而急性加重，好发于老年人。COPD继发肺部真菌感染为COPD患者病情加重乃至死亡的重要原因，临床诊断较困难，临床表现无特异性，患者通常为继发感染或混合感染，临床常易误诊、漏诊[1]。近年来随着广谱抗生素在临床的广泛应用，COPD继发肺部真菌感染的发病率不断增加。如何避免和减少COPD继发肺部真菌感染的发生为COPD治疗中的重要问题，因此了解COPD合并肺部真菌感染的相关危险因素，并采取积极的预防对策对疾病的治疗具有重要作用[2，3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2015年1月我院住院治疗的100例COPD患者的临床资料进行分析，COPD的诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD的诊断标准。所有患者出现咳嗽、咯痰、气促等症状；其中低至中等发热43例、肺部听诊闻哮鸣音增多或气促加剧52例；其中50例COPD患者经痰真菌涂片和培养，两次检出同一种真菌诊断为COPD继发肺部真菌感染，其中男27例，女23例，年龄55～82岁，平均（68.7±4.9）岁；其余50例无真菌感染者为对照组，男26例，女24例，年龄56～80岁，平均（66.8±5.1）岁。

1.2 研究方法

对比分析两组患者的以下各方面因素：年龄（≥65岁，<65岁）、性别（男、女）、吸烟史、合并基础疾病（糖尿病、呼吸衰竭、右心衰、肝肾功能不全）、低蛋白血症、机械通气、抗生素使用时间（>14 d、≤14 d）、长期使用糖皮质激素、ApacheⅡ评分、抗生素使用时间。低蛋白血症是指血清白蛋白<35 g/L，常伴有血清总蛋白、前白蛋白及血红蛋白下降，主要表现为水肿、贫血、免疫功能低下、食欲下降、身体消瘦、儿童生长发育迟缓等[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，其中符合正态分布的数据进行单因素方差分析，多因素采用Logistic回归分析。计数资料进行χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD合并肺部真菌感染的相关危险因素单因素分析

本研究中真菌感染组以酵母菌为主，其中白色念珠菌35例、热带念珠菌7例、其他酵母菌8例。两组患者在性别、吸烟史、及ApacheⅡ评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；感染组患者与无感染组在年龄、合并糖尿病、呼吸衰竭及低蛋白血症、机械通气、长期使用抗生素及糖皮质激素方面差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 COPD合并肺部真菌感染的相关危险因素的多因素分析

本研究中，将表1有统计学意义的变量进行多因素分析，结果显示，年龄≥65岁、合并糖尿病、呼吸衰竭、低蛋白血症、进行机械通气及长时间使用抗生素及糖皮质激素为COPD合并肺部真菌感染的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，其临床特征为呼吸气道受到不完全可逆性限制，患者病情逐渐发展并呈间断性加重的表现，多因支气管-肺感染而急性加重[5]。COPD合并真菌感染是急性加重的重要原因，而同时合并真菌感染则使病情更加复杂严重。COPD患者病程长，易反复发展，并长期使用广谱抗生素、糖皮质激素，营养状况较差，以及由于合并糖尿病、低蛋白血症等基础疾病及入院后进行机械通气等，使肺部真菌感染发病率逐年上升[6-9]。

本研究表1、2结果显示，年龄≥65岁（OR=3.231）是真菌感染的危险因素之一。年龄越大，住院时间越长，免疫力减退，真菌感染的机会增加。长期使用糖皮质激素（OR=2.518）会造成免疫功能下降，使免疫监视及白细胞对细菌吞噬、清除功能下降，同时影响糖、蛋白质代谢，使糖异生作用增强、减少组织对葡萄糖的利用，还能抑制蛋白质合成。激素可减轻细菌的炎症反应，缓解气道痉挛，但糖皮质激素可以抑制特异性细胞及体液免疫，减少炎症介质的产生，长期大量应用可造成机体免疫功能下降，导致发生真菌感染[10-13]。血清白蛋白是评估营养状况的主要指标，营养不良使机体免疫功能下降，易发生感染或感染反复发生不易控制[14]。各种侵袭性操作如气管插管、气管切开、留置管道的建立，破坏了机体的正常防御功能。呼吸机辅助通气及外周血白细胞持续减少是真菌感染的促发因素，掌握好呼吸机辅助呼吸的时间并及时脱机可减少COPD患者肺部真菌感染的机会[15，16]。本研究结果证实，机械通气（OR=2.731）为COPD合并真菌感染的重要危险因素之一。长期应用抗生素，强力的抗菌药物在杀灭致病性细菌的同时也会抑制或杀灭人体内正常菌群，造成体内菌群失调，随后对抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵袭机体，易引发真菌感染[17-21]。

综上，COPD继发肺部真菌感染病死率高，应结合病史，临床表现及影像特点，尽早及时的行肺部CT检查、痰培养及药敏实验。早发现、早诊断、早治疗是避免及减低COPD继发肺真菌感染的关键。积极治疗糖尿病等合并疾病，正确、合理地使用广谱抗生素以及糖皮质激素类药物，是预防慢性阻塞性肺疾病患者继发院内肺部真菌感染的关键所在。尽量选用窄谱抗生素并缩短使用时间，加强营养支持以纠正患者的低蛋白血症，减少侵袭性操作如机械通气等使用，可减少真菌侵入的机会，控制合并糖尿病患者的血糖达标，降低并发真菌感染的机率。

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（收稿日期：2015-12-19）