杜芃 李国芳 高崇茂 欧阳霆

摘要：等级医院评审是国家对医院进行分级管理的重要制度，是促进医院规范化管理、提升医院内涵质量、加快医院发展的一个有效措施。本文从落实患者安全、转变服务模式、医疗质量全过程管理和质量指标实时监测这四个方面分析新一轮医院等级评审对患者就医质量产生的影响。

关键词：等级医院评审；就医质量；影响

医院评审作为促进医疗质量持续改进的有效手段，已受到世界范围内许多国家与地区的高度重视[1]。我国卫生部于2011年4月印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》，这是继1989～1998年第一周期医院等级评审结束之后开展新一轮的医院等级评审工作。新一轮评审标准是在全面总结过去医院评审经验教训的基础上，借鉴国际上先进的医院评审理念与有效做法，强调由过去的各专业技术评价向“以患者为中心”的医院系统性评价目标转换，重点关注医院质量、安全、服务、管理、绩效，重点抓住患者安全的主线，更加关注医院管理和医疗服务质量的持续改进，注重患者的安全和主观感受。我院2011年底启动新一轮三级综合医院评审工作，历经近3年的创建、整改与自评，2015年通过江西省卫计委组织的医院评审现场评价工作，授牌成为三级甲等综合医院。可以说，等级医院的评审创建过程对患者就医质量产生了非常深远的影响。

1 落实患者安全目标，保证患者就医安全

新一轮医院等级评审突出“以患者为中心”的医院系统性评价，用了一个章节关注患者安全相关内容，围绕“以患者为中心”这一理念，站在患者视角上评价医院质量安全管理的全过程[2]。医院在开展等级评审工作中，将实施“患者安全目标”作为提高患者就医质量的基本任务，从组织机构、建章立制、资源配置、培训考核、整改落实等方面下功夫，取得了一定的效果和成绩。

1.1规范执行手卫生，有效控制医院感染 执行手卫生规范，是落实医院感染控制的基本要求，是提高患者就医质量根本保障。医院从院级、管理部门、临床科室三个层级开展工作。①成立医院感染管理委员会，明确分工，责任到人。医院感染管理委员会讨论并通过。②制定《手卫生实施规范》等制度规范，加强对全院人员的培训，定期考核监测，开展手卫生宣传月、手卫生知识技能竞赛等活动，实现全院执行手卫生规范。③设置便捷的手卫生设备和设施。重点部门的水龙头全部采用非手触式水龙头；水池边配置必备的洗手设施，并张贴六步洗手法标准示意图；科学配置速干手消毒剂，特别是多重耐药菌患者要求在床旁放置速干手消毒剂并挂上洗手标志。四是临床科室均设院感质控小组，定期对科室人员进行培训及抽查考核，提高手卫生知晓率、正确率及依从性。新一轮医院评审对手卫生规范带来的成效显著，见表1。

1.2落实“危急值”管理，确保患者安全 临床医生及时知晓“危急值”，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能取得最佳抢救机会挽救患者生命。创评前，医院危急值管理上有漏报、危急值流程粗放不智能等情况。通过创评中，医院修订了“危急值”报告制度，制定危急值报告登记表与危急值接报登记表，科学调整评估危急值项目及范围，运用信息技术优化报告流程。医务人员知晓率和及时处理率有了明显的改善，实行无缝管理，建立全院性联动机制，有效提高了危急值报告和处置效率，见表2。

1.3妥善处理医疗安全（不良）事件，有效防范医疗风险 评审初期，医院医疗安全（不良）事件由各能部门分口管理，没有进行报告率、知晓率的汇总检查考核工作，对重大不安全事件的改进措施未进行效果评估。为规范这项工作的管理和落实，医院成立应急管理办公室，建立医疗安全（不良）事件报告制度与流程，实行主动报告激励及非惩罚机制。经过院科两级开展专题培训、简化上报程序、实施配套奖励、定期督导检查等工作，我院不良事件上报例数明显提高，从2012年起步阶段的14例逐年提高，到2015年1～6月有301例。通过新一轮等级医院评审，全院人员对医疗安全（不良）事件上报的意识和积极性在增强，对防范医疗风险，提高医疗质量安全发挥了积极的作用。

1.4采取有效措施 减少患者跌倒、坠床和压疮等事件发生 医院建立患者安全质控指标，依托信息化管理对压疮、跌倒、坠床等指标进行实时监测，同时采取了系列有效措施，防范跌倒、坠床等现象的发生。如走廊、卫生间设有防滑装置和警示标志，病床床头统一张贴标识卡，对特殊患者进行风险评估，提供语言提醒、搀扶等服务。成立压疮管理小组，组织压疮相关知识培训，制订《压疮诊疗及护理规范》，对压疮规范化管理提供理论支持和技术指导。这些工作都是从开始的不够重视，没有进行系统性监测分析，到评审期间开展自查整改，运用管理工具进行根因分析，直至创评工作结束，医院患者跌倒、坠床和压疮等事件明显减少，各项指标得到持续改进。

2 创新服务优化流程，提升患者就医体检

2.1实施“先看病、后付费”， 维护人民群众健康权益。我院于2012年6月在全省率先推行“先看病，后付费”服务模式。加强了急诊绿色通道管理，建立了急性创伤等重点病种的急诊服务流程与规范，为更多的患者开通生命绿色通道，确保患者在第一时间内得到安全有效的治疗，尽最大努力减轻患者的经济负担，保障群众的身体健康。新一轮评审工作开展以来至2015年上半年，通过“先看病，后付费”模式在我院进行抢救治疗的患者累计达1400余人次，切实体现了医院坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位的举措和成效。

2.2创新服务模式，优化服务流程，方便患者就医。医院通过创新服务模式，有效地提高了患者就医服务质量。①提供预约诊疗服务，医院通过现场、互联网络、手机、微信等多种预约渠道，预约平台内数据实时共享，让患者来院后直接可以到诊间就医，减少了排队挂号等候的时间。②运用信息系统，优化服务流程，为患者提供更为便捷的医疗服务。开通就诊过程中各项医疗服务项目自助机结算模式，使用自助打印检验报告，采用门诊药物预配候取系统，设立便民门诊，启用门诊住院结构化电子病历系统等，缩短缴费排队时间，方便患者就医。③设置专门部门负责协助患者办理住院诊疗服务、特殊患者专人护送，通过出院患者健康教育和随访服务，让患者知晓出院后医疗护理的康复措施，真正体现“就医不难，健康有道”的服务理念。

3 强化医疗质量管理，督导检查持续改进

医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

3.1健全质量管理组织，定期督导提高质量。医院健全了院科三级质量管理组织，院长为医院医疗质量与安全管理第一人，科主任为科室第一负责人，每月召开医疗质量与安全分析会，了解医疗环节中的隐患及突出问题，及时发现并解决。职能管理科室加大督查力度，每月确定主要质控指标，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进。每季度编印《医院质量安全简报》，将医院各方面的质量指标进行汇总和分析，促进了医疗质量的持续改进。

3.2建立健全制度规范，加强培训确保落实。医院着手开展了规章制度的整理、修订、培训、落实工作。根据标准要求，完善了各项核心制度，制定了医疗技术准入授权管理制度与审批程序，强化了高风险操作与手术安全管理。通过主诊医师负责制的科室管理模式，全面落实各项工作制度。全面启用结构化电子病历，电子病历设有常用医学短语选择功能、病历数据同步功能、自动提醒功能，一方面提高了临床工作效率，另一方面保障了医疗质量安全。

3.3加强医院感染管理，有效预防和降低医院感染发生率。依托院感信息化监测管理系统，统计医院感染基本监测指标值，为有效地预防和降低医院感染发生率提供科学依据。同时强化院感知识培训和考核；开展院感监测和风险评估；加强重点环节、重点人群与高危险因素的管理；严格落实主要部位感染预防控制措施；建立多部门联合管理机制，开展细菌耐药监测及预警；加强医务人员职业安全防护宣教及管理，有效预防和减少职业暴露及由此造成感染的发生，见表3。

3.4加强药事管理工作，保障患者用药安全。新一轮医院评审，药剂科加强了内部质控检查和对临床的督导工作，药剂质控小组每月对全科质量监控，严格现场检查，对存在的问题汇总分析，认真整改落实。坚持做到“阳光采购”，严格按照法律法规要求，专人专库专账管理，定期督查，确保药品质量、使用、储存等安全。设立学雷锋用药咨询岗，药剂师破除一味发药的传统服务模式，主动走出窗口，零距离指导患者规范、正确、安全用药。如抗菌药物管理工作，对执行抗菌药物处方实行点评制度，定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查和监测，及时调整抗菌药物管理政策与措施，促进抗菌药物合理应用，见图1。

图1

4 运用科学管理方法，促进医院健康发展

新一轮评审采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价这四种方式[3]，引入了国际医院认证JCI评价方法，引入以患者安全质量服务为核心的追踪方法[4]，将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内涵中，。通过日常统计学评价指标，反映医院整体医疗质量与安全水平，反映患者就医质量高低。实行数据科学管理，避免突击迎接评审，防止审后滑坡现象[5]。

最后，值得一提，通过新一轮等级医院评审工作，医院采用科学管理方法，医疗水平和服务能力在不断提升，认真落实了患者安全，不仅从整体上提高了患者就医质量，也减轻了患者就医负担。创建工作只是过程，目的是持续改进、全面提高医院管理水平和医疗服务水平。

参考文献：

[1]张萍萍，杨泉森，邬静艳.国内外医院评审经验对浙江省医院评审工作的启示[J].中国医院，2013，17（2）：15-17.

[2]卫生部.关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知[Z].2011.

[3]江西省卫生厅.关于印发《江西省医院评审办法（试行）》的通知[Z].2012.

[4]周泽甫，高崇茂.医院评审临床重点环节应审指南[M].北京：华夏出版社，2014：201-202.

[5]魏影.新一轮医院评审标准的解读与建议[J].中国医院管理，2012，7（32）：13-14.编辑/安桦