孙小丽 朱艳艳 王仁贵 侯代伦



·论著·

支气管色素沉着纤维化的临床表现、支气管镜改变和CT特征分析

孙小丽 朱艳艳 王仁贵 侯代伦

目的 分析支气管色素沉着纤维化(bronchial anthracofibrosis，BAF)的临床表现、支气管镜和CT检查特征。方法 选取2008年2月至2015年5月于首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心经支气管镜检查发现支气管黏膜色素沉积并伴有主支气管或叶段支气管狭窄，确诊为BAF的56例患者作为研究对象。收集其临床资料，分析其支气管镜检查结果、病理结果，以及CT检查结果。结果 56例患者，包括男17例(30.4%)，女39例(69.6%)；年龄34～87岁(中位年龄57岁)。临床症状主要为咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血等，呈反复慢性病程。支气管镜均显示黏膜色素斑和叶段支气管狭窄或闭塞，其中，单部位受累27例(48.2%)，多部位受累29例(51.8%)，以右肺中叶支气管狭窄多见。24例行支气管镜下黏膜活检的患者，活检标本病理检查均显示为支气管黏膜的色素沉积，其中13例(56.5%)伴有慢性非特异性炎症，8例(34.8%)表现为伴有干酪样坏死的慢性肉芽肿样炎症，3例(13.0%)为肺癌。CT表现叶段支气管狭窄44例(78.6%)，管壁增厚17例(30.4%)，纵隔和(或)肺门淋巴结肿大52例(92.9%)，伴淋巴结钙化30例(53.6%)，肺内表现阻塞性不张38例(67.9%)，支气管扩张6例(10.7%)，胸膜病变3例(5.4%)。结论 BAF好发于老年女性，并与结核病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)及恶性肿瘤等相关，主要特征包括支气管黏膜色素沉着、叶段支气管狭窄、气道周围淋巴结增大及多种形态的肺阻塞性或感染性病变。

色素沉着； 纤维化； 支气管疾病； 支气管镜检查； 体层摄影术，X线计算机

支气管色素沉着纤维化(bronchial anthracofibrosis, BAF)是一种以支气管黏膜色素沉积和支气管管腔炎性狭窄或闭塞为特征的临床综合征。1998年由Chung等[1]首次阐述，其发病原因和机制尚不清楚，认为BAF可能与纵隔淋巴结结核或支气管内膜结核有关。目前，国内外对此病的报道较少，临床上常将此病误诊为肿瘤性病变、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)并发感染或叶段性肺炎等。笔者收集首都医科大学附属北京世纪坛医院经支气管镜确诊的BAF患者56例，就其临床表现、支气管镜改变和CT特征进行分析，以提高对该病的认识。

资料和方法

1.研究对象：选取2008年2月至2015年5月于首都医科大学附属北京世纪坛医院经支气管镜检查发现支气管黏膜色素沉积并伴有主或叶段支气管狭窄者92例作为研究对象。其中，36例因气道狭窄与中央型肺癌、支气管原发肿瘤、纵隔内肿瘤等被排除，最终纳入56例。收集研究对象临床资料信息。

2.诊断指标：参考文献[1-3]，并结合首都医科大学附属北京世纪坛医院的经验选择如下诊断指标：(1)支气管镜可见大气道(包括气管、主支气管和叶段支气管)黏膜下不同形态和范围的色素沉着斑；(2)伴有相应的主或叶段支气管不同程度的局限性或弥漫性狭窄或闭塞；(3)除外中央型肺癌、大气道肿瘤或纵隔内肿瘤性病变浸润或压迫所致的大气道狭窄；(4)临床上患者有呼吸道症状。

3.纤维支气管镜检查：所有患者经支气管镜检查均显示肺叶或肺段支气管狭窄或闭塞，并伴有支气管黏膜下色素沉积。分析每一例患者在支气管镜下色素沉着的特点(范围、部位、分布)、支气管狭窄的特征(方式或类型、部位和范围、狭窄程度)和支气管黏膜的特征(色素沉着和结节状或不规则改变)。23例患者因镜下肉眼表现为支气管黏膜结节样或不规则改变，提示肺肿瘤的可能，从而进行了支气管镜穿刺活检。

4.CT检查：所有患者于支气管镜检查前后1～2周内行胸部CT检查。采用GE Brightspeed CT，管电压120 kV，管电流120～150 mA，扫描范围于患者深吸气末自肺尖至肺底。将原始数据传到后处理工作站，进行常规纵隔窗和肺窗图像重建(层厚和层间距均为5 mm)、高分辨薄层重建(层厚和层间距均为1.25 mm)及多平面重建。对比剂采用碘海醇(300 mg I/ml)，总剂量40～80 ml，以2.5～3.0 ml/s的注射流率用高压注射器经肘静脉团注，自注药后28 s及70 s进行双期增强扫描。

5.CT特征分析：CT图像分析由2名从事5年以上胸部影像诊断的医生来完成。分析内容包括：支气管管腔异常(狭窄或扩张、管壁增厚及内壁形态、部位、范围或分布、程度)、淋巴结情况(部位、大小、有或无钙化)、相关的肺实质病变(肺不张或肺实变伴肺叶萎缩、肺炎性实变、磨玻璃影、结节影、索条影、网状阴影或小叶间隔增厚、肿块、活动性或陈旧性肺结核病灶)及其他(胸腔积液、胸膜增厚等)。

6.统计学分析：数据分析采用SPSS 15.0统计软件。将本组患者在临床症状、支气管镜及CT特征分别按病变的不同征象进行分类，并采用分类变量资料中的构成比进行统计描述。

结 果

1.基本情况：56例患者，包括男17例(30.4%)，女39例(69.6%)；年龄34～87岁(中位年龄57岁)。其中，8例有5～20年吸烟史，2例有接触煤尘史，32例有肺结核病史。临床症状主要包括咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、胸痛、发热、乏力等，病程2周至12年。39例患者呈反复慢性病程(3个月至12年)，主要表现为反复单侧或双侧肺部感染或慢性刺激性咳嗽等支气管阻塞性症状。

2.支气管镜结果：56例患者均可见多发不同范围的支气管黏膜色素沉着和管腔不同程度的狭窄或闭塞(图1～4)。支气管狭窄表现为叶、段支气管平滑的狭窄33例(58.9%)，结节样或不规则狭窄23例(41.1%)。受累部位及范围：单部位受累27例(48.2%)，受累的气管包括右中叶16例(28.6%)、左上叶5例(8.9%)、右上叶3例(5.4%)、左下叶2例(3.6%)、右下叶1例(1.8%)；多部位受累29例(51.8%)，包括2叶受累13例(23.2%)，3叶受累3例(5.4%)，4叶受累3例(5.4%)，5叶受累5例(8.9%)，其中19例(33.9%)均伴有右中叶支气管受累。因此，共有35例(62.5%)表现为右中叶支气管受累。

3.病理结果：24例行支气管镜下黏膜活检的患者，活检标本均显示为支气管黏膜的色素沉积，其中13例(56.5%)伴有慢性非特异性炎症(图5)，8例(34.8%)表现为伴有干酪样坏死的慢性肉芽肿样炎症(图6)，3例(13.0%)为肺癌。

图1～10 图1、2、5、7、8为同一患者，女，70岁，反复咳嗽、咯痰5年，加重4 d。图3、4、6、9、10为同一患者，女，72岁，咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血3个月，加重1周。图1 显示右肺中叶支气管黏膜明显肿胀，色素沉着，开口变窄呈缝隙样，远端闭塞。图2 显示左肺上叶各段支气管黏膜肿胀，色素沉着，开口狭窄。图3 显示左肺上叶支气管黏膜色素沉着，左肺上叶前段支气管闭塞，尖后段支气管狭窄。图4 显示左肺上叶舌段支气管黏膜肿胀，管腔狭窄。图5 为病理切片(右肺中叶支气管壁活检)检查，HE ×10，显示淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，细胞严重挤压变形，伴成肌纤维细胞(myofibroblast)增生，胶原纤维沉积，未见肉芽肿形成，抗酸染色阴性。图6显示左上叶前段少许呼吸性黏膜及较大片状凝固性坏死组织及玻璃样变组织，伴较多碳末及含铁血黄素沉积，抗酸染色阳性，考虑有结核感染，未见肿瘤(HE ×10)。图7 显示右肺门多个肿大淋巴结，右肺中叶支气管近端受压狭窄，远端闭塞，右肺中叶不张，右侧少量胸腔积液。图8 显示双肺门、纵隔多发肿大淋巴结，左肺门淋巴结可见钙化，右肺中叶近端狭窄、远端闭塞，左肺上叶支气管向心性狭窄，右肺中叶不张。图9 显示左肺上叶支气管闭塞，左肺上叶不张，纵隔多发肿大淋巴结。图10 显示左肺上叶舌段支气管狭窄，纵隔、双肺门多发肿大淋巴结，支气管壁及部分淋巴结可见钙化4.CT检查结果：56例患者中，44例(78.6%)患者表现为支气管狭窄(图7～11)，其中平滑的狭窄27例(61.4%，27/44)，结节样或不规则狭窄17例(38.6%，17/44)。累及范围及部位：在29例支气管镜检查显示多部位受累的患者中，有17例(30.3%，17/56)CT显示多部位支气管狭窄，其中两肺分布的支气管狭窄10例(17.9%，10/56)。17例(30.4%，17/56)患者表现为支气管管壁增厚，其中14例(25.0%，14/56)为多个支气管发生管壁增厚。

图11 患者，女，87岁。咳嗽、咯痰12年，加重1周。双肺门、纵隔多发肿大淋巴结，双肺上叶支气管壁增厚，管腔狭窄，支气管壁及淋巴结可见多发钙化

52例(92.9%，52/56)可见纵隔和(或)肺门淋巴结肿大，其中，单纯纵隔淋巴结肿大31例(55.4%，31/56)，纵隔和肺门淋巴结肿大18例(32.1%，18/56)，单纯肺门淋巴结肿大3例(5.4%，3/56)。纵隔淋巴结直径在0.5～4.2 cm之间(平均1.5 cm)，肺门淋巴结直径在0.3～2.1 cm之间(平均0.9 cm)。52例有淋巴结肿大的患者中，30例(53.6%，30/56)淋巴结内有钙化，并且肿大的淋巴结均位于受累的支气管附近。

支气管狭窄伴远端肺不张共38例(67.9%，38/56)，8例(14.3%，8/56)患者支气管狭窄不伴远端肺不张改变，10例(17.9%，10/56)患者尽管有肺内实质的异常，但CT未发现支气管异常。

42例(75.0%，42/56)可见肺内其他的异常，包括纤维索条(24例次，42.9%)、结节影(12例次，21.4%)、磨玻璃状及实变影(6例次，10.7%)、间质性病变(16例次，28.6%)、肿块(3例次，5.4%)、支气管扩张(6例次，10.7%)、胸膜病变(3例次，5.4%)。其中，肺内病变位于受累支气管远端的有26例(46.4%，26/56)，位于无支气管受累远端的有16例(28.6%，16/56)。

讨 论

BAF的概念最早由Chung等[1]于1998年提出，国内蔡后荣教授等[4]于2005年将其翻译为支气管色素沉着纤维化。BAF是一种具有一定的影像及支气管镜下特征性表现的独立的疾病实体或临床综合征，主要特征包括：(1)多见于无吸烟史和暴露于煤尘环境的老年女性患者；(2)支气管镜下可见支气管黏膜色素沉着和相应的支气管管腔狭窄或闭塞；(3)胸部CT显示纵隔或肺门等多发淋巴结肿大或钙化。主要临床症状为咳嗽、咯痰和呼吸困难。支气管镜是诊断BAF的金标准[5]。本研究中，所有患者均经支气管镜检查确诊，其中大多数为无吸烟史的老年女性，胸部CT发现纵隔或肺门淋巴结肿大52例(92.9%)，30例淋巴结内有钙化(53.6%)。

BAF的发病机制有多种说法[1-13]，有人认为可能是罹患结核病导致的结果，据文献报道，在愈合的支气管淋巴结结核中见到了此表现；或者易感结核的患者暴露于家庭的烟雾粉尘颗粒的结果，通过巨噬细胞吞噬导致；或者与结核感染无关。但确切的发病机制目前还不清楚。多数研究者认为，BAF与结核病和支气管内膜结核密切相关，认为此病的支气管狭窄可能继发于机体对于淋巴或相邻肺内结核抗原的过度免疫反应，或源于逆流腔内细菌的支气管腔内感染，或邻近的胸内肿大淋巴结的外源性压迫所致[1,3-4,6,9,11]。治疗上，Chung等[1]认为无论有无检测出结核分枝杆菌，均应给以抗结核治疗。也有研究者认为，有些BAF患者并不伴有活动性或陈旧性结核，而伴有COPD、肺炎或恶性肿瘤等疾病；其他因素如吸烟和空气污染等也可能与本病有关[7-8,12-13]。因此，他们不建议在没有查出确切病菌的情况下给予抗结核治疗。本组患者没有典型的纵隔淋巴结结核的CT特征表现，如>2 cm伴有中央低密度坏死和周围环形强化的特征等。

尽管支气管镜检查是诊断BAF的金标准，但CT检查不仅能够清晰显示支气管狭窄、纵隔或肺门淋巴结肿大或钙化及肺实质的异常，而且方便、快捷、无创伤。因此，CT是支气管镜的重要补充检查手段。以往文献报道的患者中，CT显示受累支气管远端的肺段或肺叶塌陷或不张是最常见的表现[11,14-16]。右肺中叶是最常受累的部位，其次是右上、左上、舌叶、右下和左下叶支气管。80%的患者CT可以显示支气管异常(管壁增厚和管腔狭窄)。几乎所有患者均可见邻近受累支气管旁的纵隔或肺门淋巴结肿大，其中，超过50%的患者可见肺不张的支气管旁淋巴结钙化。本组患者中44例(78.6%)患者表现为支气管狭窄，29例(51.8%)多个部位受累，右肺多于左肺，右肺中叶最常见。而本研究中，CT发现支气管狭窄的患者例数少于支气管镜发现者，可能与CT是断层图像，显示的连续性不及支气管镜有关。有研究者认为，淋巴结肿大、支气管壁及淋巴结钙化是诊断BAF的重要指标[17]。本组患者中，肿大的淋巴结均位于受累的支气管附近，30例(53.6%)伴有钙化，也支持这些结论。

由于支气管狭窄伴有远端肺不张和纵隔淋巴结肿大常提示恶性病变可能，所以，认识BAF是其中导致支气管狭窄的疾病之一，而避免行创伤性开胸手术显得非常重要。本研究中，受累支气管周围钙化的淋巴结和多灶性支气管狭窄病变是最常见的，管腔呈向心性平滑狭窄；而支气管肺癌大多表现为局限于单个叶或段支气管壁的结节样突起，管腔通常呈偏心性狭窄。另外，Park等[10]认为，BAF尽管与支气管内膜结核有相关性，但二者通过CT扫描还是可以鉴别的。比如BAF的支气管狭窄多表现为多灶性、双肺多个段或叶支气管光滑的狭窄；而支气管内膜结核的支气管狭窄常表现为单个叶支气管，并沿该支气管累及该侧主支气管及远端的支气管，管腔呈不规则狭窄[18]。由于BAF可以同时伴有恶性肿瘤，因此，对于支气管镜和胸部CT检查怀疑肿瘤的患者，应及时活检以排除恶性肿瘤性病变。

总之，支气管镜检查表现为多灶性平滑的支气管狭窄，并可见多发黏膜色素沉着，以右肺中叶和双肺上叶多见，应想到BAF的诊断；对于偏心性结节样或不规则狭窄而怀疑恶性肿瘤者应穿刺活检确诊。光滑的多灶性支气管狭窄所致的肺不张或阻塞性肺炎、周围有钙化或无钙化的肿大淋巴结等是支气管色素沉着纤维化典型的CT表现。临床中，正确的诊断与治疗直接影响患者的预后，因此，需要综合评价和鉴别BAF与一些相关疾病的关系，如支气管内膜结核或结核性淋巴结炎、COPD、肺炎及恶性肿瘤等。

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(本文编辑：李敬文)

Analysis of manifestations, bronchoscopy and CT features in bronchial anthracofibrosis

SUNXiao-li*,ZHUYan-yan,WANGRen-gui,HOUDai-lun.

*DepartmentofRadiology,BeijingShijitanHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100038,China

Correspondingauthor:HOUDai-lun,Email:hodelen@126.com

Objective To analyze manifestations, bronchoscopy and CT features in bronchial anthracofibrosis (BAF). Methods Fifty-six BAF patients diagnosed based on bronchoscopy examination, which showed pigmentation of bronchial mucosa with the main or segmental bronchial stenosis, in Beijing Shijitan Hospital from February 2008 to May 2015 were enrolled in this study. The clinical data were collected, and bronchoscopic, phthological, as well as CT results were analyzed. Results Of the 56 patiets, 17 were male (30.4%), 39 were female (69.6%), with the range of age from 34 to 87 (median 57). The main symptoms of this recurrent and chronic disease were cough, expectoration, dyspnea, hemoptysis, etc. And bronchoscopy showed mucosal pigment patch, segmental bronchial stenosis or even occlusion, including single site involvement in 27 cases (48.2%), multiple involvement in 29 cases (51.8%), the right middle lobe bronchus was the most common. Among the 24 patients with pigmentation of bronchial mucosa examined by bronchoscopy biopsy, 13 (56.5%) had chronic nonspecific inflammation, 8 (34.8%) showed chronic granuloma inflammation with caseous necrosis, 3 (13.0%) were lung cancer. According to CT scan, 44 patiens (78.6%) were found segmental bronchial stenosis, bronchial wall thickening were in 17 (30.4%), mediastinal and/or hilar lymph node enlargement were in 52 (92.9%) cases, 30 patiens (53.6%) were with calcified lymph node and 38 (67.9%) were obstructive atelectasis, while bronchiectasis were found in 6 cases (10.7%) and pleural lesions in 3 cases (5.4%). Conclusion BAF mostly attacks elderly women and it is correlated with tuberculosis, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and malignant tumor. The main features of BAF include pigmentation of bronchial mucosa, segmental bronchial stenosis, airways surrounded by enlarged lymph node and various obstructive or infectious pneumopathy.

Pigmentation; Fibrosis； Bronchial diseases； Bronchoscopy; Tomography, X-ray computed

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.012

北京市科技计划课题(Z161100000516075)

100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心(孙小丽、王仁贵)；山东省胸科医院医学影像科(朱艳艳、侯代伦)

侯代伦，Email：hodelen@126.com

2016-02-29)