李晶晶 谢汝明



·论著·

艾滋病并发多器官结核的影像表现

李晶晶 谢汝明

目的 分析总结AIDS患者并发多器官结核的影像特点。方法 收集首都医科大学附属北京地坛医院2014年1月至2015年12月确诊的AIDS并发多器官MTB感染的患者作为研究对象，共97例。男91例，女6例；平均年龄为(37.9±3.9)岁。分析研究对象的病变分布及影像表现。结果 97例研究对象中，肺结核患者最多，共89例(91.8%)；其后依次为淋巴结结核(64例，66.0%)、中枢神经系统结核(23例，23.7%)、多浆膜腔积液(36例，37.1%)、肝脾结核(15例，15.5%)、肾上腺结核(5例，5.2%)、肠结核(5例，5.2%)、生殖系统结核(3例，3.1%)、骨关节结核(2例，2.1%)、软组织结核(3例，3.1%)。最常见的多脏器MTB感染是肺结核并发淋巴结结核，共59例(60.8%)。AIDS患者并发肺结核以渗出性改变多见。AIDS并发淋巴结结核患者病变累及范围广泛，淋巴结直径多>2 cm(56例)，增强扫描均呈环形或分隔样强化，淋巴结有融合倾向。AIDS并发中枢神经系统结核以颅底脑膜和(或)硬脊膜增厚、结节状强化为主(12例)，亦可见脑实质多发结节状及环形强化病变(7例)。结论 AIDS 并发MTB感染易累及多个器官，其影像表现多样，应结合临床病史及影像特征，尽早进行诊断治疗，以改善患者预后。

艾滋病相关机会致病菌感染； 结核，多脏器； 体层摄影术，X线计算机； 磁共振成像

获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者因免疫力低下，易并发各类疾病导致的全身各系统感染。其中，MTB感染十分常见。笔者回顾性分析首都医科大学附属北京地坛医院近2年来确诊的AIDS并发多器官MTB感染的97例患者，重点分析其累及范围及临床影像学表现。

资料和方法

一、临床资料

收集北京地坛医院2014年1月至2015年12月AIDS并发多器官MTB感染患者97例，其中男91例，女6例；平均年龄为(37.9±3.9)岁。

二、 诊断及纳入排除标准

1.AIDS的诊断：所有患者血液HIV抗体检测初筛及确证试验(conclusive test)均为阳性，临床表现和体征均符合中华人民共和国卫生部2006年颁布的《艾滋病诊疗指南》。

2.结核病的诊断：所有患者均由病理检查、实验室检查及临床抗结核药物治疗有效证实。其中，经手术证实9例(2例行颅内病变切除术确诊为脑结核；3例行颈部淋巴结切除术确诊为淋巴结结核；2例行回盲部手术后确诊为肠结核；1例行膝关节引流术后确诊为骨关节结核；1例行胸壁软组织清创术确诊为胸壁结核)，经颈部淋巴结穿刺活检证实(淋巴结内发现抗酸杆菌)13例，支气管镜检查(肺泡灌洗液发现抗酸杆菌)、胸腹膜腔积液穿刺或肠镜活检(组织内发现抗酸杆菌)证实58例，临床抗结核药物治疗有效证实17例。

3.纳入标准：确诊为AIDS的患者，且经病理或临床试验性治疗确诊为MTB感染的患者。

4.排除标准：(1)AIDS并发其他感染的患者；(2)单纯MTB感染的患者。

图1，2 患者，男，27岁。AIDS并发肺结核及淋巴结结核。图1可见右肺斑片、气腔结节及树芽征样阴影，纵隔淋巴结肿大。图2可见两肺门及纵隔淋巴结肿大，部分融合

三、检查方法及扫描参数

1.CT检查：采用GE Light Speed 64层VCT扫描仪，对患者病变部位进行扫描。根据患者体质量调整仪器扫描参数范围：10～25 mA，80～120 kV，螺距0.984∶1，层厚及间隔均为5 mm。增强扫描患者应用高压注射器，经肘静脉注入对比剂碘海醇(300 mg I/ml)，每例均用100 ml，注射流率为3.0 ml/s。根据部位不同采用双期或多期扫描。

2.磁共振成像(MRI)检查：采用西门子1.5 T Avanto磁共振成像仪，对患者病变部位进行扫描。行多方位(轴面、矢状面、冠状面)、多参数扫描，包括T1WI、T2WI及必要时加脂肪抑制序列。部分患者行增强扫描，经肘静脉或手背静脉注入对比剂钆喷酸葡胺，每例均用20 ml，注射流率为1.5～2.0 ml/s。

四、 图像分析

所有图像均由2名副高级职称以上医师分析，分析内容包括病变的分布范围及影像学表现的特点。

结 果

一、结核病变分布

97例研究对象中，肺结核患者最多，共89例(91.8%)；其后依次为淋巴结结核(64例，66.0%)、中枢神经系统结核(23例，23.7%)、多浆膜腔积液(36例，37.1%)、肝脾结核(15例，15.5%)、肾上腺结核(5例，5.2%)、肠结核(5例，5.2%)、生殖系统结核(3例，3.1%)、骨关节结核(2例，2.1%)、软组织结核(3例，3.1%)。最常见的多脏器MTB感染是肺结核并发淋巴结结核，共59例(60.8%)。

二、影像学特点

1. AIDS并发肺结核影像表现：继发性肺结核78例，高分辨率CT(HRCT)检查表现为两肺上叶或范围广泛的斑片影、空洞、气腔结节、树芽征等(图1，2)；25例行增强扫描可见淋巴结不均匀强化，多表现为环形或分隔样强化。纵隔8区及11L区淋巴结肿大，增强显示呈环形强化，右肺下叶显示亚段性肺实变影。血行播散性肺结核11例，表现为两肺弥漫分布的粟粒结节影。64例AIDS并发淋巴结结核患者累及范围广泛，淋巴结直径多>2 cm(56例)。

2. AIDS并发中枢神经系统结核的影像表现：23例AIDS并发中枢神经系统结核的患者中，19例脑结核患者及4例脊髓结核患者均行MR平扫及增强检查。其中，结核性脑膜炎型5例，表现为以颅底(基底池及鞍上池)脑膜增厚不规则及结节状强化为主，继发脑腔积液；结核性脑炎型7例，表现为灰白质交界区分布为主的多发结节状影及斑片影，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈高信号，DWI病变呈低信号或高信号，边界不清，增强扫描病变呈点状或厚壁环形强化，环形强化的壁规则，环形强化的小结节直径<1.0 cm；结核性脑膜脑炎型7例，脑膜增厚不规则及结节状强化表现同时存在(图3)。4例脊髓结核患者的影像表现见图4。

图3，4 患者，男，30岁。AIDS并发结核性脑膜脑炎，行MRI。图3可见基底池及鞍上池脑膜明显增厚强化伴不规则结节，脑实质内多发点状及环形强化小结节，脑部有积液。图4为胸椎矢状面T1WI脂肪抑制+增强扫描，显示病变以脊膜受累为主，增强扫描可见脊膜增厚强化伴结节，伴或不伴相应脊髓的异常信号及中央管扩张。脊膜明显增厚，伴不规则结节状强化，中央管未见明显扩张

3.AIDS并发多浆膜腔积液的影像表现：HRCT表现为双侧或单侧胸腔积液，心包增厚，见不等量的液体密度影。CT检查和(或)MRI检查表现为腹腔积液，大网膜增厚可见结节，1例患者腹腔积液与肝脏交界面可见梭形压迹，增强扫描局部可见低强化结节影。

4.AIDS并发肝脾结核的影像表现：15例患者，包括肝结核3例，脾结核12例。3例肝结核患者均并发脾结核。CT检查可见肝脾肿大，内见多发低密度小结节，增强扫描强化不均匀，可见低强化结节或粟粒结节影。MRI检查可见肝脾内异常信号影， T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界欠清晰，增强扫描呈低强化(图5)。

图5 患者，男，28岁。AIDS并发多器官MTB感染。磁共振三维容积式内插法屏气检查(3D-VIBE)增强序列。门脉期显示肝脾肿大，脾脏弥漫粟粒状低强化结节影。肝门区及腹腔淋巴结肿大，呈分隔样强化 图6 患者，男，27岁。AIDS并发血行播散性结核。可见双侧肾上腺肿大，增强扫描呈环形强化，双侧肾上腺结核；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，呈环形强化 图7 患者，男，47岁。AIDS并发后腹膜淋巴结结核、前列腺及双侧精囊腺结核。显示前列腺明显增大，增强扫描呈环形强化，周围脂肪间隙见多发索条影，呈炎性改变

5.AIDS并发肾上腺结核的影像表现：可见双侧肾上腺体积肿大，CT平扫呈低密度，增强扫描环形强化，其间可见正常强化的肾上腺组织(图6)。

6.AIDS并发肠结核的影像表现：回盲部肠壁增厚、水肿，管腔狭窄，范围较广泛，增强扫描呈低强化，相应引流区域淋巴结肿大，呈环形强化。

7.AIDS并发生殖系统结核的影像表现：3例均为男性生殖系统结核，即前列腺及或精囊腺结核。影像学检查可见前列腺、精囊腺肿胀，局部见异常密度或信号影，增强扫描呈低强化，周围脂肪间隙模糊、呈炎性表现(图7)。

8.AIDS并发骨关节结核的影像表现：2例患者中，1例为脊柱结核，显示胸腰骶椎椎体及附件多发低密度小结节，中心密度不均匀，可见稍高密度影。1例为膝关节结核，显示局部骨质破坏，可见死骨形成、软组织肿胀、脓肿形成。

9.AIDS并发软组织MTB感染的影像表现：3例患者中，1例为胸壁软组织结核，CT检查可见右侧结核性包裹性脓胸伴邻近胸壁结核，且局部表面破溃。2例为腰大肌寒性脓肿，局部腰大肌增粗，边界欠清晰，增强扫描呈环形强化，中心未见强化。

讨 论

AIDS由HIV感染引起，HIV感染主要破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体产生免疫缺陷。因此，AIDS患者易于并发各种机会感染。全球有1/3的AIDS患者并发MTB感染。在发展中国家，50%的 HIV和MTB双重感染者会发展成活动性结核病患者，并且结核病是AIDS患者最主要的死亡原因。AIDS患者因其免疫缺陷，并发结核感染后，病变分布广泛。

本研究发现，AIDS并发MTB感染最常见的为肺结核，约占91.8%，与文献研究结果一致[1]。肺结核是AIDS患者常见的并发症之一，也是最早出现的机会性感染，发病率是正常人群的30倍[1]。AIDS并发肺结核的胸部影像表现多样，显示为渗出性病变及部位不典型的患者增多，这与文献报道相一致[2]。影像表现多为下肺野淡片状模糊影和粟粒性结节改变，少见干酪样或增殖性病灶及空洞改变，这些特征与CD4+T淋巴细胞数量的降低有关[3]。AIDS并发肺结核的影像表现取决于患者的免疫抑制状态，HIV感染早期，其并发肺结核的临床和影像表现与无免疫功能损伤的肺结核相似。HIV感染的中后期，机体处于中重度免疫抑制，肺结核以渗出性病变为主，常为原发感染，可出现纵隔和肺门淋巴结肿大现象。

HIV和MTB感染患者中肺外结核占53%～63%，多见于免疫抑制严重者，且肺外结核中以淋巴结结核最为常见[4]，这与本研究结果基本一致。AIDS患者MTB感染易累及多个系统或脏器，以肺结核并发淋巴结结核最多见，约占所有多脏器MTB感染的60.8%。笔者发现，AIDS并发淋巴结结核的累及范围更广泛，淋巴结直径多>2 cm，影像表现为不均匀强化，如环形强化及分隔样强化，这与Moon等[5]和崔涛等[6]报道相似。因此，当淋巴结呈环形强化、分隔样强化时应考虑淋巴结结核的可能[7]。

AIDS并发中枢神经系统MTB感染约占所有患者的23.7%，其中结核性脑膜炎最多见。有文献报道AIDS并发结核性脑膜炎者由于患者免疫力低下，影像学表现不典型，MR增强扫描表现为脑膜增厚强化、脑内结核瘤、脑梗塞及交通性脑腔积液[8]。脑膜增厚以基底池为主，表现为基底池狭窄或闭塞，增强扫描可见脑膜不规则线样、结节状或环状强化；鞍上池亦容易受累，其次为环池和侧裂池[9]。脑内结核瘤为血行播散性，以皮髓质交界区及脑室周围常见，病变多<1.0 cm[10]。上述表现与本研究的影像学表现一致，且本研究亦有4例AIDS并发结核性脊膜炎患者，MR增强扫描显示病变范围内的脊膜呈不规则线样及结节状强化，伴或不伴中央管扩张。

AIDS并发腹部结核常同时累及腹部多器官及组织[11-12]，AIDS患者腹部结核病灶更易形成结核脓肿，即肿大淋巴结中央液化坏死更广泛、更彻底，病灶中央甚至呈水样密度， CT及MRI增强扫描显示淋巴结呈环状强化。腹腔内淋巴结受累是腹部结核最常见的CT表现，病变常多器官受累，以腹腔淋巴结、肝脾、腹膜及回盲部肠道受累为主。本研究与文献报道相似，即AIDS患者结核感染的范围更广泛，除肝脾及淋巴结结核外，肠道、肾上腺及生殖系统均可见结核感染[13]。

综上所述，我国AIDS并发多器官结核感染的患者日益增多，随着CD4+T淋巴细胞数量的降低，患者结核感染的表现多不典型，影像学表现多种多样。笔者希望通过本研究的归纳总结，帮助广大临床医生对该类患者进行早期诊断及治疗。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Imaging features in AIDS patients with multiple organs tuberculosis infection

LIJing-jing,XIERu-ming.

DepartmentofRadiology，BeijingDitanHosptial,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Correspondingauthor:XIERu-ming，Email:mingrux@163.com

Objective To analyze and summarize the imaging features in ADIS patients with multiple organs tuberculosis. Methods Ninety seven patients, including 91 males and 6 females with average age (37.9±3.9) years old, admitted in Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University were enrolled as research objects during Jan 2014 to Dec 2015. Lesion distribution and imaging manifestation were analyzed retrospectively in all patients. Results Of 97 cases, pulmonary tuberculosis was commonest in 89 cases (91.8%), followed by lymphoid tuberculosis (66.0%), centre nervous system tuberculosis (23.7%), multiple serous cavity effusion (37.1%), liver and spleen tuberculosis (15.5%), adrenal tuberculosis (5.2%), intestinal tuberculosis (5.2%), reproductive system tuberculosis (3.1%), osteoarticular tuberculosis (2.1%), and soft tissue tuberculosis (3.1%). The most multiple organs tuberculosis were involved in pulmonary combined with lymph node in 59 cases (60.8%). Exudative lesion was seen in AIDS complicated with pulmonary tuberculosis patients. The lesions were extensive in AIDS complicated with lymphoid tuberculosis patients and lymph node diameter was more than 2 cm in 56 cases with circular or se-parated-like enhancement. Lymph nodes had a fusion tendency. Basis cranii meninges or spinal dural were thickening and nodular enhancement (12 cases), and nodular and circular enhancement was also seen in brain parenchyma (7 cases) in AIDS complicated with central nervous system tuberculosis patients. Conclusion Tuberculosis is easy to involve in multiple organs and the imaging features are varied in AIDS complicated with tuberculosis. Early diagnosis should be combined with clinical medical history and imaging features to improve prognosis.

AIDS-related opportunistic infections; Tuberculosis，multiple organ infection; Tomography, X-ray computed； Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.006

100015 首都医科大学附属北京地坛医院放射科

谢汝明，Email: mingrux@163.com

2016-03-02)