李成海 赵泽钢 周新华 吕岩 陈步东 王东坡 贺伟 周震 宁锋钢 谢汝明 段惠萍



·论著·

肺内多发空洞病变的CT影像分析

李成海 赵泽钢 周新华 吕岩 陈步东 王东坡 贺伟 周震 宁锋钢 谢汝明 段惠萍

目的 分析肺内多发空洞病变的CT影像表现，探讨其特点与鉴别要点。方法 收集2012年1月至2015年12月期间CT影像表现为肺内多发空洞病变39例共计130个空洞，其中继发性肺结核17例，肺内多发转移癌13例，肺隐球菌病6例，肺脓肿3例；男25例，女14例，年龄16～73岁，中位年龄41岁。分析病灶内空洞的形态、密度及周围病灶影像特点。全部患者均行胸部CT平扫及增强扫描。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 (1)空洞形态特点：肺结核空洞55个，以裂隙状及新月形多见，占69.1%(38/55)；洞壁厚薄不匀，内壁规则51个(92.7%,51/55)，空洞外壁大部分清楚35个(63.6%,35/55)，39个可见引流支气管影(70.9%,39/55),增强扫描洞壁多无明显强化；肺转移癌空洞44个，以厚壁(75.0%)多见，内壁不规则30个(68.2%,30/44),洞壁强化明显39个(88.6%,39/44)；肺隐球菌病空洞20个，多为厚壁(95.0%,19/20)，内壁轻度不规整16个(80.0%,16/20)，周围多伴有磨玻璃状片影；肺脓肿空洞11个，全部为厚壁，内壁规则10个(10/11)，外壁模糊10个(10/11)，伴有液平9个(9/11)，全部出现周围渗出性阴影(11/11)，洞壁强化明显(11/11)。肺结核与肺转移癌空洞内壁规则状况差异有统计学意义(χ2=40.218，P=0.000)；肺结核与肺转移癌空洞洞壁强化程度差异有统计学意义(χ2=76.517，P=0.000)。(2)伴随病变影像征象：肺结核空洞的伴随病变主要是微小结节及树芽征，分别占60.0%(33/55)和30.9%(17/55)；肺转移癌的多发空洞周围主要为斑片及磨玻璃状影，分别占2.3%(1/44)和31.8%(14/44)。肺结核与肺转移癌伴随空洞出现微小结节的比率两者差异有统计学意义(χ2=39.600，P=0.000)，出现实变斑片状影的比率两者差异无统计学意义(χ2=1.274，P=0.259)，出现磨玻璃状密度影的比率两者差异有统计学意义(χ2=20.382，P=0.000)，出现树芽征的比率两者差异有统计学意义(χ2=16.420，P=0.000)。肺隐球菌病的空洞周围主要为磨玻璃状影(85.0%，17/20)，而肺脓肿空洞周围主要为炎性浸润的片状阴影(100%，11/11)，这两种征象与肺转移癌空洞组明显不同(χ2值分别为15.571、49.271，P值均=0.000)。结论 肺部空洞病变的内外壁状况、强化程度及周围伴随病变等CT表现具有一定特征性，进行综合分析，有助于对肺部多发性空洞性病变的诊断与鉴别。

结核，肺/诊断； 肺肿瘤； 肺隐球菌病； 空洞； X线计算机，体层摄影术

肺内伴有空洞的疾病多种多样，以肺结核、肺脓肿、肺癌、肺转移癌、真菌感染及韦格肉芽肿等最为常见[1]。可以单发，或为多发，形态多样；可作为伴随病变出现，或为病变的主要影像表现。但部分患者实验室检查难以获得阳性结果，尤其是多发性空洞患者，往往特征更少；因此，CT影像分析肺内空洞及其相关病变的形态特点仍然具有重要价值。本研究重点分析肺内多发空洞病变的CT影像表现，探讨其特点与鉴别要点，以期进一步提高影像学认识，减少误诊。

资料与方法

一、一般资料

收集首都医科大学附属北京胸科医院、北京地坛医院、太原市第四人民医院2012年1月至2015年12月期间CT影像表现为肺内多发空洞病变的患者39例(北京胸科医院37例，北京地坛医院、太原市第四人民医院肺结核及真菌感染患者各1例)。其中继发性肺结核17例，肺内多发转移癌13例，肺脓肿3例，肺隐球菌病6例。男25例，女14例。年龄16～73岁，中位年龄41岁，平均年龄(39.84±15.467)岁。

二、临床表现

伴有肺内多发空洞患者39例中，除7例无明显临床症状外，32例伴有咳嗽、咯痰，10例痰中带血丝及小口咯血，20例出现低热等症状。

三、入组标准和确诊依据

1. 入组标准：(1)肺内空洞数目≥3个；(2)病变诊断明确，病理学证实(手术或肺部穿刺)或临床及相关诊断证实；(3)排除肺内大片实变内的多发空洞。空洞壁≥3 mm为厚壁，空洞壁<3 mm为薄壁；测量平扫及增强扫描后洞壁CT值，CT值增高<20 HU为轻度强化，增高20～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化。

2. 确诊依据：(1)继发性肺结核17例(临床综合诊断，其中15例痰结核分枝杆菌培养阳性)；(2)肺内多发转移瘤13例均为肺内病灶穿刺活检确诊；(3)肺脓肿3例(临床综合诊断，有发热，病变并抗生素治疗有效)；(4)肺隐球菌病6例(临床综合诊断确诊，包括血清学检查、病原学检查、组织学检查及肺内病变穿刺活检)。

四、检查方法

使用GE LightSpeed VCT64层螺旋CT。扫描范围：从肺尖连续扫描至肺底。扫描参数：层厚5.0 mm，层间距5.0 mm，螺距 1.0；所有患者进行拆薄重建，高分辨率CT(HRCT)层厚为1.25 mm。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉团注非离子型对比剂碘佛醇(碘含量 300 mg I/ml)70～100 ml，注射流率2.5 ml/s。

五、影像学分析

经由3名影像科医师对图像资料进行阅读、记录并分析。39例肺内多发空洞患者共计有130个空洞，对每一个空洞的形态特点进行分析，主要包括：(1)空洞的位置分布(上叶尖后段、前段、舌段、中叶、下叶背段、基底段)；(2)空洞形态特点(包括空洞内壁、外壁、内容物、引流支气管及洞壁强化状况)；(3)周围伴随的影像学改变。

六、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、肺内多发空洞位置分布

1．继发性肺结核：17例。空洞数目55个，分别位于上叶尖后段35个(63.6%)，上叶前段3个(5.5%)，下叶背段11个(20.0%)，舌段2个(3.6%)，下叶基底段4个(7.3%)。

2．肺癌并肺内多发转移：13例。空洞数目44个，上叶尖后段10个(22.7%)，上叶前段9个(20.5%)，中叶2个(4.5%)，舌段8个(18.2%)，下叶背段3个(6.8%)，下叶基底段12个(27.3%)。

3．肺脓肿：3例。空洞数目11个；上叶尖后段4个(36.4%)，上叶前段2个(18.2%)，中叶1个(9.1%)，下叶背段2个(18.2%)，下叶基底段2个(18.2%)。

4．肺隐球菌病：6例。空洞数目20个；上叶尖后段2个(10.0%)，上叶前段6个(30.0%)，中叶2个(10.0%)，下叶背段2个(10.0%)，下叶基底段8个(40.0%)。

二、肺内多发空洞的形态特点

上述4组病变共130个空洞，分别统计分析各组空洞洞壁厚薄、内外壁状况、洞壁强化程度及洞内改变等CT影像表现，具体频数及比率见表1。

1．肺结核空洞的形态：以裂隙状及新月形多见，约占69.1%(38/55)；洞壁厚薄不匀，内壁尚规则(92.7%，51/55)，空洞外壁大部分清楚(63.6%,35/55)(图1～3)，可见引流支气管影(70.9%,39/55),增强扫描洞壁多无明显强化。

2．肺转移癌多发空洞：以厚壁小圆形多见(75.0%,33/44)，内壁不规则(68.2%，30/44),洞壁强化明显(88.6%,39/44)(图4～7)。

3．肺隐球菌病空洞：其空洞多为厚壁(95.0%,19/20)，16个内壁不规整(80.0%,16/20)，14个外壁模糊(70.0%，14/20)，周围多伴有磨玻璃状斑片影，洞壁轻度强化或无强化(图8～10)。

4.肺脓肿空洞：多为厚壁，内壁规则(10个)，外壁模糊(10个)，多伴有液平(9/11)及周围渗出(图11～13)，洞壁强化明显。

表1 肺内不同疾病多发性空洞的CT影像形态分析

注 表内括号外数值为各类肺部疾病的“空洞个数”，括号内数值为“不同CT影像形态占各类疾病空洞总数的比率(%)”

图1～3 患者，男，38岁。双肺继发性肺结核，CT影像显示双肺多发空洞影，洞壁厚薄不均，内壁光整，右肺空洞近端见引流支气管影，支气管管壁增厚，左肺空洞周围见卫星灶，呈微小结节及“树芽征”

图4～7 患者，女，68岁。肺内多发转移瘤，CT影像显示左肺下叶基底段及右肺上叶多发空洞结节，呈厚壁空洞，内壁不规则，外壁清楚，增强扫描明显强化

图8～10 患者，男，27岁。左肺上叶尖后段隐球菌病，CT影像显示左肺上叶尖后段厚壁空洞，内壁不规则，周围似见磨玻璃状斑片影，增强扫描洞壁轻度强化

图11～13 患者，女，70岁。左肺上叶及下叶背段脓肿，CT影像显示左肺上叶厚壁空洞病变，内壁光滑，洞内见液气平面，近端见管壁增厚的引流支气管影，周围见多发片絮状渗出影

5.肺结核、肺转移癌、肺隐球菌病和肺脓肿等多发空洞的比较：(1)肺结核与肺转移癌空洞内壁规则状况不同，两者差异有统计学意义(χ2=40.218，P=0.000)；(2)肺结核与肺转移癌空洞洞壁强化状态不同，两者差异有统计学意义(χ2=76.517，P=0.000)；(3)肺结核与肺癌空洞外壁清楚程度差异无统计学意义(χ2=2.152，P=0.142)(表1)。

三、肺内多发空洞周围伴随病变的影像表现

多发空洞周围伴随病变在CT影像上表现为斑片、结节、磨玻璃状影及树芽征等。肺结核空洞的伴随影像征象主要是微小结节影及树芽征，分别占60.0%(33/55)和30.9%(17/55)；转移癌空洞周围出现伴随征象少，并且仅可见到斑片及磨玻璃状影，分别占2.3%(1/44)与31.8%(14/44)；肺隐球菌病的空洞周围主要为磨玻璃状影(85.0%，17/20)，即晕征；而肺脓肿空洞周围主要为炎性浸润的片状阴影(11/11)。各组伴随病变CT征象出现的频数及所占比率见表2。

表2 肺内不同疾病多发空洞伴随病变的CT影像表现

注 表中括号外数值为各类肺部疾病的“空洞个数”，括号内数值为“伴随病变占各类疾病空洞总数的比率(%)”

肺结核与肺癌空洞伴随征象的出现比率进行统计学检验，结果分别为：微小结节比较两者差异有统计学意义(χ2=39.600，P=0.000)；实变斑片比较两者差异无统计学意义(χ2=1.274，P=0.259)；磨玻璃状密度影两者比较差异有统计学意义(χ2=20.382，P=0.000)；树芽征两者比较差异有统计学意义(χ2=16.420，P=0.000)；肺隐球菌病的空洞周围主要为磨玻璃状影(85%，17/20)，而肺脓肿空洞周围主要为炎性浸润的片状阴影，这两种征象与肺转移癌空洞组比较，差异有统计学意义(χ2=15.571，P=0.000和χ2=49.271，P=0.000)(表2)。

讨 论

肺内空洞是病变组织坏死、液化经支气管排出以后的组织缺损，最常见于实变的炎症之中，也可见于结节或肿块病变内部。据文献报道，空洞的形成按照疾病不同其成因不同：(1)感染性病变主要为化脓性炎症或变质性炎症的液化坏死。(2)肿瘤病变主要为：①肿瘤组织生长快，局部组织缺血性坏死；②肿瘤细胞分泌某种酶的消化作用；③终末细支气管的“活瓣”阻塞而形成的气肿样囊变等[2-3]。

肺内空洞影像学检查发现容易，但定性诊断往往较难，尤其是伴有囊状改变者。结合病理解剖从影像分析角度可知：(1)空洞壁的特点是诊断空洞性质的最主要依据，因为空洞壁内层(内壁)多为坏死组织，除肺结核和化脓性炎症内壁相对光滑外，肿瘤空洞内壁仍然有肿瘤组织残留，故多表现为参差不齐或不规则状；外层(外壁)虽然有结缔组织包膜，但在形态上仍然能够反应出疾病的部分特征，如肿瘤的分叶征象、感染的炎性渗出及良性病变空洞的边缘光滑，等等。因此，立足分析空洞洞壁的形态特点是鉴别诊断的主要依据。(2)空洞周围伴随病变仍然保留着病变坏死液化前的病理特点，如肺结核空洞周围的局限渗出及增殖的卫星病灶，肺腺癌的支气管血管末梢性集束表现和胸膜凹陷征，肺脓肿的炎性浸润，等等。因此，在鉴别诊断上同样具有重要意义。(3)空洞内腔有无液平，一般仅代表其引流支气管是否通畅。通常脓肿多继发于引流支气管的阻塞，故多有液平；而肺癌和结核空洞引流支气管多通畅，故常无液平，此点只能作为鉴别的参考。

本研究显示，继发性肺结核表现为多发空洞者，多为散在分布的结核病变中的局限变质而形成，故常与渗出及变质性炎症并存，故空洞形态、内外壁状况及空洞周围病变的诊断同样都具有重要意义。在CT影像上多表现为结核结节内的裂隙状、新月形及类圆形空洞，边缘部分清楚或部分模糊；洞壁厚薄不一，空洞内壁多规则光整(92.7%)，多数病变无内壁结节及分隔，洞壁多无强化[4]，仅少数洞壁有轻度强化。此外，其他肺野内为小叶中心性结节及树芽征改变，有助于其诊断。

肺转移癌多发空洞的最大直径多在1.5～3.0 cm之内，大小不等，无分叶，洞壁厚薄不均，内壁清楚但多不规则(68.2%)，外壁清楚或不清楚，洞壁强化多较明显(88.6%)，与肺结核空洞的强化状况比较差异有统计学意义(χ2=76.517，P<0.05)，空洞内通常无液平，少数空洞病变周围磨玻璃状密度影，部分学者研究认为磨玻璃密度影为转移瘤合并出血改变[5]。部分肺转移癌也可表现为类圆形的含气空腔，两肺散在分布，往往缺少特征，若同时可见分布于肺内大小不等的随机结节等，有助于肺转移癌的诊断。

肺隐球菌病是由新型隐球菌感染所引起，多数患者无明显症状或体检中偶然发现，或有轻度咳嗽及咯痰等症状，其发病多见于免疫力低下者或长期应用免疫抑制剂等患者[6-7]。本组6例表现为多发空洞病变的肺隐球菌病患者，病变分布于下叶者多于上叶，空洞边缘略毛糙，洞壁厚，内壁略不规则；影像学表现往往缺乏特异性，有时与多发性结节阴影并存，与继发性肺结核的空洞表现极其相似，应该加以重视，鉴别诊断困难时可行穿刺活检确诊。

肺脓肿是肺组织局灶化脓性炎症，除临床表现有特点外，空洞多呈厚壁，内壁光整，并有液平影，病变边缘模糊[8-9]，周围多伴渗出性模糊影，洞壁强化明显，结合临床典型症状及呼吸道症状，一般不难诊断。

综上所述，感染性病变中肺结核空洞洞壁光滑规则，伴随的树芽征及小叶中心结节等特点较容易诊断；而肺隐球菌病的空洞洞壁也相对光整，但多数边缘模糊，周围可伴有磨玻璃状晕征[10]，缺乏树芽征及小叶中心阴影等，有助于与肺结核空洞鉴别；肺脓肿空洞多为厚壁，并伴有液平及空洞周围炎性渗出明显，临床特点相对明确；肺转移癌空洞缺少特点，尤其是周围伴有实变及磨玻璃状影时与感染性空洞近似，但原发肿瘤的诊断有助于鉴别。

[1] 马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断.中华放射学杂志,2004, 38(1)：7-9．

[2] 吕岩.肺部孤立团块伴空洞的CT诊断及鉴别诊断.中国医学影像技术，2009,25(3):445-448.

[3] 胡金苗，李莉，吴琦，等.双肺多发空洞影.中华结核和呼吸杂志，2013，36(7):543-544.

[4] 古余卫，陆普选．肺癌空洞CT 表现特征及鉴别诊断.临床肺科杂志，2003,8(4):329-330.

[5] Horger M, Einsele H,Schumacher U, et al.Invasive pulmonary aspergillosis:frequency and meaning of the “hypodense sign” on unenhanced CT.Br J Radiol, 2005, 78(932):697-703.

[6] 卢韶华，侯英勇，谭云山，等.原发性肺隐球菌病52例临床及影像学表现和病理特征.中华结核和呼吸杂志，2009,32(6):430-433.

[7] Franquet T, Muller NL, Oikonamou A, et al. Aspergillus infection of the airways: computed tomography and pathologic findings.J Comput Assist Tomogr, 2004, 28 (1):10-16.

[8] 段生新.肺部空洞性病变的CT诊断体会.医学信息(上旬刊),2010,23(10):1858.

[9] 柴桂平,吴吉丽.肺部空洞性病变的CT特征分析.山西医药杂志(下半月刊),2011,40(3):225-226.

[10] 张爱莲，贾秀珍. 肺霉菌病影像诊断的探讨 (附 20 例报告).中国医学影像学杂志, 1998, 6(2): 112-114.

(本文编辑：范永德)

Analysis of multiple cavity lesions in CT imaging of lung

LICheng-hai，ZHAOZe-gang，ZHOUXin-hua，LVYan，CHENBu-dong，WANGDong-po，HEWei，ZHOUZhen，NINGFeng-gang，XIERu-ming，DUANHui-ping.

DepartmentofRadiology，BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:ZHOUXin-hua，Email:jysct@126.com

Objective To analyzed CT imaging features of multiple cavity of lung and explore its characteristics and differential diagnosis. Methods Total 130 cavities in 39 cases including 17 cases with secondary pulmonary tuberculosis, 13 cases with multiple lung metastasis, 6 cases with pulmonary streptococcus disease, 3 cases with pulmonary abscess were collected during Jan. 2012 to Dec. 2015. There were 25 cases male and 14 cases female, median age 41 years old ranged from 16 to 73. The morphology, density and imaging features of peripheral lesions were analyzed. All patients were performed chest CT scan and enhanced scan. Enumeration data was tested by Chi square andP<0.05 was considered difference statistically. Results (1) The morphological characteristics of cavity: tuberculous cavities were 55 and 38 cavities were fracture and crescent (69.1%). Cavity wall uneven and inner wall regular were 51 (92.7%). The outer of wall was clear in 35 cavities (63.6%). Drainage bronchial shadow was seen in 39 cavities (70.9%). Enhanced CT scan showed without apparent enhancement.Lung metastasis cavity were 44 with thick wall in 33 (75.0%), inner wall irregular in 30 (68.2%) and cavity wall enhanced apparently in 39 (88.6%).Pulmonary streptococcus cavity were 20 with thick wall in 19 (95.0%), inner wall irregu-lar slightly in 16 (80.0%) surrounded by ground glass.Pulmonary abscess cavities were 11 with thick wall, enhanced apparently and surrounded exudative shadow in all cases, inner wall regular in 10 (10/11), outer wall fuzzy in 10 (10/11), and liquid level in 9 (9/11).The differences of inner wall regular and cavity wall enhancement in pulmonary tuberculosis and lung metastasis cavity were significant difference statistically (χ2=40.218，P=0.000 andχ2=76.517，P=0.000).(2) The imaging signs of concomitant lesions: the concomitant lesions of pulmonary tuberculosis cavity were mainly small nodules and tree bud sign accounting for 60.0% (33/55) and 30.9% (17/55). Multiple metastasis cavities were surrounded by patch and ground glass accounting for 2.3% (1/44) and 31.8% (14/44). The difference of cavity surrounded by small nodules, ground glass and tree-in-bud in pulmonary tuberculosis and lung metastasis cavity were significant difference statistically (χ2=39.600，P=0.000;χ2=20.382，P=0.000, andχ2=16.420，P=0.000), however the patches surrounded were no difference (χ2=1.274，P=0.259). Pulmonary streptococcus cavities were surrounded by ground glass (85.0%，17/20) and pulmonary abscess cavities were surrounded by patchy shadow of inflammatory infiltration (100%，11/11). They were significant difference compared with the sign surrounded by lung metastasis cavity (χ2were 15.571 and 49.271，Pvalues were 0.000). Conclusion Pulmonary cavities have characteristics in inner and outer wall, degree of enhancement and lesions surrounded. It can help to diagnose and differential diagnose when analyzed these features synthetically.

Pulmonary tuberculosis/diagnosis； Lung metastasis; Pulmonary cryptococcosis； Cavity； X-ray computed, tomography

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.009

101149 首都医科大学附属北京胸科医院影像科(李成海、赵泽钢、周新华、吕岩、陈步东、王东坡、贺伟、周震、宁锋钢)；首都医科大学附属北京地坛医院放射科(谢汝明)；太原市第四人民医院结核内科(段惠萍)

周新华，Email：jysct@126.com

2016-03-07)