李绍毅　齐爱霞

【摘要】 目的 分析晚期癌症难治性疼痛合并重度生存痛苦患者应用姑息性镇静治疗方案的临床价值。方法 2例晚期癌症难治性疼痛患者， 应用镇静药物姑息治疗， 监控患者生命体征， 观察患者意识状态及生活质量， 分析姑息性治疗临床意义。结果 2例晚期癌症患者均持续治疗至死亡， 但患者及家属生活质量都有不同程度的提高。结论 晚期癌症难治性疼痛患者出现重度生存困难， 可通过姑息性镇静治疗方案缓解剧痛、恶心呕吐、腹胀等临床表现， 安抚患者情绪， 体现临终关怀， 维护生命最后的尊严。

【关键词】 晚期癌症；难治性疼痛；重度生存痛苦；姑息性镇静治疗

本次研究选择2014年1月～2015年3月接受姑息性镇静治疗的晚期癌症难治性疼痛患者2例， 通过姑息性治疗缓解难治性疼痛合并重度生存痛苦， 取得良好效果及满意度， 现报告如下。

1 临床资料

例1：患者女， 74岁， 临床确诊结果为卵巢癌晚期， 且腹腔广泛转移。入院时表现为剧烈疼痛， 伴发腹胀、重度恶心、呕吐症状， 其中数字疼痛评分（NRS）为10分。给予持续皮下注射吗啡220 mg/d， 疼痛缓解明显， 数字评分4分， 但恶心呕吐、腹胀等临床表现程度加重， 情绪烦躁、激动、不安， 服用胃复安等药物后疗效较差。经主治医师、科主任与姑息镇静治疗组讨论病情后决定将治疗方案调整至中度治疗方案。主治医师将调整后治疗方案及利弊告知患者及家属。经医患双方充分交流后， 患者及家属同意姑息镇静治疗方案， 并签署知情同意书， 同时以持续性加量方式给药[1， 2]。起始给药剂量为5 mg咪达唑仑静脉推注， 1 mg/h维持剂量经微泵持续给药， 联用吗啡（180 mg/d）、丁溴酸东莨菪碱（150 mg/d）及氟哌啶醇（15 mg/d）， 持续性密切监控患者脉搏、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征， 2 h患者意识Pamsay评分3分， 生命体征平稳， 焦躁、激动等不良情绪受到明显缓解， 未诉疼痛。治疗2 d后， 调整药物剂量， 咪达唑仑（维持）、东莨菪碱、氟哌啶醇、吗啡用量分别调整至0.5 mg/h、100 mg/d， 10 mg/d、150 mg/d， 患者意识Pamsay评分2分， 恶心呕吐、烦躁等临床表现不明显， 腹胀症状较轻， 疼痛轻度， 同时经静脉途径给予营养支持措施。6 d后患者可进食少量流食， 恶心呕吐等症状不明显， 可与家属进行简单交流；患者及家属均对本次姑息治疗效果表示满意。治疗持续70 d后， 因多器官功能衰竭及恶病质， 患者死亡。

例2：患者男， 75岁， 临床确诊为肝癌晚期， 肺、骨及腹腔多发性转移， 入院后可见重度疼痛（疼痛评分10分）， 入院检查显示肝衰竭、肝性脑病及肝肾综合征， 通过皮下持续性注射大剂量吗啡缓解疼痛， 最高240 mg/d。由于患者长期处于卧床状态， 臀部附近出现大面积压疮， 促使疼痛加重。患者入院后表现为全身水肿、无法进食、血管塌陷、全身酸胀感、激动、烦躁不安， 全身情况极差， 严重衰竭， 每日呻吟不止， 出现重度生存痛苦。经充分考虑后， 将患者姑息镇静治疗计划调整至深度持续性治疗。患者及家属均表示同意深度镇静治疗方案， 并理解具体治疗措施。医师通过快速加量方式以达到深度镇静目的， 咪达唑仑起始剂量5 mg（缓慢静脉推注）， 1.5 mg/h经微泵持续给药， 重复静脉推注5 mg， 密切监控患者意识， 此时患者呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征均维持在正常最低值。次日， 患者暂时性恢复意识， 出现烦躁情绪， 抓扯输液器械， 立即静脉推注咪达唑仑5 mg， 30 min后患者保持安静状态。第6天， 患者出现瞳孔左右不等散大、血压持续性下降、喉头痰鸣音等表现， 家属放弃心肺复苏， 患者死亡。家属对本次治疗效果表示满意。

2 讨论

晚期癌症患者难治性疼痛通常并发其他痛苦临床表现， 疼痛症状可暂时性缓解， 但并发临床症状缓解难度较大， 甚至可加重。若临床发生此类情况， 需及时调整治疗方案， 完善治疗思路， 主要包括以下几点：①患者出现并发症是否为可逆性并发症， 若为可逆性并发症， 需积极采取治疗措施。本次选择患者属于晚期卵巢癌， 且腹腔广泛性转移， 伴发不完全机械性肠梗阻症状， 不符合手术条件， 患者年龄较大， 且具有恶病质， 由于并发症不可逆， 故选择姑息性镇静治疗以达到缓解患者巨大痛苦的目的[3]。②若并发症不可逆， 可根据实际情况， 调整镇静深度， 待症状缓解后， 维持药物最小剂量。本文患者在维持最小剂量后生命体征平稳， 直至死亡， 姑息镇静治疗持续时间共70 d。③在姑息镇静治疗期间可联合应用其他具有对症治疗效果的药物， 如恶心呕吐症状可选用氟哌啶醇、肠道腺体及临终气道腺体分泌可应用丁溴酸东莨菪碱进行抑制。④姑息镇静治疗目的是尽可能减轻患者痛苦， 提高生活质量， 让患者在生命最后时间有尊严的离去。在患者入院治疗期间， 根据实际情况， 选择适当药物及镇静措施， 以达到令人满意的治疗效果。本例患者在浅度镇静的前提下， 同家属通过语言进行简单交流， 维持患者生命尊严， 给予其最佳临终关怀。

综上所述， 姑息性镇静治疗能够明显改善患者痛苦， 缓解不良情绪。该医疗模式不仅能够节约医疗资源， 还能从最大程度上缓解患者痛苦、安抚患者家属、提高治疗效率， 给予患者最佳临终关怀， 值得在临床进一步推广及应用。

参考文献

[1] 霍田宇.中医外治癌性疼痛疗效评价与思辨.北京中医药大学， 2011.

[2] 宋俊梅， 付曦.癌性疼痛治疗现状.现代医药卫生， 2015， 31（7）： 1010-1013.

[3] 贾利.痛灵汤联合阿片类止痛药物治疗气滞血瘀型中重度癌症疼痛的临床观察.黑龙江中医药大学， 2013.

[收稿日期：2015-12-22]