朱贤友　李国荣　尚志恒　孟双全

【摘要】 目的 探讨解剖钢板结合松质骨螺钉内固定治疗LetenneurⅢ型Hoffa骨折的临床疗效。方法 对手术治疗的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折患者的临床资料进行回顾性分析， 其中内髁骨折4例， 外髁骨折11例；开放伤2例， 闭合骨折13例。受伤原因：车祸伤12例， 高空坠落伤3例。分析临床治疗效果。结果 全部患者术后获得10～14个月随访， 平均随访12.6个月。全部患者骨折愈合， 愈合时间10～14周， 平均愈合时间12.8周。无并发症出现。优良13例， 中1例， 差1例， 优良率86.7%。结论 解剖钢板结合松质骨螺钉内固定治疗LetenneurⅢ型Hoffa骨折操作方便、固定牢固、疗效满意， 可进行早期功能锻炼， 是目前可供选择较为理想的办法。

【关键词】 股骨骨折；骨折内固定术；接骨板；螺钉

Hoffa骨折为股骨髁冠状位的骨折， 属于关节内骨折， 复位要求高， 固定困难， LetenneurⅢ型Hoffa骨折因骨折块较大， 应力大， 难以达到坚强的固定， 作者对2010年5月～2014年8月手术治疗的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折进行总结性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对2010年5月～2014年8月手术治疗的15例LetenneurⅢ型Hoffa骨折病例进行回顾性分析， 其中男10例， 女5例， 年龄23～59岁， 平均年龄38.5岁， 内髁骨折4例， 外髁骨折11例；开放伤2例， 闭合骨折13例。受伤原因：车祸伤12例， 高空坠落伤3例。

1. 2 手术方法 开放骨折给予清创缝合， 待伤口情况稳定后再行手术治疗。手术患者取仰卧位， 采用腰麻或持续硬膜外麻醉。根据骨折波及部位的不同， 选用不同的手术入路， 波及内髁选用选用膝关节前内侧入路， 波及外髁选用选用膝关节前外侧入路， 前方入路时依次切开髌旁支持带、关节囊， 在股直肌与股内（或外）侧肌分开， 将髌骨牵向一侧， 显露骨折， 直视下复位， 两枚松质骨螺钉前后固定， 取解剖钢板置于内（外）侧， 依次钻孔， 拧入相应长度螺钉固定， 留负压引流， 依次缝合各层。

1. 3 疗效判定标准 依据Letenneur的Hoffa骨折术后功能评估标准[1]综合评估， 分为优良、中、差。见表1。

2 结果

15例患者切口均Ⅰ期愈合， 经10～14个月随访， 平均随访12.6个月， 全部患者均达骨性愈合， 愈合时间10～14周， 平均愈合时间12.8周。无内固定松动、折断、骨折再移位、不愈合等并发症。优良13例， 中1例， 差1例， 优良率86.7%。

3 讨论

1904年Hoffa首先报道股骨髁冠状面骨折， 以后报道内外侧髁骨折逐渐增多， 现在都将股骨内外髁或双髁的冠状面骨折称为Hoffa骨折。Hoffa骨折根据骨折线的位置及走向分为三型， Ⅲ型骨折股骨后髁斜形骨折固定难度较大[2]。Hoffa骨折多为高能量损伤， 骨折大多不容易坚强固定， 随着膝关节的锻炼， 常常使骨折产生再移位[3]。Hoffa骨折属于关节内骨折， 都需要达到解剖复位， 同时膝关节为负重关节， 受力大， 关节功能要求高， 一旦复位不好， 对将来关节功能影响很大[4]。屈曲膝关节时， 轴向应力集中作用于股骨后髁， 应力集中， 传统石膏外固定及复位螺钉内固定存在内固定失效， 不愈合， 骨折再次移位风险[5]， LetenneurⅢ型Hoffa骨折髁部骨折块大， 膝关节活动时所受应力更大， 更容易发生内固定失效。由于骨折块大多无软组织相连， 所以骨折块内血供差， 若骨折固定不稳定， 容易发生骨折移位、坏死。保护骨折块的血供也尤为重要。本组15例病例均为前侧切口， 尽可能的保留骨折块上的软组织， 对后髁骨块血供的破坏降至最低， 减少了骨坏死的发生率。

术后早期关节功能锻炼是关节功能恢复的主要手段， 尽量给予骨折的坚强固定， 才有可能早期给予功能锻炼， 术后才会有更好的关节功能。 相比较单纯钢板或单纯螺钉内固定， 膝关节在屈膝30°时， 可挤压骨折块离开复位状态。有些出现有再次损伤， 内固定失效， 可导致骨折移位， 不利于骨折愈合。解剖钢板结合松质骨螺钉内固定使髁部骨折块在不同平面固定， 固定更牢靠， 既可以早期功能锻炼， 又能骨折更稳定， 更有利于骨折的愈合。

3. 1 手术要点 Hoffa骨折属于冠状位骨折， 复位较为困难， 加之骨块软组织少， 在手术中要注意复位方式方法， 还要注意保护骨块上的血运。术中注意以下几点：①膝关节下放置一个软垫， 保持膝关节轻度屈曲位， 使腓肠肌放松， 便于复位以及查看复位是否理想；②螺钉的长度要精确， 使螺纹超过骨折线而且尽可能的长， 但不要穿出；③尽量减少对后髁骨块上附着软组织的剥离， 用来回移动股骨复位， 减少对后髁血供的破坏。

3. 2 并发症及其防治 Hoffa骨折的并发症包括主要膝关节功能障碍、骨关节炎骨折块缺血性坏死和骨折延迟愈合等[6-8]。作者结合本组病例特点体会如下：①给予解剖骨折钢板螺钉坚固固定后， 可以早期功能锻炼， 快速恢复膝关节功能， 减少关节功能受限。②如果内固定强度有所怀疑或患者的骨质疏松严重， 可给予石膏固定4周， 先保证骨折愈合， 关节功能必要时可在取内固定时行二期松解。③术中操作轻柔， 注意保护后髁软组织， 同时避免尖锐的器械伤及膝后的血管神经性。

参考文献

[1] Letenneur J， Labour PE， Rogez JM， et al. Hoffas fractures： report of 20 cases. Ann Chir， 1978， 32（3-4）：213-219.

[2] 王勇， 蒋建农， 王强， 等. Hoffa骨折的临床特征和手术治疗.中华创伤杂志， 2014， 30（2）：122-127.

[3] 张郭锐， 张恩赦， 杨艺民.侧方支持钢板结合拉力螺钉治疗Hoffa骨折.医学信息， 2015， 28（36）：233-234.

[4] 王永.股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折. 实用骨科杂志， 2015， 21（2）：171-174.

[5] 王建义， 刘阳， 李燕， 等.关节镜辅助下钢板结合螺钉固定治疗Hoffa骨折.中华创伤骨科杂志， 2014， 16（5）：448-450.

[6] 齐新春， 刘艳玲， 宋维光. Hoffa骨折的临床特点及治疗.临床骨科杂志， 2008， 11（2）：139-140.

[7] 徐传金.抗滑钢板联合螺钉治疗Hoffa骨折的临床研究.中国伤残医学， 2015， 23（14）：46-47.

[8] 郭立平.前路切开复位空心钉内固定术治疗Hoffa骨折的近期效果观察.中外医疗， 2014（25）：58-59.

[9] 汤金城， 谭旭仪， 成传德.前外侧切口可吸收螺钉内固定治疗Hoffa骨折.中医正骨， 2015， 27（3）：204-208.

[收稿日期：2015-11-30]