张勇　呼其图　刘和龙　马雪峰　王永军　陈德福

【摘要】 目的 探讨高血压脑出血超早期手术中血肿壁及责任血管的处理方法。方法 回顾性分析65例高血压脑出血超早期手术治疗患者的临床资料。结果 骨瓣开颅血肿清除47例、小骨窗开颅血肿清除18例。术后24 h内复查头部CT：血肿清除率>80%者25例、>60%者29例， 再出血11例， 其中保守治疗8例、再次手术3例。随访3～6个月日常生活能力评分（ADL）：Ⅰ级6例、Ⅱ级13例、Ⅲ级23例、Ⅳ级12例、Ⅴ级3例、死亡8例。结论 血肿壁及责任血管的处理在高血压脑出血超早期手术中占重要地位， 妥善处理血肿壁及责任血管是超早期手术成功的关键。

【关键词】 高血压脑出血；超早期；血肿壁；责任血管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.040

呼伦贝尔市人民医院神经外科2010年10月～2014年10月完成超早期手术治疗高血压基底节区脑出血患者65例， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年10月～2014年10月收治的65例高血压脑出血超早期手术治疗患者， 男42例、女23例， 年龄31～72岁， 平均年龄44.3岁， 均有高血压病史， 不规律服药48例。

1. 2 临床表现 术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分：4～5分34例、6～8分31例。患者术前均有生命体征紊乱， 主要表现有高血压、呕吐、病理性呼吸。一侧瞳孔散大39例， 双侧瞳孔散大15例， 手术距发病时间<4 h 22例、4～5 h 17例， 5～6 h 26例， 血肿大小：40～60 ml 8例、60～80 ml 38例、>80 ml 19例。手术方式：骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术47例， 小骨窗开颅血肿清除18例。

1. 3 手术方法 患者均在气管插管全身麻醉下手术， 小骨窗开颅血肿清除术：切口选择在颞部耳前1 cm， 骨窗直径为2.5～3.0 cm， “+”字型剪开硬脑膜并悬吊， 选择血肿距皮层最浅处（一般为颞上或颞中回）分离大脑皮层， 显微镜直视下清除血肿及血肿底部覆盖在出血责任血管上的小血块， 并电凝出血责任血管， 对于血肿壁存在活动出血者电凝止血， 无活动出血者则贴敷止血纱布， 以脑绵片轻压3～5 min， 等待约15 min再次检查确认无出血后， 血肿腔放置引流管关颅。骨瓣开颅血肿清除术：取额颞部马蹄形切口， 开颅术后去骨瓣减压， 血肿及血肿壁、出血血管处理同小骨窗开颅血肿清除术。术后带气管插管24 h。

2 结果

骨瓣开颅血肿清除47例、小骨窗开颅血肿清除18例。术后24 h内复查头部CT：血肿清除率>80%者25例、>60%者29例， 再出血11例， 其中保守治疗8例、再次手术3例。随访3～6个月 ADL评分：Ⅰ级6例、Ⅱ级13例、Ⅲ级23例、Ⅳ级12例、Ⅴ级3例、死亡8例。

3 讨论

3. 1 超早期手术特点 高血压脑出血手术时间窗分为超早期（脑出血后6 h内）、早期手术（7～24 h）和延期手术（>24 h）[1]。资料表明早期清除血肿， 可明显解除血肿对周围脑组织的进一步损伤、压迫， 改善患者的预后 [2]。超早期手术的高血压脑出血患者有以下特点：①病情急危重， 发病至手术时间短， 出血凶猛、血肿量大， 对脑组织压迫重， 颅内压升高明显， 病情发展快， 病情进行性加重， 病情发展逼迫进行超早期手术血肿清除， 抢救患者生命；②术前准备时间紧迫， 脑内原发出血血管正在出血或刚刚停止出血， 血压升高或颅内压波动极易继续出血， 血管破裂口处血块较松软， 血块回缩不明显容易松动脱落；③脑内血肿颜色较浅、质地松软、回缩不明显韧性差， 血肿形态容易变化血肿不稳定， 术中用吸引器容易吸除；④血肿壁静脉容易渗血没有形成稳定的血肿壁， 血肿与血肿壁之间粘连不紧密减压后容易松动脱落；⑤围手术期血压及颅内压波动剧烈， 生命体征不稳定；⑥围手术期存在多种再出血因素， 术后再出血病例较早期或延期手术多。高血压性脑出血术后再出血的死亡率据相关报道高达40%左右[3]。

3. 2 血肿清除 用显微器械的吸引器在血肿内部轻柔操作， 勿损伤已经形成的血肿壁， 形成新的损伤和出血， 清除血肿的方向由浅到深， 血肿壁浅部的残留小血块可以保留， 既往认为如血肿与脑组织粘连紧密， 无须勉强清除， 以免过分牵拉加重深部脑组织的损伤[4]。作者主张超早期手术中血肿深部的残留血块要清除干净， 找到血肿深部原发出血责任血管， 并在直视下电凝出血血管可靠止血。由于：①超早期手术时距离发病时间太短， 在原发出血血管破裂口处形成的血块没有足够时间回缩并形成牢固血栓；②随着血肿大部分清除血肿腔内压力下降， 血肿对血肿壁的挤压止血作用解除， 表面残留血块松动、脱落；③并在术后血压升高及血管波动和血流冲击作用下责任血管破裂口处再次活动出血；④高血压脑出血是继发于高血压的原发于脑实质的出血性疾病， 病理改变为微小动脉壁的脂质透明样变纤维素样坏死等慢性脑小血管病变， 患者多由豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤破裂引起[5]。其位置较深位于血肿腔底部， 只有清除其上覆盖的残留血块才能见到血管活动出血处并可靠止血。所以超早期手术治疗高血压脑出血时在直视下可靠电凝原发出血责任血管止血是手术成功的关键。如果距离发病时间较长， 不是超早期手术可以用传统清除血肿的方法， 如血肿太大或血块与壁粘连十分紧密时， 可残留小部分 ， 此时由于发病时间长血块回缩血管破裂口处已经形成牢固血栓， 不做血管电凝， 责任血管再次出血的机会也大大减少。血肿清除的顺序为先清除血肿的液化部分和活动出血部分， 后处理血块部分， 最后探查血肿壁。

3. 3 手术中血肿壁的保护 ①吸引器吸力不要太大并在血肿内部操作， 吸引器直接吸引血肿壁会造成血肿壁脑组织和血管损伤， 当一定要在血肿壁上操作时吸引器尽量不要与血肿壁表面呈直角接触， 保持与其平行或锐角相交， 血肿壁有渗血或出血时放置一块脑绵后在脑绵上吸血。②除血肿壁底部责任血管破裂口处血肿要清除后用电凝止血外， 其余部分残留小血块可以保留不动， 以免加大对已经形成但不牢固的血肿壁的损伤。③电凝止血要在血肿壁的表面进行， 不能把电凝插入脑组织内部操作， 电凝时电流要适当不可过大损伤周围组织， 电凝止血要在直视下完成， 不可盲目操作。④血肿壁上的过路血管如果无活动出血要尽量保护， 不轻易电凝阻断， 以防术后基底节区重要结构缺血梗死。⑤引流管长短要适中， 以防术后随着血肿壁回缩引流管插入并损伤脑组织。术中的微侵袭操作可减少深部重要结构损伤， 有效防止术后再出血的发生， 值得手术医师特别重视。

3. 4 术中血肿壁的人工加固 包括电凝止血， 局部渗血用脑绵压迫止血， 血肿壁用明胶海绵、止血纱布外敷， 在血肿壁表面喷上生物胶用于止血。待加固完成后在直视下反复检查加固止血效果， 如果发现某处还有明显渗血局部要重新处理。加固完成后不作冲洗， 冲洗会破坏加固物质与血肿壁的黏附， 破坏加固效果。在血肿腔内有较多血液或水时， 起不到加固效果， 血肿壁加固时要在相对干爽条件下完成。血肿壁加固顺序应从血肿壁的底部开始依次向血肿壁浅部进行。血肿腔内放置引流管时注意不要使加固物体移位。

3. 5 围手术期的管理 ①高血压脑出血超早期手术后患者常规入重症加强护理病房（ICU）进行生命体征监护， 专业人员观察处理。②术后血压控制不良是高血压脑出血术后再出血的重要原因， 其中包括持续高血压或血压大幅度波动， 血压过高会对出血管止血时所形成血栓产生强力的冲击而再出血[6]。常规用微量泵持续泵硝普钠控制血压、同时防止血压过低， 造成脑灌注不足及脑血管自动调节功能丧失， 加重脑缺血或出现大面积脑梗死。③术后保留气管插管24 h， 保持呼吸道通畅， 尿道通畅， ④应用镇静药保持患者安静， 预防因为躁动致术后血压波动血管再次破裂出血。

参考文献

[1] 高万里.高血压脑出血手术时机及手术方式选择对预后影响的回顾性分析. 河南外科学杂志， 2014， 20（6）：29-30.

[2] 李从进， 夏多贵， 权天龙， 等.采用个体化手术方式治疗高血压脑出血临床对比研究.中华神经外科疾病研究杂志， 2012， 11（4）：360-361.

[3] 赵继宗， 周定标， 周良辅， 等. 2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究. 中华医学杂志， 2005， 85（32）：2238-2242.

[4] 易勇， 淡冰， 陈犇.超早期小骨窗开颅治疗基底节区高血压脑出血.临床误诊误治， 2010， 23（8）：763-764.

[5] 孙郑春， 曹新亮， 马旭东.显微手术治疗幕上高血压性脑出血的体会.中国微创外科杂志， 2014， 14（12）：1154-1156.

[6] 黄常坚， 岑远光.高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治. 中国实用神经疾病杂志， 2014， 17（23）：84-86.

[收稿日期：2015-12-04]