贾晓利李会东



老年2型糖尿病合并社区获得性肺炎的临床特征

贾晓利李会东

【摘要】目的探讨老年2型糖尿病合并社区获得性肺炎(CAP)患者的临床特征及进一步防治措施。方法选择年龄在65～85岁住院治疗的235例患者分为单纯CAP组，2型糖尿病合并CAP且HbA1c＜7.0%为血糖控制良好组(A组)，2型糖尿病合并CAP且HbA1c≥7.0%为血糖控制差组(B组)，从病原学、实验室检查、抗生素使用及治疗转归方面回顾性分析其临床特征及影响因素。结果病原学检查有129例检出致病菌。B组实验室指标明显高于A组及CAP组，差异有统计学意义(P＜0.05)，B组联合用药例数明显高于CAP组及A组，B组较CAP组及A组住院时间长，人均住院费用高，预后较差，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论老年2型糖尿病合并CAP患者的临床表现不典型，炎性反应较重，应尽早、足量、联合应用抗菌药物，控制好血糖的同时加强支持对症等综合措施，以缩短住院日数，减少性住院费用，改善临床预后，提高治愈率。

【关键词】老年人;2型糖尿病;社区获得性肺炎

糖尿病是一种慢性代谢紊乱性疾病，其治疗过程大部分时间是在社区中完成，随着人口老龄化趋势的发展，老年2型糖尿病患者的诸多合并症也受到关注，由于代谢紊乱、免疫功能低下，易发生各种感染，呼吸道感染尤其是下呼吸道感染是糖尿病患者最常见的感染性疾病之一［1］。糖尿病合并社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)需要住院应用抗生素治疗，血糖控制水平的差异会导致不同的疾病转归，本研究通过回顾性分析老年2型糖尿病合并CAP患者感染指标变化与抗生素选用的关联性及有效性，探讨其临床特点及进一步防治措施。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年9月至2015年3月在我院内分泌科及呼吸科住院治疗诊断为CAP或2型糖尿病合并CAP的患者，年龄65～85岁，且2型糖尿病诊断符合WHO1999年制定的糖尿病诊断标准［2］，CAP诊断符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准［3］。共获得资料完整病例235例，其中单纯CAP组患者72例，男42例，女30例;平均年龄(76±9)岁; 2型糖尿病合并CAP组患者163例，以HbA1c＜7.0%为血糖控制良好组(A组，n=70)，HbA1c≥7.0%为血糖控制差组(B组，n=93)。A组70例:男42例，女28 例;平均年龄(77±9)岁;病程(220±40)个月; B组93 例:男60例，女33例;平均年龄(78±9)岁;病程(206±42)个月。合并症包括高血压、动脉硬化症、肾囊肿、脑萎缩等，病原学检查有129例检出致病菌，其中肺炎克雷伯菌35例，肺炎链球菌29例，铜绿假单胞菌16例，流感嗜血杆菌31例，埃希菌5例，大肠杆菌9例，卡他莫拉菌4例。治疗措施有平喘、祛痰、改善通气、雾化稀释痰液、M胆碱受体激动剂或β2受体激动剂扩张支气管，使用胰岛素控制血糖在4.0～11.0 mmol/L，未使用激素类药物。排除严重肝肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征、低血糖昏迷、急性脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、急性冠脉综合征及心功能不全患者。

1.2方法所有患者入院前2周无其他原因住院和接受抗生素治疗病史，均在社区中正常生活，使用EXCEL表格建立数据库，人口学资料包括年龄、性别等，住院信息包括临床诊断、合并症、糖尿病病程、抗生素使用种类及剂量、降糖治疗措施、对症治疗情况、临床转归及住院日数等，辅助检查包括实验室指标如血常规、血糖、HbA1c、超敏-C反应蛋白(Hs-CRP)，影像学资料和痰液或咽拭子的微生物学资料，入院时有血常规、血生化或影像资料支持诊断，入院3 d内有Hs-CRP、HbA1c、血糖结果，入院7 d后和出院前有复查结果。分析患者感染存在依据及病原学特点，分析不同血糖控制水平患者Hs-CRP与临床抗生素使用情况，分析影响转归的因素。

1.3统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组实验室检查指标比较CAP组与A组在入院时HbA1c水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05) B组在入院时HbA1c、WBC计数与Hs-CRP均明显高于CAP组及A组，差异有统计学意义(P＜0.05) ;治疗7 d、14 d后WBC计数与Hs-CRP均呈下降趋势，B组与CAP组及A组比较差异有统计学意义(P＜0.05) ; A组与CAP组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　3组患者实验室检查指标比较　±s

表1　3组患者实验室检查指标比较　±s

注:与CAP组比较，*P＜0.05;与A组比较，#P＜0.05

指标　CAP组(n=72)　A组(n=70)　B组(n=93) HbA1c(%)　5.3±1.8　6.0±1.0　9.3±2.2*#入院时WBC(×109/L)　9.5±4.9　11.8±7.4　13.5±5.6* #Hs-CRP(mg/L)　21.3±10.9　25.6±11.3　34.3±10.7* #治疗7 d WBC(×109/L)　8.6±3.4　9.7±5.3　10.4±4.5* #Hs-CRP(mg/L)　13.6±10.0　15.8±10.3　22.4±11.5* #治疗14 d WBC(×109/L)　6.3±2.6　7.2±3.7　8.4±3.2* #Hs-CRP(mg/L)　3.7±1.7　4.0±1.6　4.6±1.9*#

2.2抗生素使用情况与转归所有患者住院过程中均使用了抗生素，其中头孢菌素类35.85%，β-内酰胺类及其酶抑制药复合制剂26%，喹诺酮类18.5%，林可霉素类、抗真菌类和碳青酶烯类各5.54%，大环内酯类、肽类及氨基苷类各3.48%，联合用药方案以头孢菌素类或β-内酰胺类及其酶抑制药复合制剂联合喹诺酮类或林可霉素类或大环内酯类为多，B组联合用药例数明显高于CAP组及A组，住院时间长，人均住院费用高，预后较差，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　抗生素使用情况与转归比较

3　讨论

老年2型糖尿病患者由于生理功能的衰退和非特异免疫能力的降低，一方面增龄导致其呼吸道黏液纤毛清除功能减弱和呼吸系统抵御感染的能力下降，另一方面长期高血糖状态延缓淋巴细胞分裂，抑制中性粒细胞和单核细胞系统的吞噬功能，进一步加重肺部感染的概率［4］。CAP作为老年人肺部感染的常见类型，其起病常隐匿，缺乏特异性表现，以消化道、心血管系统、神经、精神症状为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重，早期肺部感染实变体征少见，同时很多老年患者辅助检查结果不典型，老年CAP的发病率随年龄增长而增加。

老年CAP患者的痰培养阳性率不高，混合感染多见。调查显示在住院治疗过程中，老年2型糖尿病合并CAP且血糖控制差组患者的初始HbA1c、WBC及Hs-CRP水平均明显高于血糖控制良好组及单纯CAP组，WBC及Hs-CRP水平在治疗过程中及出院前也存在明显的差异［5］，提示长期的体内高血糖环境会助长细菌的滋生，代谢紊乱又会降低患者对感染的抵抗力，因此必须通过控制患者的血糖及感染来减少病死率，进而改善老年2型糖尿病患者的生活质量。

抗菌药物的治疗尽早开始经验性抗菌治疗，选用抗菌药物一般遵循以下原则，革兰阴性菌感染选用哌拉西林或第三、四代头孢菌素联合喹诺酮类抗菌药物，革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染选用碳青霉烯类抗菌药物或头孢菌素类抗菌药物，革兰阳性球菌感染选用糖肽类抗菌药物［6］，调查显示全部患者均在住院过程中使用了抗生素，其中老年2型糖尿病合并CAP且血糖控制差组患者联合用药例数明显高于单纯CAP组及老年2型糖尿病合并CAP且血糖控制良好组，住院时间较长，人均住院费用高，预后较差，需要注意的是抗生素不能抑制炎性介质过度释放导致的全身炎症级联瀑布反应的病理过程［7］。多数学者建议使用降阶梯的抗感染治疗策略［8］，消除临床体征和症状，缩短平均住院天数，减少人均住院费用，改善老年2型糖尿病合并CAP患者的临床预后。

综上所述，老年2型糖尿病合并CAP患者的临床表现不典型，炎性反应较重，应尽早、足量、联合应用抗菌药物，控制好血糖的同时加强支持对症等综合措施，以期缩短住院日数，减少住院费用，改善临床预后，提高治愈率。

参考文献;

1葛均波，徐永健主编.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.733-756.

2Mahler RJ，Adler ML.Type 2 diabetes mellitus: update on diagnosis，pathophysiology and treatment.J Clin Endocrinol Metab，1999，84: 1165-1171.

3中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29:651-655.

4张洁，郭立新.糖尿病与肺部疾病.中国糖尿病杂志，2015，23: 185-188.

5Vollmer T，Stewart T，Baxter N.Mitoxantrone and cytotoxicdrugs mechanisms of action EJD.Neurology，2010，74:41-46.

6陈领弟，苏银法，胡国新.医院感染老年患者抗菌药物合理应用分析.中华医院感染学杂志，2014，24:5043-5051.

7俞森洋.重视社区获得性肺炎.临床肺科杂志，2012，17:1-2.

8 Arnold FW，Lajoie AS，Brock GN，et al.Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results.Arch Intern Med，2009，169:1515-1524.

·论著·

(收稿日期:2015－09－21)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.036

【中图分类号】R 563.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0743－02

作者单位: 610051四川省成都市第六人民医院