喉罩通气全身麻醉在高龄患者髋部手术中的应用

2016-04-27费建平翁建东雷月

河北医药 2016年5期

费建平　翁建东　雷月

费建平翁建东雷月

【摘要】目的探讨在老年患者侧卧位髋部手术中喉罩通气全身麻醉呼吸和循环管理的方法。方法52例老年髋部手术患者随机分配进入L组(喉罩通气全身麻醉)和T组(气管插管)，每组26例。L组采用微泵注射结合静脉推注的慢诱导模式;术中持续静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持，根据手术刺激强度复合七氟醚吸入麻醉;体位变动时短时间脱管防止喉罩松动，侧卧位后重新固定螺纹管并确认喉罩位置。观察和记录入室后10 min(T0)、插管(喉罩)前(T1)、插管(喉罩)后1 min(T2)、插管(喉罩)后5 min(T3)、插管(喉罩)后8 min(T4)、切皮(T5)、拔出气管导管或喉罩即刻(T6)的MAP及HR，记录患者插管后、翻身侧卧位后、手术30 min时及术毕(平卧)时的SpO2、PetCO2和气道峰压(Ppeak)。结果L组喉罩置入一次成功率100%，停药后清醒时间较T组缩短，差异有统计学意义(P＜0.01) ;喉罩拔出时间较T组短，差异无统计学意义(P＞0.05)。T组拔管后舌根后坠发生增多，差异有统计学意义(P＜0.05)。L组在T4时血压回升，而T组循环抑制持续至T5以后。T2、T6时，T组较L组血压升高、心率加快，差异有统计学意义(P＜0.01) ; T4时T组较L组血压降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。L组和T组分别在喉罩置入(气管插管)后5 min内和5～10 min较多出现低血压，L组发生病例少于T组，差异有统计学意义(P＜0.01)。L组侧卧位后，气道密封压下降(P＜0.01)，但仍然高于术中最高通气气道压(P＜0.01)。侧卧位即时(托管后) PetCO2升高(P＜0.01) ;但手术结束时与平卧时比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论老年患者髋部手术中使用喉罩通气全身麻醉，在体位变动时采用短时间脱管的方法可有效防止喉罩被拖拽移位、漏气，术中必须加强呼吸功能的监测;采用微泵注射结合静脉推注的慢诱导模式，减少集中给药引起的循环抑制。

【关键词】老年人;麻醉;髋部手术;侧卧位喉罩通气

喉罩通气全身麻醉在老年髋部手术中的应用，较气管插管全身麻醉具有循环平稳、无气管内侵入、术后苏醒平稳、减少呛咳、术后咽痛、声嘶等并发症［1］;患者耐受好，便于保留自主呼吸或者恢复期进行有效呼吸支持。同时，喉罩作为声门上通气道，术中机械通气时的气密性、安全性和有效性一直是临床麻醉医师必须解决的关键问题［2，3］。尤其是髋部手术，麻醉及手术中的体位变动、侧卧位控制呼吸、术中间断C臂机定位时手术床的升降及麻醉医师脱离对患者的监护，增加术中喉罩漏气、移位及通气减效甚至失败的危险。同时还必须积极应对不稳定的血流动力学的改变及重要器官的缺血风险［4］。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年11月至2015年2月我院拟行侧卧位髋部手术的老年(≥65岁)患者52例，男18例，女34例;年龄65～95岁;体重35～82 kg［偏胖为体重指数(BMI)≥25 kg/m2，中等为BMI在18.5～24.9 kg/m2，偏瘦为BMI＜18.5 kg/m2］;美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级;其中半髋置换18例，全髋置换34例。采用随机数字表法均分为L组(喉罩通气)和T组(气管插管)，每组26例。2组患者年龄、体重、性别比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较　n=26

1.2麻醉方法

1.2.1L组麻醉方法:①常规鼻导管吸氧，然后行右侧颈内静脉穿刺置管、患肢对侧挠动脉置管测压。②微泵注射结合静脉注射的慢诱导方法:静脉推注咪唑达仑0.5～1.0 mg，肌内注射喷他佐辛20～30 mg同时将右美托咪啶25 μg缓慢注入补液内(25 μg/h)，输液泵持续泵注瑞芬太尼500 μg/h和丙泊酚250 mg/h，面罩纯氧通气，患者睫毛反射减弱后采用双手面罩机械通气，潮气量设定7 ml/kg，呼吸频率设定14次/min，记录面罩通气时的气道压力和呼气末二氧化碳分压(PetCO2) ;静脉注射依托咪酯脂肪乳4～7 mg、芬太尼0.1 mg、顺苯磺酸阿曲库铵5～7 mg，微泵注药6 min插入喉罩。③术中维持:喉罩插入后调整输液泵剂量:瑞芬太尼400 μg/h，丙泊酚100 mg/h。完成侧卧手术体位摆放后再次调整输液泵剂量:瑞芬太尼500 μg/h，丙泊酚200 mg/h，同时开放七氟醚蒸馏罐维持呼出气中七氟醚浓度为0.5%～1.5% (术中根据手术刺激强度可随时加深麻醉深度)，切皮前追加芬太尼0.1 mg。术毕，缝合肌肉前关闭七氟醚蒸馏罐;缝皮前停止泵注丙泊酚;术毕改平卧位并转移至手术推床，停止泵注瑞芬太尼、等待苏醒拔管;手术时间超过60 min，追加肌内注射喷他佐辛10～15 mg，接静脉镇痛泵。术中30 min间断注射顺苯磺酸阿曲库铵1～2 mg/30 min。

1.2.2T组诱导方法:静脉推注咪达唑仑0.5～1.0 mg，3 min后依此静脉推注芬太尼0.2～0.3 mg、顺苯磺酸阿曲库铵8 mg、依托咪酯脂肪乳12～20 mg，下颌松弛插入气管导管。手术开始前肌内注射喷他佐辛20～30 mg、同时将右美托咪啶25 μg注入补液内缓慢点滴(25 μg/h)，术中维持同L组。

1.2.3L组喉罩通气道管理方法:平卧位时采用喉镜辅助下完成喉罩置入［5］，摆成侧卧位时，将呼吸机螺纹管与喉罩通气杆分离;矢状位保持头颈与躯干同步翻转;麻醉医师始终双手托举患者头、枕，侧卧位后由一名助手辅助垫高颈项、与同侧肩部高度水平。翻转成侧卧位后，须要重新整理螺纹管，避免扭曲;与喉罩通气杆连接后，保持喉罩通气杆处于冠状正中位，无偏转，保证螺纹管在一定范围内移动不产生扭力牵引喉罩通气杆。控制脱管脱氧时间≤2 min。

1.2.4侧卧位喉罩通气有效性验证:控制呼吸时完整、标准的气道压力波形;呼气末CO2浓度(etCO2)显现为典型方形波:上升支顶端可出现短小弧形，下降支必须接近90°直线下降;气道密封压不低于18 cm水柱;双肺呼吸音清晰、胸廓有效起伏，胃泡及腹部无膨隆。

1.3观察指标记录2组患者入室后10 min(T0)、插管(喉罩)前(T1)、插管(喉罩)后1 min(T2)、插管(喉罩)后5 min(T3)、插管(喉罩)后8 min(T4)、手术切皮(T5)、及拔出气管导管或喉罩即刻(T6)的平均血压(MBP)及HR，记录患者插管后、翻身侧卧位后、手术30 min时及术毕(平卧)时的SpO2、PetCO2和气道峰压(Ppeak)，观察并记录术后清醒时间、拔管时间、术中有无漏气与腹部膨胀以及拔管后反流误吸、呛咳躁动、声音嘶哑和咽痛等并发症。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量的方差分析和t检验，计数资料比较采用确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者麻醉效果比较L组喉罩置入一次成功率100%，术中、术毕未发现腹部饱胀反流，与T组比较，停药后清醒时间缩短，差异有统计学意义(P＜0.01) ;喉罩拔出时间手术时间缩短，出血量少但差异无统计学意义(P＞0.05)。拔管后，L组无呼吸抑制，T组出现舌根后坠7例，托下颌缓解5例，另2例置入鼻咽通气道缓解，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组患者麻醉效果比较　n=26，±s

组别　手术时间(min)插管至切皮(min)清醒时间(min)拔管时间(min)出血量(ml)拔管后舌根后坠［例(%)］L组　54.4±15.8 26.6±11.1　13.3±4.5　20.8±7.0 349.7±205.2　0 T组　57.6±16.2　28.8±9.8　19.8±8.7　24.9±11.0 385.8±230.8 7(26.9) t (χ2)值0.72　0.75　3.38　1.60　0.60　5.94 P值　＞0.05　＞0.05　＜0.01　＞0.05　＞0.05　＜0.05

2.22组患者血流动力学比较L组诱导后，MBP平稳下降，至T4开始回升。与T0比较: T1～T6，MBP、HR均低于基础值，差异有统计学意义(P＜0.01)。T组插管即刻与拔管时MBP、HR升高明显，与T0比较，T2时的MBP、HR和T6时的HR差异无统计学意义(P＞0.05)，而T6时MBP升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。T组循环抑制持续至插管后8 min (T4)，T3至T5，MAP持续下降，与T0比较: T1、T3、T4、T5时，MBP、HR均低于基础值，差异有统计学意义(P＜0.01)。组间比较: T2、T6时，T组血压升高、心率加快，差异有统计学意义(P＜0.01)。T4时T组MBP低于L组，差异有统计学意义(P＜0.05)。L组和T组有7例(26.9%)和18例(69.2%)患者出现低血压，分别出现在T3和T4，差异有统计学意义(P＜0.01)。静脉注射盐酸去氧肾上腺素，剂量为0.02～0.03 mg/次，有效维持循环平稳。见表3。

表3　2组患者血流动力学比较n=26，±s

注:与L组比较，*P＜0.05，#P＜0.01;与T0比较，△P＜0.05，☆P＜0.01

指标T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6 MBP(mm Hg) L组　97.3±10.1　74.5±9.1☆　73.9±8.5☆　71.4±9.2☆　73.6±8.7☆　81.5±7.5☆　83.1±6.8☆T组　98.5±9.2　72.6±8.7☆　96.8±11.2#　76.2±8.5☆　68.5±9.2＊☆　82.3±6.8☆　104.6±9.7#△HR(次/min) L组　78.5±11.0　70.1±6.9☆　69.4±8.3☆　65.5±9.1☆　65.3±8.6☆　64.6±7.8☆　66.5±7.2☆T组　80.1±9.3　70.5±7.9☆　83.5±9.1#　68.4±7.9☆　67.3±8.5☆　65.8±7.5☆　83.2±8.3#△

2.32组患者术中通气效果比较L组:侧卧位后，气道密封压下降，差异有统计学意义(P＜0.01) ;侧卧位即时PetCO2升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，但手术结束时与平卧时比较，差异无统计学意义(P＞0.05) ;术中最高通气气道压低于气道密封压，差异有统计学意义(P＜0.01)。2组患者面罩通气气道压力差异无统计学意义(P＞0.05)。平卧位、侧卧位及术中通气最高气道压力，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PetCO2比较，侧卧位即刻L组高于T组，差异有统计学意义(P＜0.01) ;但拔管前组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4　2组术中呼吸管理情况比较n=26，±s

注:与仰卧比较，*P＜0.05

组别　气道密封压(cm H2O)仰卧　侧卧气道通气压力(cm H2O)面罩通气　管道通气　术中平均　术中最高PetCO2(mm Hg)体位变动前　体位变动后　术中最高　拔出喉罩前L组　23.0±2.6　21.0±2.5*　13.0±1.8　13.8±2.0　14.7±1.8　16.5±2.6　37.7±4.5　41.8±5.6　39.2±3.7　38.1±3.1 T组　－　－　13.3±2.2　14.3±1.8　15.1±1.7　15.8±2.4　36.5±3.8　37.5±3.7　38.2±3.6　37.8±3.5 t值0.54　0.38　0.82　0.78　1.04　3.26　0.99　0.33 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＜0.01　＞0.05　＞0.05

3　讨论

3.1微泵注射慢诱导、减少集中给药，减少插管后循环抑制发生在喉罩置入与拔除的T2、T6时点，L组循环更平稳; T组表现血压升高和心率加快，在拔管时尤为明显。L组T3和T4，较多地出现低血压，需要小剂量血管活性药物维持血压平稳。L组患者术中麻醉用药总量明显下降，术后苏醒时间缩短(P＜0.01)。由于患者对喉罩的耐受性好，可适当延长喉罩拔除时间，有利于老年患者呼吸功能的恢复，减少呼吸肌作功，降低氧耗。虽然拔管时间无显著性差异，但对照组拔管后较多地出现呼吸抑制，可能与术中全麻用药总量的增加及苏醒期循环波动而提前拔管有关。

气管插管引起的交感神经系统兴奋及血流动力学波动，使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血，并可能导致严重心脑血管意外。因而，如何有效抑制气管插管所引起的不良刺激一直受到临床关注。然而，越来越多的研究报道显示老年患者全麻诱导期间更容易出现低血压反应［6－9］，诱导期低血压可显著延长患者在PACU的监护时间并增加其病死率［9］。

老年患者全身麻醉诱导或者插管后的5～10 min低血压的发生率远高于诱导初期(诱导2～3 min，插管时)的低血压发生率［6－9］。原因: (1)与老年患者特殊的生理、药理改变有关:脂肪组织增加、肌肉量减少、液体总量减少。静脉麻醉药多为脂溶性药物，故而麻醉诱导起效缓慢，而药物消除时间延长。老年患者常有血浆蛋白(特别是白蛋白)的减少，导致游离型活性药物浓度增高，药效增强［10］。麻醉诱导期间的集中给药往往导致插管或喉罩插入后持续的循环抑制。(2)气管插管引起的血浆儿茶酚胺的大量释放，短时间内掩盖了静脉麻醉药对循环的抑制作用。循环系统中儿茶酚胺代谢极为迅速，去甲肾上腺素的血浆半衰期为2.0～2.5 min，其代谢清除率为40 ml·min－1·kg－1。肾上腺素代谢清除率比去甲肾上腺素更为迅速，其代谢清除率约为90 ml·min－1·kg－1。去甲肾上腺素在气管插管后第1分钟升高最显著(1.9倍) ;肾上腺素在第3分钟升高最显著(1.3倍)，两者均在第7分钟恢复到基础值［11］。为了应对老年患者全身麻醉诱导期的低血压反应，有人提出诱导前微泵持续泵注甲氧明(单纯α1受体激动剂)预防老年患者麻醉诱导期的低血压发应，对患者的生理影响小，不良反应少［7］。

L组在全麻诱导时采用静脉微泵持续给药结合静脉注射的方式，减少集中静脉给药剂量，麻醉诱导时间延长至5 min以上，在血压下降时插入喉罩，以适度刺激对抗血压下降，与对照组比较，插管期间的循环更平稳，喉罩插入后5 min血压开始回升，与对照组比较，明显缩短了循环抑制时间，有效降低诱导期低血压发生率(29.6% vs 69.2%)。L组在喉罩置入后的5 min内仍然有7例患者出现明显低血压，需要以小剂量盐酸去氧肾上腺素(单纯α1受体激动剂)维持循环平稳。说明在高龄患者实施喉罩通气全身麻醉诱导的合适剂量有待进一步探索。

髋部在手术切皮、股骨干股骨头的离断、髓腔扩张及假体植入等步骤疼痛刺激较强。其余，占手术全程1/3以上的时间用于手术体位调整、C型X线机定位下假体的调整、髓腔和创面清洁处理及骨水泥的调制和使用，对患者没有明显刺激。因此，需要根据不同手术步骤、不同的刺激强度适时调整全麻维持用药。老年患者多存在血容量不足，自主神经调控能力降低，全麻后体位改变更容易引起剧烈的血压波动［10］。

3.2侧卧位喉罩通气气道管理本试验在平卧位时采用喉镜辅助下完成喉罩置入，喉罩一次置入成功率达到100%，侧卧位后出现口咽漏气3例，通过头颈位置调整和气囊适度充气后均获得满意通气效果，无1例饱胃或者腹部饱胀、反流发生。

蔡琚等［12］比较侧卧位下喉罩通气与气管插管的通气效果，结果: Pmax、MV、Vt、PetCO2等指标无显著性差异。L组术中SPO2始终维持在98%以上，与T组比较，平卧位和侧卧位气道通气压力及术中最高气道压力均无显著性差异;拔管前PetCO2无显著性差异。验证了侧卧位下喉罩通气的安全性。

侧卧位后，L组气道密封压下降2 cm H2O差异有统计学意义(t=2.83，P＜0.01) ; 2例气道密封压为18 cm H2O，其余24例均达到20 cm H2O，而且均高于术中最高气道通气压力(t=6.36，P＜0.01)。侧卧位即时PetCO2的升高(t=2.91，P＜0.01)，与体位变动时脱管脱氧及喉罩通气管位置调整时短暂的无通气状态有关，期间SPO2始终保持在98%以上，手术结束时PetCO2与平卧时比较，差异无统计学意义(t=0.37，P＞0.05)。老年患者，心肺储备功能差，对缺氧的耐受性尤其差，因此，我们将体位变动时脱管的时间控制在1～2 min以内，在体位变动前清理床边不相干的仪器设备及其线路，确保足够的人员并且预先设计好搬动或翻转患者的方向与路线。

侧卧位喉罩通气全身麻醉过程中最大担忧是头部位置发生改变导致喉罩与咽喉腔密封不良;侧卧位时，下垂的螺纹管牵拉喉罩导致滑脱、漏气［13－15］。为了减少体位变动引起的喉罩移位和漏气，有人主张在侧卧位下插入喉罩，喉罩插管一次成功率较低(73.3%)且不能完全避免气道密封压的下降［13］。针对以上困难，我们提出侧卧位喉罩通气气道管理的对策: (1)仰卧位插入喉罩，摆成侧卧位时，将呼吸机螺纹管与喉罩通气杆短时间分离，并保持头颈与躯干的同轴转动。有资料统计潮气量呼吸预氧3 min的无通气安全时限在7 min左右［16］。L组在脱管前已经进行较长时间的纯氧控制呼吸，控制脱机时间在2 min以内，期间SPO2≥98%，连接呼吸机后监测显示PetCO2≤47 mm Hg，安全可靠。(2)术中螺纹管的固定。翻转成侧卧位后，须要重新整理螺纹管，避免扭曲;与喉罩通气杆连接后，保持喉罩通气杆处于冠状正中位，无偏转，保证螺纹管在一定范围内移动不产生扭力牵引喉罩通气杆。(3)喉罩固定的要点是“两点一弓”。所谓两点:远点，喉罩远端导入喉咽并受阻于食道开口;近点，喉罩通气杆保持冠状正中位固定于口、齿中央。要求保证此两点不位移。两点之间的弓型连线保持一定的张力，通过头颈的屈曲或者伸展，调整喉罩罩杯与喉咽黏膜的紧密度，减少漏气发生。不可轻易松解已固定好的喉罩通气杆(近点)或者拔出喉罩重新插入喉罩。

3.3防止术中、术后痰液瘀滞及术后肺部并发症(1)入室后鼓励咳嗽、咳痰，结合肺部听诊，评判是否存在上呼吸道感染、咳嗽及支气管炎发作可能，排除手术麻醉禁忌。(2)术前常规雾化吸入、湿化、引流痰液。术中以细吸痰管(双腔气管导管内配置)通过喉罩通气杆栅栏深入气管内吸痰，实验证实安全有效。(3)喉罩拔出前、后充分吸痰，鼓励尽早咳嗽、咳痰。(4)临床试验研究证实:与气管插管全身麻醉或者七氟醚吸入全身麻醉比较，丙泊酚静脉麻醉联合喉罩通气对呼吸道黏液纤毛输送功能的抑制作用最小［17］。L组以瑞芬太尼和丙泊酚静脉麻醉为主，复合低浓度七氟醚吸入麻醉，并在手术结束前提前停止吸入麻醉，以利于呼吸道黏液纤毛输送功能的恢复，减少术后低氧血症、肺不张、肺部感染的发生。

老年患者髋部手术中使用喉罩通气全身麻醉，在体位变动时采用短时间脱管的方法可有效防止喉罩被拖拽移位、漏气，术中必须加强呼吸功能的监测;采用微泵注射结合静脉推注的慢诱导模式，减少集中给药引起的循环抑制。

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·论著·

(收稿日期:2015－07－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.009

【中图分类号】R 614.2