高珊　张艳　李辉



血清直接胆红素与2型糖尿病肾病的相关性分析

高珊张艳李辉

【摘要】目的研究2型糖尿病肾病与血清直接胆红素的相关性。方法收集248例2型糖尿病住院患者，按尿微量白蛋白肌酐比值分为无蛋白尿组82例，微量蛋白尿组(尿微量白蛋白肌酐比值: 30～300 mg/g) 76例，蛋白尿组(尿微量白蛋白肌酐比值＞300 mg/g) 90例，无蛋白尿组作为对照组，记录3组性别、年龄、病程、身高、体重，计算体重指数(BMI)，测定血压、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清直接胆红素、低密度脂蛋白胆固醇，分析3组间血清直接胆红素的差异及尿微量白蛋白肌酐比值的影响因素。结果微量蛋白尿组和蛋白尿组的血清直接胆红素与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。微量蛋白尿组和蛋白尿组的血清直接胆红素比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。Pearson相关分析显示，尿微量白蛋白肌酐比值和和血清直接胆红素呈负相关(r=－0.375，P＜0.05)，偏相关分析显示，控制血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、性别、病程、年龄、体重指数因素后，血清直接胆红素和尿微量白蛋白肌酐比值呈负相关(r=－0.238，P＜0.05)。采用多元线性回归分析，直接胆红素为因变量，其余为自变量，逐步回归显示，血清直接胆红素、病程和收缩压对尿微量白蛋白肌酐比值有显著性影响(P＜0.05)。以是否有糖尿病肾病为因变量，以性别、年龄、病程、血压、体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血清直接胆红素为自变量，采用二分类Logistic逐步回归分析，血清直接胆红素、收缩压、病程进入回归方程(P＜0.05)，血清直接胆红素升高，糖尿病肾病的风险降低，OR值为0.715。结论血清直接胆红素和尿微量白蛋白肌酐比值相关，是糖尿病肾病的独立危险因素，高水平的血清直接胆红素是糖尿病肾病的保护性因素。

【关键词】血清;直接胆红素;糖尿病，2型;糖尿病肾病

糖尿病肾病是由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是2型糖尿病常见的并发症，是终末期肾病的主要病因之一，其发病机制有糖代谢紊乱、微血管病变、遗传因素、免疫反应、氧化应激等，而氧化应激是糖尿病肾病发病的关键因素［1］。尿微量白蛋白肌酐比值是反应糖尿病肾损害的重要指标，检测简便，被用于糖尿病肾病的早期筛查。胆红素是红细胞的代谢产物，是肝胆系统损害的标志性指标，以往就有许多研究表明胆红素与氧化应激、炎性反应有关［2，3］，能保护冠状动脉血管内皮［4］，近期也有一些报道胆红素与颈动脉粥样硬化、血脂、视网膜病变、肾小球滤过滤的关系［5－8］，本文对2型糖尿病患者尿微量白蛋白肌酐比值与血清直接胆红素的关系进行分析，探索二者间的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年6月至2014年10月我院内分泌科住院的248例T2DM患者，其中男140例，女108例;年龄23～81岁，平均年龄(60±13)岁。根据尿微量白蛋白肌酐比值分为无蛋白尿组82例，微量蛋白尿组(尿微量白蛋白肌酐比值: 30～300 mg/g) 76例，蛋白尿组(尿微量白蛋白肌酐比值:＞300 mg/g) 90例，无蛋白尿组作为对照组。

1.2诊断标准2型糖尿病的诊断符合WHO 1999年诊断标准，即糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或静脉空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。需另一天重复1次确认。糖尿病肾病诊断参考2013版中国2型糖尿病防治指南［9］，微量蛋白尿指尿微量白蛋白肌酐比值:30～300 mg/g，蛋白尿组指尿微量白蛋白肌酐比值:＞300 mg/g。

1.3排除标准(1)大量饮酒、肝胆疾病史，非糖尿病肾病史。(2)目前正处于心、肝功能能衰竭的患者。(3)在近三个月内有手术、感染、创伤、酮症等处于应激状态者。(4)孕妇或者哺乳期者。

1.4方法记录性别、年龄、病程，计算体重指数(BMI)，测定血压、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)，采用全自动生化分析仪测定胆红素、血脂、尿酸;采用葡萄糖氧化酶法进行空腹血糖测定;采用阳离子交换HPLC法测定HbA1c。

1.5统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析和独立样本t检验，多变量相关分析采用Pearson相关及偏相关分析，危险因素分析采用多元线性逐步回归分析，危险度分析采用logistics逐步回归分析，用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)表示相对风险度，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组患者基本资料比较3组患者的性别比、年龄、BMI、空腹血糖、HbA1c、低密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义(P＞0.05) ; 3组患者的病程和收缩压比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。微量蛋白尿组和蛋白尿组患者的血清直接胆红素与无蛋白尿组患者比较，差异均有统计学意义(t=2.129、4.234，P＜0.05)。微量蛋白尿组和蛋白尿组的血清直接胆红素比较，差异有统计学意义(t=2.192，P＜0.05)。见表1。

表1　3组患者基本资料比较

2.2尿微量蛋白肌酐比值的相关性分析Pearson相关分析显示，尿微量白蛋白肌酐比值和血清直接胆红素呈负相关(r=－0.375，P＜0.01)，偏相关分析显示，控制性别、病程、年龄、血糖、血压、低密度脂蛋白、BMI因素后，血清直接胆红素和尿微量白蛋白肌酐比值呈相关(r=－0.238，P＜0.05)。采用多元线性回归分析，尿微量白蛋白肌酐比值为因变量，性别、病程、年龄、血糖、血压、血脂、BMI自变量，分析显示，血清直接胆红素、收缩压和病程对尿微量白蛋白肌酐比值有显著性影响(r2=0.143、0.199、0.224，F=17.733、13.006、11.297，P＜0.05)。

2.3糖尿病肾病影响因素的Logistic回归分析以是否有糖尿病肾病为因变量，以性别、年龄、病程、血压、BMI、空腹血糖、HbA1c、低密度脂蛋白、血清直接胆红素为自变量，采用二分类Logistic逐步回归分析，血清直接胆红素、收缩压、病程进入回归方程(P＜0.05)，血清直接胆红素升高，糖尿病肾病的发病风险降低，OR值为0.715。见表2。

表2　糖尿病肾病影响因素的Logistic逐步回归分析

3　讨论

本研究显示，蛋白尿组及微量蛋白尿组直接胆红素低于无蛋白尿组，差异有统计学意义(P＜0.05)。胆红素是红细胞的代谢产物，衰老的红细胞裂解，释放出血红蛋白，与清蛋白结合生成间接胆红素，间接胆红素入肝后，与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素。机体的抗氧化系统包括抗氧化酶及非酶抗氧化剂，胆红素属于非酶抗氧化剂，直接胆红素作为胆红素各种形式中最有效的作用形式，可清除自由基，减轻和消除机体的氧化损伤［3］。Kumar等［10］对新生儿高胆红素血症进行研究，以无黄疸的新生儿作为对照，发现高胆红素新生儿血浆中氧化应激相关指标丙二醛(MDA)水平显著降低，抗氧化应激酶如超氧化物歧化酶(SOD)，过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)等水平较高，提示胆红素与氧化应激有密切联系。近年来，胆红素作为抗氧化剂，对心脑血管疾病、糖尿病及其并发症的保护作用被广泛报道。一项研究表明，直接胆红素与冠状动脉钙化积分(CACS)呈独立负相关，说明直接胆红素对冠脉有保护作用［11］。Kimm等［12］发现，高水平的胆红素与男性卒中发生率下降有关; Yasuda等［13］报道了胆红素升高与糖尿病视网膜病变的关系;一项横断面研究表明，在女性人群中，高胆红素对于糖尿病肾病具有保护作用［14］。

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症，Brownlee［15］提出了糖尿病并发症的统一机制学说，认为氧化应激是高糖损伤的共同基础，高糖环境下线粒体呼吸链中氧自由基(ROS)生成过多，通过经典的多元醇途径、糖基化终末产物(advanced glycation end products，AGES)途径、蛋白激酶C(prote in k inase C，PKC)途径和氨基己糖途径导致糖尿病并发症的发生。在高糖状态下，糖代谢紊乱等多种致病因素，促使肾脏组织的ROS生成增多［16］，近端小管细胞线粒体超氧化物产生增多［17］，抗氧化物质生成减少，损伤肾脏足细胞、系膜细胞，改变肾小球血流动力学，上调TGF-β等活性物质，调节细胞外基质蛋白代谢，破坏了肾小球基底膜完整性，导致细胞外基质合成增加，促进基质重构及间质纤维化，进而参与糖尿病肾病的发生发展。其可能机制，氧化应激通过还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶通路和血管内皮生长因子(VEGF)对糖尿病肾病的发生发展发挥关键作用［18］。慢性高血糖产生ROS，主要由线粒体呼吸链产生［19］。在小鼠实验中，靶向线粒体治疗可以预防糖尿病肾病［20］。胆红素可以抑制糖尿病大鼠的血管内皮细胞死亡［21］。外源性胆红素也可以保持线粒体的完整性［22］。在动物实验中，胆红素可以通过下调NADPH氧化酶来延缓糖尿病鼠的肾病进展［23］。

Pearson相关分析显示，尿微量白蛋白肌酐比值和血清直接胆红素相关(P＜0.01)，偏相关分析显示，控制性别、病程、年龄、血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、BMI因素后，血清直接胆红素和尿微量白蛋白肌酐比值相关(P＜0.05)。采用多元线性回归分析，尿微量白蛋白肌酐比值为因变量，性别、病程、年龄、血糖、血压、血脂、BMI为自变量，逐步回归显示，血清直接胆红素、收缩压和病程对尿微量白蛋白肌酐比值有显著性影响(P＜0.05)。以是否有糖尿病肾病为因变量，以性别、年龄、血压、BMI、空腹血糖、HbA1c、血脂、尿酸、血清胆红素为自变量，采用二分类Logistic逐步回归分析，血清直接胆红素、收缩压、病程进入回归方程(P＜0.05)，血清直接胆红素升高，糖尿病肾病的发病风险降低，OR值为0.715。Riphagen等［24］前瞻性地研究了胆红素是否和糖尿病肾病向终末期肾脏疾病(ESRD)进展相关，他们对血管紧张素Ⅱ拮抗剂洛沙坦减少2型糖尿病终点试验(RENAAL)和厄贝沙坦糖尿病肾病试验(IDNT)的结果进行了事后分析，终点事件为肌酐翻倍或进展为ERSD，结果显示胆红素与终点事件呈反相关，且独立于年龄、性别、种族、BMI、吸烟、总胆固醇、舒张压、HbA1c、治疗情况、预估的肾小球滤过率、尿微量白蛋白肌酐比值和AST，推断直接胆红素作为强效的内源性抗氧化剂，对2型糖尿病患者肾病的发生发展有保护作用。有研究显示，血清胆红素和预估的肾小球滤过率相关［25］。在2型糖尿病患者中，高水平的血清胆红素水平是糖尿病肾病的保护性因素［26］，与本研究结果一致。

参考文献

1 Singh A，Ramnath RD，Foster RR.Reactive oxygen species modulate the barrier function of the human glomerular endothelial glycocalyx.PLoS ONE，2013，8: e55952.

2Nakagami T，Toyomura K，Kinoshita T.A beneficial role of bile pigments as an endogenous tissue protector: anticomplement effects of biliverdin and conjugated bilirubin.Biochimicaet Biophysica Acta(BBA)，1993，1158:189-193.

3Stocker R，Yamamoto Y，McDonagh AF.Bilirubin is an antioxidant of possible physiological importance.Science，1987，235:1043-1046.

4 Satoshi Y，Shuichi H，Sanemasa I.Characterization of the effect of serum bilirubin concentrations on coronary endothelial function via measurement of high-sensitivity C-reactive protein and high-density lipoprotein cholesterol.Heart and Vessels，2013，28:157-165.

5 Yasud M，Kiyohara Y，Wang JJ，et al.High serum bilirubin levels and diabetic retinopathy; Hisayama Study.Ophthalmology，2011，118: 1423-1428.

6 Hwang HJ，Kim SH.Inverse relationship between fasting direct bilirubin and metabolic syndrome in Korean adults.Clin Chin Acta，2010，411: 1496-1501.

7徐矅，刘涛，明洁，等.2型糖尿病患者颈动脉硬化与总胆红素的关系.中华全科医学杂志，2011，10:209-211.

8赵然，常宝成，单春艳.2型糖尿病患者预估肾小球滤过率与血清胆红素的相关性.中华糖尿病杂志，2014，6:241-244.

9中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志，2014，6:467-468.

10 Kumar A，Pant P，Basu S，et al.Oxidative stress in neonatal hyperbilirubinemia.J Trop Pediatr，2007，53: 69-71.

11 SUNG KC，Shin J，Lim YH，et al.Relation of conjugated bilirubin concentrations to the presence of coronary artery calcium.Am J Cardiol，2013，112:1873-1879

12 Kimm H，Yun JE，Jo J，et al.Low serum bilirubin level as an independent predictor of stroke incidence: a prospective study in Korean men and women.Stroke，2009，40: 3422-3427.

13 Yasuda M，Kiyohara Y，Wang JJ，et al.High serum bilirubin levels and diabetic retinopathy: the Hisayama Study.Ophthalmology，2011，118: 1423-1428.

14 Han SS，Na KY，Chae DW，et al.High serum bilirubin is associatedwith the reduced risk of diabetes mellitus and diabetic nephropathy.Tohoku J Exp Med，2010，221: 133-140.

15Brownlee M.The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism.Diabetes，2005，54: 1615-1625.

16 Evans JL，Goldfine ID，Maddux BA，et al.Oxidarive stress and stress-activated signaling pathways: a unifying hypothesis of type 2 diabetes.Endocr Rev，2002，23:599-622.

17Munusamy S，MacMillan-Crow LA.Mitochondrial superoxide plays a crucial role in the development of mitochondrial dysfunction during high glucose exposure in rat renal proximal tubular cells.Free Radic Biol Med，2009，46:1149-1157.

18 Nam SM，Lee MY，Koh JH，et al.Effects of NADPH oxidase inhibitor on diabetic nephropathy in OLETF rats: the role of reducing oxidative stress in its protective property.Diabetes Res Clin Pract，2009，83: 176-182.

19 Giacco F，Brownlee M.Oxidative stress and diabetic complications.Circ Res，2010，107:1058-1070.

20 Chacko BK，Reily C，Srivastava A，et al.Prevention of diabetic nephropathy in Ins2(+/) -(AkitaJ) mice by the mitochondria-targeted therapy MitoQ.Biochem J，2010，432:9-19.

21 Rodella L，Lamon BD，Rezzani R，et al.Carbon monoxide and biliverdin prevent endothelial cell sloughing in rats with type I diabetes.Free Radic Biol Med，2006，40:2198-2205.

22 Adin CA，Croker BP，Agarwal A.Protective effects of exogenous bilirubin on ischemia-reperfusion injury in the isolated，perfused rat kidney.Am J Physiol Renal Physiol，2005，288: F778-F784.

23Fujiii M，Inoguchi T，Sasaki S，et al.Bilirubin and biliverdin protect rodents against diabetic nephropathy by downregulating NAD(P) H oxidase.Kidney Int，2010，78:905-919.

24 Riphagen IJ，Deetman PE，Bakker SJ，et al.Bilirubin and Progression of Nephropathy in Type 2 Diabetes: A Post Hoc Analysis of RENAAL With Independent Replication in IDNT.Diabetes，2014，8: 2845-2853.

25 Mashitani T，Hayashino Y，Okamura S，et al.Correlations between serum bilirubin levels and diabetic nephropathy progression among Japanese type 2 diabetes patients: A prospective cohort study.Diabetes Care，2014，37:252-258.

26吴景程，李晓华，彭永德.2型糖尿病患者血清胆红素水平与糖尿病肾病的关系.上海交通大学学报(医学版)，2013，33:813-817.

·论著·

(收稿日期:2015－07－13)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.008

【中图分类号】R 587.24

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0669－03

项目来源:国家自然科学基金项目(编号:81100208)

作者单位: 710068西安市，陕西省人民医院内分泌科