高磊

美国医院没有等级划分且能力均衡的原因，建立在医疗服务的全面规范化之上。同一个疾病在社区医院的处理与大型临床中心的结果相似，病人没有必要千里迢迢赶着去著名的大医院

美国路易斯安那州Ochsner健康中心心血管专家在美国，病人必须先看家庭医生，重病才转至专科，是这样吗？准确地说，这个概念是片面和错误的。美国看病的过程其实是由病人的保险形式所决定的。美国的医保形式很多，其中使用较为广泛的是健康维护组织（HMO）和优选医疗（PPO）两种 。

HMO要求保险人选择家庭医生，转诊需要家庭医生认可和推荐，保险人就诊需要在保险覆盖网络内进行。PPO不需要规定家庭医生，转诊不需要家庭医生推荐，但是需要保险公司同意；保险人可以跳出保险覆盖网络就诊，但是这种情况下自费费用会很高。总体来说，两种保险各有利弊，保险人按照自身条件和需求判断哪种保险形式更适合自己。

可见，美国人不是必须有家庭医生的。但是，你会发现，不论选择何种保险，基本上每个有医疗保险的病人都有家庭医生。家庭医生可以看作是美国医疗就诊制度的骨架。它的作用犹如一个门户，它又是一个诊治病人的原点，并由此扩展出去。

一般来说，体检、疫苗接种、慢性病随访，家庭医生对这些工作都是游刃有余的。如果洞察到有关专科方面的特殊疾病或棘手问题，家庭医生会迅速把病人转诊给相关的专科医生会诊。在美国，家庭医生都经过正规三年家庭医学或内科住院医培训，熟悉常见疾病的处理和对临床诊治指南的掌握。由于规范的医生培训制度，家庭医生的整体能力均衡，不论是在哈佛医学院工作，还是在田纳西乡村的家庭医生，他们处理疾病的能力没有差别，而且家庭医生与专科医生之间也没有等级差别，而是互相协作关系。很多时候专科医生在处理复杂病例时需要家庭医生介入，因为家庭医生更具有全局观。家庭医生是医疗服务金字塔结构的坚实底座。

不仅医生之间不分等级，而且美国的医院之间也是没有高低之分的。那么，美国是如何让老百姓高高兴兴地在当地社区医院看病，而不是挤破头去哈佛、梅奥的呢？美国医院没有等级且能力均衡的原因，建立在医疗服务的全面规范化之上。同一个疾病在社区医院的处理与大型临床中心的结果相似，病人没有必要千里迢迢赶着去著名的大医院。比如，一个患肺炎的病人进入一般社区医院和到“高大上”的哈佛医院，它们之间的诊断、检查、用药、住院时间都是一样的。我所在的一个社区医院是拥有151张床位的小医院，每年施行心脏搭桥手术80～100例；另一个社区医院有200张床位，每年心脏手术200～300例，这些手术的成功率、愈后和大型医疗机构一样。

另一方面，虽然美国没有像中国那样的医院分级制度，但是医院之间的能力极限也是存在区别的，这个区别主要在两方面，急诊对创伤的处理能力不同和对疑难杂症的处理能力不同。紧急医疗服务（EMS）会根据病人创伤程度把病人送至不同处理能力的急诊室。在疑难杂症上则能够体现出大型临床中心的优越性，那里有更好的科研团队和更前沿的医疗技术。但是当一项新技术成熟后，也会很快进入社区医院。比如经皮导管主动脉换瓣术近几年技术已经成熟，去年我们当地的一个社区医院就已经可以单独开展这项手术了。

美国每年12亿人次的就诊量中，有81%发生在家庭医生的诊所。那么，中国医疗与美国的差距到底在哪里？答案是规范化程度，这是国内医疗的根本问题——医疗行业管理的规范化、医生培训的规范化、指南操作的规范化、医疗保险的规范化。如果我们认认真真做好医疗规范化建设，老百姓在县医院看病和去协和医院看病效果一样，还有人会劳民伤财地非要跑到大城市的三甲医院吗？当然，在国内医生培训规范化上，已经开始起步，但是目前首先需要规范化培训的不是住院医生，而是医院领导和大部分带教老师。

目前的中国医改过分强调分级诊疗的优越性，把建立分级诊疗制度作为深化改革的重要举措，而且往往以美国、加拿大的制度为例，认为中外医疗差异的根源就在于国外实行分级诊疗制度和双向转诊制度。而实际上，要真正学习国外，就应该在医疗的根本问题上下功夫。例如，要加强对低收入和特殊人群的医疗保障，优化商业医疗保险对国家保险的弥补作用；打破医院公有制大锅饭，放开医生执业自由度。只有在这一切改革措施真正到位并且规范化的前提下，分级诊疗才可能实现并成为一条出路。