朱开然 李鹏超

（1陕西中医药大学第一临床医学院，咸阳7 12 0 0 0；2河南中医学院第二临床医学院，郑州4 5 0 0 0 0）

学用柴胡桂枝干姜汤

朱开然1李鹏超2*

（1陕西中医药大学第一临床医学院，咸阳7 12 0 0 0；2河南中医学院第二临床医学院，郑州4 5 0 0 0 0）

柴胡桂枝干姜汤出自东汉张仲景所著的《伤寒论》一书，对于柴胡桂枝干姜汤方证的解读，历代医者百家争鸣，

伤寒论；柴胡桂枝干姜汤；牡蛎；医案；经方

1 解析条文

1.1 解读“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”（《伤寒论》）［1］本条文主要论述，伤寒误治伤正，邪气内传，邪正交争，互有胜负则往来寒热；胆火上炎则见心烦；少阳枢机不利则胸胁满微结；枢机不利，而三焦决渎失职，以致水饮内结；水结则气化不行，口渴、小便不利是也；水饮与热郁结于里，不能外达而上冲则头汗出。

1.2 思辨历代医家对本条文各有不同阐述，对病机的分析主要有：（1）少阳枢机不利，水饮内结（2）少阳郁结偏甚兼有津伤（3）少阳与太阴合病，兼有太阴之虚。因该条文主要从症状描述病情，无舌象、脉象，解析病因病机亦可从多角度着手，历代各家注解伤寒论较多，亦有不同思辨，正于此丰富了伤寒学派的内容。

1.3 辨识从仲景条文释义，以少阳枢机不利，水饮内结更为贴切。

（1）本条文论述没有明显的虚象，无自下利、四肢不温、腹中痛、口不渴等症；煎服中论，初服微烦，复服汗出则愈，助正抗邪，邪退正胜，故汗出而愈，实为正邪俱胜之机，如《伤寒论译释》述：由于阳郁于内，初服药力不够，阳欲通而未通故微烦，再服药力已达，郁阳得通，水气得化，则汗出而愈［2］。

（2）“不呕吐”，无木胜伐中土之征，较之小柴胡汤证少有人参、大枣甘温补益中气之品，故中土之虚较小柴胡汤证轻。

（3）本条文“胸胁满微结”较之小柴胡汤证中“胸胁苦满”郁结较甚，是因枢机不利，三焦决渎失职，水饮内结所致；较之大柴胡汤证“心下急”亦有不同，本方证治疗着眼于通阳化饮，软坚散结，大柴胡汤证则以大黄通阳明之腑实，畅郁结之气机；《伤寒论条辨》述“牡蛎、干姜，咸以软其结，辛以散其满”［3］，故取瓜蒌、牡蛎软坚散结，取干姜温化寒饮，而不取生姜发散之性，走偏表之邪；饮结于胸偏热则为大、小陷胸汤之证，偏寒则为白方散之证，饮留胸膈则为十枣汤之证，上方证均应消攻水饮病理产物，使邪不与水相结，势必孤立，可见祛除水饮，为治疗关键。

（4）“但头汗出”是湿与热郁结于上，迫津外泄，正如茵陈蒿汤证中“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里。［1］”虽本条文湿热郁结较茵陈蒿汤证轻，但病因病机亦有相同之处，水饮与热结则津液失布，口渴、小便不利则见矣。任应秋于《伤寒论语译》述“本方在临床上治疗水饮证有效，如主治症状的微结、小便不利、口渴，都是水饮病的征候；除柴胡、桂枝的统领营卫而外，瓜蒌根止渴，牡蛎消水，干姜振奋胃机能，黄芩消炎，因此达到清热去烦和表里的目的。［4］”

2 分析方药

2.1 方剂组成柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，熬，甘草三两，炙。

2.2 方剂配伍方中柴胡、黄芩和解少阳，清解胆经郁热，转利枢机。配桂枝、干姜、甘草，温振阳气，以化水饮。牡蛎清隔下之邪热，散结除满，利水渗湿。瓜蒌根引阴液以滋隔上，清热生津除烦。

2.3 用药要点之于“头汗出”成无己认为：头汗出而余处无汗，津液不足而阳虚于上，当以干姜之辛润，固阳虚之汗；之于“小便不利”柯琴认为：小便不利，而心下不悸，是无水可利，故去黄芩，不加茯苓。本人认为徐大桂论述较为详尽：本条证案与前两列五苓证，及桂枝去桂加苓术证，同一小便不利，然后二证宣化膀胱，使太阳之气旁通外达；本方主用柴胡散满开结，宣达三焦，而水道之气自通，是以胁满烦渴为主治，又疏透少阳，以外达太阳之法［5］。也正如条文中：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解。［1］”

3 药用牡蛎

3.1 药性牡蛎的方义应用，各家多有不同见解，但均主要从牡蛎的药性论述—软坚散结。牡蛎性味咸寒，质重，脾胃虚寒者慎用，虽可以佐以干姜之类温而制其寒，然质重沉降，不似黄连苦寒质轻之品，直驱下行，不易运化。《神农本草经》论：“牡蛎，味咸，平。主伤寒寒热；温疟洒洒。［6］”《本草纲目》：“化痰软坚，清热除湿，止心脾气痛，痢下，赤白浊，消疝瘕积块，瘿疾结核。［7］”

3.2 功效纵观《伤寒论》及《金匮要略》牡蛎的应用功效主要为：敛神止惊，益阴潜阳，软坚散结，泄水渗湿。《伤寒论》指出：大病差后，从腰以下有水气，牡蛎泽泻散主之［1］。大病后多有虚证而无结实，加用牡蛎取泄水渗湿之效。故从条文柴胡桂枝干姜汤证论述牡蛎作用为软坚散结，泄水渗湿较为全面。

4 临床验案

本方能治疗多系统疾病，但需把握少阳枢机不利，水饮内结这一病机核心，现选一医案助读。

案1患者，刘某，男，53岁，2014年5月7日初诊。主诉：腹胀，胁痛1年，加重5个月。既往患者乙型肝炎病史3年，肝硬化病史1年。曾于某三甲医院进行住院治疗，给予保肝、利尿、抗肝纤维化等药物，效果欠佳。症状仍反复发作。现症见：腹胀，胁痛，饮食减少，食后腹胀，小便不利短少，烦热口苦，口干欲饮，身困倦怠，双下肢水肿、面色晦暗，舌质淡暗，苔薄黄，脉沉数。

西医诊断：肝硬化。中医诊断：臌胀。辨为少阳枢机不利，水饮内结所致。

给予柴胡桂枝干姜汤加减。处方如下：柴胡24 g，桂枝12 g，干姜9 g，炙甘草10 g，瓜蒌根18 g，生牡蛎粉25 g，生白芍20 g，茯苓20 g，茵陈15 g，牡丹皮15 g，五灵脂10 g。7剂，水煎服，日一剂。

二诊时，精神好转，腹满胁痛大减，下肢水肿消失，纳差、口干减轻。效不更方，继服十剂。三诊时，诸症大减，仅觉轻微腹胀，偶有胁痛。再服十剂，四诊时，诸症消失。遂易汤剂为丸剂，继服半年。病情稳定未再犯。

按语：肝炎、肝硬化属祖国医学“臌胀”“癥瘕”“胁痛”等范畴。该病主要为平素酒食不节，复感疫毒之邪，导致肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。患者少阳枢机不利，故见胸胁满，口干苦、默默不欲饮食之症，水饮内结兼有淤血则有小便不利、口渴、面色晦暗、双下肢水肿，身困之症。方用柴胡桂枝干姜汤和少阳，解郁热，化水饮。茵陈清热解毒利湿退黄，茯苓化气利水、健脾祛湿，生白芍、牡丹皮、五灵脂相伍养血活血，柔肝缓急，行气止痛。本案辨证准确，方证对应，疗效确切。

5 结语

《伤寒论》作为中医学宝库中的一颗明珠，受到历代医家推崇。注解其条文者，大家频出，各有争鸣。皆有医理可循，临证疗效所验。为后世学习中医之辈，留下宝贵财富，丰富伤寒学说理论，推动其发展。今本人源于前人之学著，浅谈对柴胡桂枝汤证条文及药用牡蛎的理解，见笑于大方之家。

［1］汉·张仲景述，晋.王淑和撰次，钱超尘，郝万山整理.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：5 9，7 6-77，7 5，10 6.

［2］陈亦人.南京中医药大学，伤寒论译释［M］.4版.上海：上海科技出版社，2010：5 9 3-5 9 5.

［3］明·方有执.伤寒论条辨［M］.北京：学院出版社，2009：7 6.

［4］任应秋.伤寒论语译［M］.新1版.上海：上海卫生出版社，1959：157-160.

［5］王付.历代经方方论［M］.北京：人民军医出版社，2 0 13：7 0 8.

［6］清·顾观光辑，杨鹏举校注.神农本草经［M］.3版.北京：学苑出版社，2007：12 3-12 4.

［7］明·李时珍.本草纲目［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2004：2 5 19-2 5 2 2.

ZHU Kairan1； LI Pengchao2
（1. Graduate School； Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine； Shaanxi Province； Xianyang 712000； China；2. The Second Clinical Medical School； Henan University of Traditional Chinese Medicine； Zhengzhou 450000； China）

Chaihu Guizhi Ganjiang decoction was written by Zhang Zhongjing in Han orientauX Shanghan Lun.Past dynasties doctors have encourage diverse thinking about the interPretation of Chaihu Guizhi Ganjiang decoctoin syndrome.For the main Provision of identification about channel of lesser yang Cardinal disadvantageous and retained fluid combine inside，channel of shaoyang dePression with fluid consumPtion，channel of shaoyang and channel of greater yin combine Pathogenesis with the deficiency channel of greater yin.We learned to use the Chaihu Guizhi Ganjiang decoction syndrome by analyzing Zhongjing.After the sPeculative Point channel of shaoyang Cardinal disadvantageous，retained fluid combine inside is best accord with the meaning of Zhang Zhongjing.We analyzed the clinical reciPe，held on the formula and the Points of medicine，at the same time，detailed unscramble the medicinal efficacy of Muli，Pointed the efficacy of resolving hard lumP and retained fluid.There was a Proven case which was easy to learn to use the Chaihu Guizhi Ganjiang decoctoin comPletely.

Shanghan Lun；Chaihu Guizhi Ganjiang decoctoin；Muli；medical record；classical PrescriPtion

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 6

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 5 7-0 2

：张文娟本文校对：王旭红

2016-0 3-11）

＊通讯作者：1217450527@qq.com

对于其条文的辨识主要存在（1）少阳枢机不利，水饮内结；（2）少阳郁结偏甚兼有津伤；（3）少阳与太阴合病，兼有太阴之虚这三种观点，学用柴胡桂枝干姜汤一文从解析仲景原文，思辨后，以为少阳枢机不利，水饮内结的分析更为贴切仲景之意。又分析其方药，把握方剂，用药之要点，同时详细解读牡蛎药性功效，指出其软坚散结，泄水渗湿之功，并附一临床验案选读，从而较为全面学用柴胡桂枝干姜汤这一经方。