张露，岳少姮，徐岩，许朕，马艳艳

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)



维持性血液透析患者血清维生素D水平与血红蛋白、促红细胞生成素抵抗的相关性

张露，岳少姮，徐岩，许朕，马艳艳

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

摘要：目的 探讨维持性血液透析(MHD)患者血清维生素D水平与血红蛋白(Hb)、促红细胞生成素(EPO)抵抗的关系。方法 将113例MHD患者根据血清25(OH)D3水平(<10 μg/L、10～20 μg/L、21～30 μg/L)分为A组36例、B组52例、C组25例，比较3组血清Hb、铁蛋白、白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)水平以及重组人促红细胞生成素(rHuEPO)用量、EPO抵抗指数(ERI)等指标的差异，采用Pearson相关分析血清25(OH)D3水平与Hb、CRP、ERI的关系。结果与A组比较，B、C组rHuEPO用量、ERI、CRP水平降低，Hb、25(OH)D3水平升高(P均<0.05)，且C组以上指标变化最明显(P均<0.05)。MHD患者血清25(OH)D3水平与Hb呈正相关(r=0.846，P<0.01)，与ERI(r=-0.776，P<0.01)、CRP(r=-0.806,P<0.01)呈负相关。结论 MHD患者Hb水平降低、EPO抵抗的发生与维生素D缺乏有关。

关键词：血液透析；维生素D；血红蛋白；促红细胞生成素

贫血是慢性肾脏病(CKD)患者的常见并发症，严重影响患者的生活质量，使心血管疾病的患病率和全因病死率升高。重组人促红细胞生成素(rHuEPO)可使肾性贫血得到基本改善，然而仍有5%~10%的患者应用后达不到目标值，存在红细胞生成素(EPO)抵抗[1]。探讨贫血、EPO抵抗的潜在影响因素对提高患者生存率至关重要。国外研究表明，维生素D缺乏与CKD患者贫血的患病率和严重程度有关[2]。目前有研究认为，炎症机制是维生素D与贫血相关的潜在因素之一[3]。本研究探讨维持性血液透析(MHD)患者维生素D水平与血红蛋白(Hb)、促红细胞生成素(EPO)抵抗的关系，为维生素D治疗MHD患者贫血提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年12月~2015年1月在本院血液净化中心行MHD的患者113例，男57例、女56例，年龄23~88岁，透析龄>6个月,原发病为慢性肾小球肾炎48例、糖尿病肾病26例、高血压肾小动脉硬化29例、多囊肾5例、狼疮性肾炎3例、梗阻性肾病1例、马兜铃酸肾病1例。排除标准：各种急慢性感染；接受过甲状旁腺手术切除术；近3个月曾服用活性维生素D；严重营养不良；铁、叶酸、维生素B12等缺乏引起的贫血；严重肝脏疾病；严重皮肤病；恶性肿瘤；近6个月使用糖皮质激素及免疫抑制剂；近6个月内有输血史、消化道出血、血液系统疾病。患者均每周透析3次，每次4 h，尿素清除量/体积>1.2；均用碳酸氢盐透析液，透析器使用聚砜膜透析器，血流量200~300 mL/min，透析液流量500 mL/min。患者定期静脉注射rHuEPO，口服或静脉使用铁剂。

1.2指标检测及分组患者透析前空腹采静脉血，用SLS-Hb法检测血红蛋白(Hb)，用溴甲酚绿法检测血清白蛋白(ALB)，用电化学发光法检测血清甲状旁腺激素(iPTH)，用化学发光法检测血清25羟基维生素D[25(OH)D3]、血清铁蛋白，用散射比浊法检测血清CRP，用偶氮胂Ⅲ比色法检测血钙，用紫外终点比色法检测血磷，均由本院检验科完成。记录各组rHuEPO用量，计算促红素抵抗指数(ERI)，ERI=rHuEPO(IU/月)/Hb(g/L)。根据血清25(OH)D3水平(<10 μg/L、10～20 μg/L、21～30 μg/L)将患者分为A组36例、B组52例、C组25例。

2结果

2.13组各项指标比较见表1。

表1　3组各项指标比较

组别CRP(mg/L)钙(mmol/L)磷(mmol/L)rHuEPO(IU/月)ERIA组6.17±1.752.24±0.182.04±0.2868888.89±12136.79800.16±179.48B组2.80±1.29a2.21±0.122.04±0.2046538.46±12968.23a457.91±147.25aC组1.55±0.67ab2.21±0.172.01±0.2933600.00±13808.21ab292.90±139.21ab

注：与A组比较,aP<0.05；与B组比较,bP<0.05。2.2血清25(OH)D3水平与Hb、ERI、CRP的相关性经Pearson相关分析显示，血清25(OH)D3水平与Hb呈正相关(r=0.846，P<0.01)，与ERI呈负相关(r=-0.776,P<0.01)，与CRP呈负相关(r=-0.806，P<0.01)。

3讨论

25(OH)D3是衡量机体维生素D水平的指标，MHD患者25(OH)D3水平普遍偏低。近年来研究[4]结果显示，25(OH)D3具有广泛的生物学效应，除了对钙磷代谢的调节，还参与调节多种免疫代谢、抗细胞增殖、调节细胞凋亡、介导免疫反应等，并且对炎症因子具有调节作用。而终末期肾脏病患者特别是MHD患者多存在微炎症状态，这与CKD患者并发贫血密切相关。在CKD患者中，维生素D缺乏刺激骨髓微环境中的免疫细胞产生促炎因子，抑制红细胞生成。此外，单核-巨噬细胞系统的免疫激活，加强铁调素的合成，降低了铁的利用，从而造成EPO抵抗和贫血[3，5]。随着对维生素D与贫血、EPO抵抗相关性的不断研究，其他相关的机制也逐渐得到人们的关注。有研究认为，维生素D或活性维生素D可以直接刺激红系祖细胞[6]。

美国第三次健康与营养状况调查发现，25(OH)D3缺乏、高水平CRP与贫血相关，并认为25(OH)D3缺乏与低Hb水平相关可能是由于炎症机制的作用[3]。有研究表明，在血液透析和腹膜透析患者中，CRP水平与贫血程度、EPO用量相关。血液透析患者Hb水平与炎症因子(CRP、IL-6)呈负相关[7，8]。本研究发现，Hb水平与CRP水平呈负相关，25(OH)D3水平与CRP呈负相关。提示25(OH)D3可能通过对MHD患者微炎症状态的调节影响Hb的水平。Patel等[2]研究证实,25(OH)D3缺乏与贫血独立相关，补充活性维生素D可以改善贫血，降低EPO的使用量。本研究发现，MHD患者血清25(OH)D3水平与Hb水平呈正相关，与ERI呈负相关。提示MHD患者发生贫血、EPO抵抗与维生素D缺乏有关，与Kiss等[9]的研究结果一致。

总之，MHD患者血清25(OH)D3水平与Hb呈正相关，与ERI呈负相关。提示MHD患者维生素D缺乏与贫血、EPO抵抗之间存在相关性。但本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，且样本量较小，25(OH)D3的水平在不同季节存在波动性，可能对实验结果产生影响，尚需要更大规模前瞻性研究进一步证实。

参考文献：

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[9] Kiss Z, Ambrus C, Almasi C, et al. Serum 25(OH)-cholecalciferol concentration is associated with hemoglobin level and erythropoietin resistance in patients on maintenance hemodialysis[J]. Nephron Clin Pract, 2011,117(4):c373-c378.

(收稿日期：2015-10-13)

中图分类号：R459.5

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)09-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.031

通信作者：徐岩(E-mail:xuyanqyfy@126.com)

基金项目：青岛市科技发展指导计划项目(KJZD-14-27-JCH)。