赵蓉，顾玉婵，王丽梅，陈圆，魏特曼，王树鹤

(1北京军区总医院，北京100700；2安徽医科大学；3大连医科大学)



腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放曼月乐治疗子宫腺肌病效果观察

赵蓉1，2，顾玉婵3，王丽梅1，陈圆3，魏特曼3，王树鹤1

(1北京军区总医院，北京100700；2安徽医科大学；3大连医科大学)

摘要：目的观察腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)治疗子宫腺肌病的效果。方法 子宫腺肌病患者57例，行腹腔镜子宫楔形切除术+术后阴道置放曼月乐治疗33例(A组)，采用腹腔镜子宫楔形切除术治疗24例(B组)。分别于术后3、6、12、18、24个月比较各组子宫体积、痛经评分、月经量、血清CA125水平、血红蛋白，术后24个月记录复发和妊娠情况。结果A组术后各时点子宫体积较术前明显减小，痛经评分降低，月经量减少，血清CA125水平降低(P均<0.05)；A组术后24个月子宫体积小于B组，痛经评分、月经量少于B组(P均<0.05)。B组术后子宫体积减小，痛经评分、月经量、血清CA125水平降低，但随着治疗后时间延长，子宫体积有增大趋势，痛经评分升高，血清CA125水平升高。术后24个月A组无复发(0%)，B组复发2例(8.3%)，A、B组复发率相比，P>0.05。结论 腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放曼月乐治疗子宫腺肌病疗效较好，可更有效地缓解症状。

关键词：子宫腺肌病；子宫楔形切除术；腹腔镜手术；左炔诺孕酮宫内缓释系统

腹腔镜下子宫腺肌病保守手术(如子宫腺肌病病灶切除术)尽可能地保留了患者子宫完整性和生育能力，但存在病灶残留、复发率高、疗效不稳定等缺点。目前腹腔镜子宫楔形切除术得到广泛开展，但部分患者治疗后仍易复发。2008年1月~2013年8月，本研究观察了腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)治疗子宫腺肌病的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料子宫腺肌病患者57例，年龄25~50岁，已婚，有妊娠史(44例有人工流产史，7 例尚未生育)，子宫增大如孕6~16周大小，患者均强烈要求保留子宫。患者均有不同程度的痛经症状[视觉模拟评分(VAS)[1]>6分的重度痛经40例)]，伴月经量增多，合并贫血32例，合并卵巢子宫内膜异位囊肿4例，合并子宫肌瘤7例，合并子宫内膜息肉2例。所有患者术前半年内未使用激素类药物，无宫内节育器置放禁忌证。拟行腹腔镜子宫楔形切除术+术后3个月阴道置放曼月乐治疗33例(A组)，拟行腹腔镜子宫楔形切除术24例(B组)。两组年龄、孕次、流产次数、痛经评分、子宫体积、血清CA125、血红蛋白水平差异无统计学意义。见表1。

表1　两组患者年龄、孕次、流产次数、痛经评分、子宫体积、血清CA125、血红蛋白水平比较±s)

1.2子宫楔形切除术及曼月乐使用方法术前准确记录子宫体积及子宫腺肌病病灶部位及大小，术前予垂体后叶素6 U稀释后注射于子宫肌层，增强子宫收缩，减少出血。A、B组均行子宫楔形切除术，沿双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部内侧呈楔形切除病灶，下界达子宫峡部，上界达宫底部；深达近内膜层，锐性切除大部分病灶，根据组织外观、质地及血运情况综合评价病变组织是否切净；对宫角、子宫峡部的病灶处理需细致，避免损伤输卵管间质部或子宫血管。如有盆腹腔粘连先分离粘连；若有卵巢囊肿，须先剥离处理，确保子宫游离后再进行病灶切除；若有子宫肌瘤一并切除；若有子宫内膜息肉则行宫腔镜息肉电切术。初步判断病灶边界，根据瘤体部位决定是否举宫。术毕缝合创面，注意避免穿透至内膜层，缝合中不留死腔，避免手术后出现血肿；尽量恢复子宫形态；取出切除组织，冲洗盆腹腔，创面以可吸收性止血纱布及医用防粘连壳聚糖覆盖，所有标本均送病理检查。术后给予缩宫素及抗生素。A组术后第3个月阴道置放曼月乐至随访结束。

1.3观察方法分别于术后3、6、12、18、24个月对患者进行随访。VAS评价痛经严重程度[1]。超声检查测量子宫长径、前后径和横径，以0.523×长径×前后径×横径计算子宫体积[2]。患者治疗前后使用同种卫生巾，按同一标准更换，以治疗前经期所用卫生巾数为基数(100%)，记录术后经期所用卫生巾个数占术前的百分比(反映月经量)。检测血清CA125、血红蛋白。术后24个月记录复发和妊娠情况，复发定义为术后痛经和(或)月经过多症状缓解、子宫体积缩小后再次恢复术前水平或较术前加重。记录患者是否有阴道点滴出血，并记录曼月乐脱落情况。观察药物不良反应。

2结果

83例患者均手术成功，其中A组2例因术中出血较多给予输血治疗，术后恢复良好，无明显并发症。A组置放曼月乐后1例闭经，1例因体质量增加于术后1年内取出曼月乐；15例月经期间有不规则阴道出血，未予特殊处理，随着时间延长有所缓解。术后24个月A组无复发(0)，B组复发2例(8.3%)，两组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。术后B组成功妊娠1例，A组未妊娠。

A组术后各时点子宫体积较术前明显减小，痛经评分降低，月经量减少，血清CA125水平降低(P均<0.05)。B组各时点子宫体积、月经量、血清CA125水平均较术前减小，术后3个月痛经评分降低(P均<0.05)；但B组术后12个月开始子宫体积有增大趋势、痛经评分升高，术后24个月开始血清CA125升高(P均<0.05)。A组术后18、24个月子宫体积小于B组(P均<0.05)，术后12、18、24个月痛经评分低于B组(P均<0.05)，术后24个月月经量少于B组(P均<0.05)；两组术后6个月血红蛋白均上升至正常值。详见表2。

3讨论

子宫腺肌病为子宫良性病变，主要影响育龄妇女，患者易合并不孕[3~8]。严重的子宫腺肌病患者子宫体积达到孕12周水平甚至更大，血清CA125水平升高明显，后者可作为子宫腺肌病疗效判定指标[9，10]。目前子宫腺肌病的主要治疗手段包括手术和药物治疗，但药物治疗不易控制症状且不良反应大，不作首选。全子宫切除术可达到根治的目的。随着患者保留生育功能的愿望日益强烈，经导管动脉栓塞微创术、高能聚焦超声(HIFU)、子宫动脉栓塞术(UAE)逐渐开展。然而，UAE的术后并发症发生率和术后复发率均较高，HIFU术后并发症较多且难以排除合并恶性肿瘤可能，临床推广受限[11，12]。

表2　两组手术前后子宫体积、痛经评分、月经量、血清CA125、血红蛋白水平比较±s)

注：与同组术前相比，*P<0.01；与同组内前一时点相比，#P<0.05；与A组同时点相比，△P<0.05。

本研究中A、B组采用腹腔镜子宫楔形切除术。考虑术后子宫形态恢复正常需要3个月，且术后3个月内患者可因子宫收缩而出血，所以A组选择术后3个月给予阴道置放曼月乐。曼月乐阴道置放后可使雌激素受体表达下调，拮抗内膜增生，使病灶萎缩，也可减少前列腺素分泌，增强子宫收缩性，缩小子宫体积，从而缓解痛经；宫腔局部高浓度的左炔诺孕酮能使子宫内膜萎缩变薄，子宫内膜血管发生退行性变[13]，使月经量减少而不影响卵巢功能。本研究结果显示，两组术后子宫体积均较术前不同程度缩小，痛经评分降低，月经量减少，血清CA125水平降低；A组术后24个月子宫体积小于B组，痛经评分、月经量小于B组；B组随着治疗后时间延长，子宫体积有增大趋势，痛经评分升高，血清CA125水平升高。这表明两种方法治疗子宫腺肌病均有效，且以子宫楔形切除术联合术后阴道置放曼月乐效果最好，能更好地缓解症状。

值得注意的是，阴道置放曼月乐可出现阴道不规则出血、闭经、腰痛、乳房胀痛、体质量增加和色素沉着等[14]，取出即可缓解。A组置放曼月乐后1例闭经，1例因体质量增加于术后1年内取出曼月乐，15例不规则阴道出血随时间延长有所缓解，治疗依从性良好。所以我们认为，腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放曼月乐治疗子宫腺肌病更有利于症状缓解及降低复发率，值得推广。

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(收稿日期：2015-10-09)

中图分类号：R711.74

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)07-0052-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.019

通信作者：王树鹤(E-mail: haotongzhi8@sina.com)