魏会平， 宋小青， 柳晓金，郑立恒

(1.河北北方学院基础医院，河北 张家口 050000；2.河北省石家庄市第五医院，河北 石家庄 050000；3.河北省胸科医院，河北 石家庄 050000；4.北京胸科医院，北京101149)

病毒性脑膜炎误诊为结核性脑膜炎1例

魏会平1， 宋小青1， 柳晓金2，郑立恒3，4

(1.河北北方学院基础医院，河北 张家口 050000；2.河北省石家庄市第五医院，河北 石家庄 050000；3.河北省胸科医院，河北 石家庄 050000；4.北京胸科医院，北京101149)

病毒性脑膜炎；结核性脑膜炎；脑脊液细胞学

1 病例介绍

患者女，33岁，主诉1周前无明显诱因出现轻度头痛症状，位于左侧，针刺状，非波动性，不伴有头昏，无恶心、呕吐，伴发热，体温37.5 ℃～39.4 ℃，偶有畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛等症状，2013-04-06日在当地村诊所肌注退热药物治疗，症状无好转，遂静点“利巴韦林、清开灵、甘露醇”治疗3 d，症状仍无好转。就诊于某三甲医院，诊为“病毒性脑膜炎(病脑)”给予更昔洛韦抗病毒治疗。后行胸部CT检查诊断两肺感染，胸片示：两肺下叶背段及后基底段可见结节状及磨玻璃状阴影。行腰椎穿刺术检查，测颅压210 mmH2O(静点甘露醇后)，脑脊液生化示：蛋白1.40 g·L-1，葡萄糖及氯化物正常。脑脊液常规：淡黄色，透明，白细胞数290×106/L，考虑“结核性脑膜炎(结脑)”可能性大，遂转入某医院进一步治疗。入院后会诊仍考虑结脑，抗结核治疗1 d，4-15日脑脊液细胞学：淋巴细胞67%，单核细胞4%，激活单核细胞单24%，嗜中性粒细胞4%，嗜酸性粒细胞1%(见图1)，综合症状、用药情况和检查结果检验科支持病脑。4-20日脑脊液细胞学：淋巴细胞80%，单核细胞2%，激活单核细胞14%，嗜中性粒细胞1%，嗜酸性粒细胞1%，浆细胞1%(见图2)。4-24日脑脊液细胞学：淋巴细胞98%，单核细胞1%，激活单核细胞1%(见图3)，患者痊愈出院。

2 讨 论

不典型的病脑和结脑根据临床症状和检查结果不易鉴别。此患者起病急，脑膜刺激征不明显，从这点看符合病脑，但是没有典型病脑的上呼吸道感染病史或腹泻等症状。结脑虽然多起病缓慢，但是急性起病者也有，不能单纯从起病急单方面排除结脑[1]。一般单纯的病脑没有胸部影像学改变，但是胸部CT检查诊断两肺感染，此时一定要警惕病毒性肺炎合并病脑，注意鉴别肺结核和病毒性肺炎影像学差异。从脑脊液压力、常规和生化来说，检查前已经在下级医院用药几日，掩盖了许多真相，难以有明显的鉴别点。综合该患者的疾病诊断过程，胸部CT报告为病脑误诊为结脑的转折点。

图1 4月15日脑脊液细胞学瑞吉染色(×100)

图2 4月20日脑脊液细胞学瑞吉染色(×100)

图3 4月24日脑脊液细胞学瑞吉染色(×100)

此病例纠正误诊的关键是脑脊液细胞学[2]，能真实反应患者脑脊液细胞的免疫反应状态，根据病脑和结脑的转归规律对两者进行鉴别。病脑是自限性疾病，发病早期脑脊液细胞学可见嗜中性粒细胞增高，但是即使不治疗3～7 d后消失。结脑发病早期脑脊液细胞学以嗜中性粒细胞为主，在未进行抗痨治疗的情况下嗜中性粒细胞会居高不下[1]，即使应用有效的抗结核药物以后，至少在20 d以后才会大大减少。此患者第一次脑脊液细胞学嗜中性粒细胞4%，激活单核细胞单24%，从嗜中性粒细胞的比例来看，假如是结脑，用抗痨药物才1日是不会有这样的效果的，除此之外，激活单核细胞大量出现是病情将要迅速好转的征兆，它有非常强大的吞噬能力，一般其达到30%，脑脊液白细胞总数在3日内会急剧降低，这就说明抗病毒治疗是有效的，所以支持病脑的诊断，按病脑治疗，患者病情迅速好转，7 d后痊愈出院。脑脊液细胞学技术在各种脑膜炎的鉴别诊断中具有举足轻重的作用，可最大限度地减少误诊。

[1]何俊英,孔繁元,郭力.临床脑脊液细胞学诊断[M].河北：河北科学技术出版社，2007,110-144.

[2]粟秀初,孔繁元,主编.神经系统临床脑脊液细胞学[M].北京:人民军医出版社,2001:20-64.

[责任编辑：李蓟龙]

魏会平(1966-)，女，河北张家口人，教授，研究方向：细胞遗传学。

R441.1

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.12.016