余文雯崔家康周倩仪刘晓玲

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

类风湿关节炎之从肝论治

余文雯1崔家康1周倩仪1刘晓玲2

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。与祖国医学的痹证相对应。《内经》中有“肝主筋”、“膝为筋之府”、“手足肝之分野 ”等论述。对于类风湿关节炎（RA）从肝论治之中医辨证的提出，主要从中医学理论基础，RA的病因特点以及RA的论治等方面加以阐述。中医学肝功能包括与RA发病相关的关节、筋脉、肌肉和脏腑，其与人体正常的气血津液代谢关系密切。

类风湿关节炎；痹证；从肝论治；病因病机

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。我国RA患者的发病率约为0.32%～0.36%，早期的诊断和治疗非常重要［1］。祖国医学认为其初始多为风寒湿热等外邪兼夹侵袭，日久则痰瘀互结致病。

1 RA的病理基础

RA一般认为属于痹证的范畴。《说文解字》：“痹，湿病也”。痹者，闭阻不通。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《济生方》：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。指出痹证是因人体正气亏虚，外受风寒湿邪而引起。《丹溪心法·肢节痛》：“若肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血。又曰：肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。说明痹证的发生与痰浊、瘀血及血虚等因素相关。吴瑭《温病条辨》：“湿聚热蒸，蕴于经络……宣痹汤主之”。表明经络被湿热之邪所伤亦是痹证的原因之一。

2 从肝论治的渊源与依据

肝主疏泄，主藏血，在体合筋。《素问·阴阳应象大论》：“东方生风，风生木……肝生筋”。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜”。《素问·五脏生成》：“诸筋者皆属于节……手足，肝之分野”。《素问·脉要精微论》：“膝者筋之府”。筋指的是附于骨骼及关节的肌腱和韧带，主司肢体运动的组织，亦指具有收缩功能的肌肉和传导作用的组织［2］。筋得到充足的肝血濡养，则关节运动功能正常，轻劲多力；肝血失充，则不能养筋，导致手足麻木、抽搐等。此即为类风湿关节炎从肝论治的理论依据。

2.1 肝主疏泄，条畅气机

肝气升发，可疏通、畅达全身气机，维持血液的正常运行。《格致余论》：“司疏泄者肝也”。《读医随笔》：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。全身各脏腑功能的正常发挥离不开肝主疏泄的作用，若肝气失疏，则气血运行必将受阻，气结不散而化火，火邪煎津灼液而成痰；气滞血瘀，经络迟滞不畅，则瘀血内生，痰瘀互结，导致关节屈伸不利，肌肉麻木、重着、疼痛等症状。《素问·痹论》：“病久入深，荣卫之行涩”。病久入络，加之阴血暗耗，故容易出现虚实夹杂之症，也是 RA病程缠绵的一个重要原因。

2.2 肝助脾胃运化，使气血生化有源

肝主疏泄，脾主运化。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃”。《妇人良方大全》：“夫人之生，以气血为本；人之病，未有不先伤其气血者”。四末为脾胃所主，脾胃乃气血生化之源，运化功能正常则气血调和，经脉通利，外邪不易侵袭而致病。肝主疏泄，协调脾胃气机升降，使胆汁输于肠道，促进对食物的消化与吸收。肝升之气机畅达有助于脾功能的发挥，既可制约脾之太过，又可防止脾失健运［3］。若脾胃失健，无以运化，气血失调，则易致风寒湿邪侵犯，进而发病。《金匮要略》：“少阴病……风血相搏，即疼痛如掣”。阴血亏虚，风邪乘虚而入，侵及血脉，邪正剧争，经脉痹阻，发为痹证。《素问·痹论》：“荣者，水谷之精气也……不与风寒湿气合，故不为痹”。气血在痹证的发生发展中起重要作用，而此又依赖于脾胃功能的强健，肝脾两者关系密切，故在治疗中，应调肝理脾，肝气达，脾气健则气血调和，邪不可干。

对于 RA的临床治疗，非甾体抗炎药是常用药物，而且大多是长期服用，其消化道不良反应较多，容易导致胃溃疡，甚至出血和穿孔。有研究表明［4］：NSAIDS引起的消化道黏膜损伤中胃糜烂者占50%，消化性溃疡占10%。因此针对RA患者的治疗特点，在应用相关西药时顾护脾胃，保持其运化功能的正常，可以有效的减轻西药的不良反应，提高治疗效果。

2.3 肝肾同源，阴阳互滋

肝藏血，肾藏精，精血同源。精血是由水谷之精化生和滋养，两者相互资生。《张氏医通》：“精不泄，归精于肝而化清血”。洪素兰等［5］认为血液的正常运行与肾的关系也十分密切，肾为生气之源，肾气旺则可帅血运行，肾藏精，精充血盈则经脉调畅。RA久病不已，易致瘀血内生，肝气的疏泄，促进血行，减少血瘀的出现，缓解RA的临床症状。肝主疏泄，肾主闭藏，肝肾藏泄互用，相互滋养，则肝脉不寒，肾闭藏有制。肾阴肾阳乃五脏阴阳之本，阴阳调和，有助于全身机能的发挥，外邪不能侵袭人体。肝主筋，肾主骨，内因肝肾精血亏虚，筋骨失养，外受风寒湿邪，流注筋骨、肌肉、关节，气滞血瘀，痹阻经脉。刘晓玲等［6］从肝肾着手论治，用断藤蝎子汤治疗RA，显示出较为满意的疗效。

2.4 疏肝解郁，调畅情志

RA患者不积极治疗，会导致关节畸形，而大多数人都是在活动受限时就诊，一定程度上耽误了治疗。他们长期遭受全身多处关节肿胀疼痛、麻木僵硬甚至生活不能自理等病痛的折磨，生活质量大大降低，造成内心自卑，心情压抑，肝气郁结不畅。有研究表明［7］RA患者中35%～40%的有不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观，对治疗丧失信心等精神疾病，并且与年龄、职业、文化层次等有密切关系。现代医学证实［8］在消极情绪的影响下，血液中自然杀伤细胞活性降低，淋巴细胞增殖减少，白细胞和抗体的数量改变，导致免疫功能减退。机体的调节机能减弱，从而进一步加重功能性或器质性病变。《中藏经》曰“气痹者，愁思喜怒过多”。《灵枢·平人绝谷》：“血脉和利，精神乃居”。肝主疏泄，主藏血，能条畅情志，使郁结得解，气血调和，则神明安于本位。《灵枢·本藏》云：“血和则经脉流行……筋骨劲强，关节清利矣。人体气血调和，经脉、肌肉、关节得以充养，则疼痛、屈伸不利等症状可明显缓解。

3 类风湿关节炎的从肝论治

3.1 疏肝、柔肝、养肝

肝喜条达恶抑郁，调畅全身气机，协调脾胃运化、气血津液的运行和代谢以及情志调节；主藏血，濡养肌肉、关节和脏腑，气机失调百病始生。有报道［9］消化、皮肤、神经、肿瘤、妇等科杂病皆可从肝入手治疗。《素问·五脏生成》：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。肝血在维持机体功能有重要作用，肝血亏虚易导致肢体关节失养而疼痛。故治疗中，要兼顾疏肝、护肝、养肝。

3.2 补益肝肾，填精生血

肝肾精血相互化生，肝肾不足，气血亏虚，则筋骨不充，六淫侵犯人体，流连不去，深入筋脉肌肉腠理之间，久而成痹。所以，在 RA患者的治疗中，不仅要祛风除湿，宣痹通阳治其标，还要调补肝肾，调补气血固其本，扶正祛邪，标本兼顾。盖补益肝肾阴血，肝气得疏，气机调畅，则气滞湿阻、气滞痰凝、气滞血瘀之症皆可随之而解；运用滋补肝肾、清热养阴法治疗阴虚火旺证，可缓解疼痛、消除肿胀、缩短晨僵时间［10］。

3.3 祛除痰湿，活血化瘀

《类证治裁》：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络”。RA患者，病情长期不愈，日久气机阻滞，则瘀血内生，经络不通则痛；又气机受阻，影响脾胃运化功能，津液代谢失常，造成痰湿内停，痰瘀胶结，病难速已；若郁久不解而化热，则体内津血暗耗，病益加深。故治疗应不忘祛湿、活血化瘀之法，使痰湿去，瘀血行，则新血易生，增强药效。《临证指南医案》：“外邪留着，气血皆伤……须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”。瘀血久停，活血化瘀之药，非草木之性所及，须用虫类，方可行血理气，如全蝎、地龙、蜈蚣、土鳖虫等。

4 总结

RA病情缠绵的特点决定了其临床治疗，需要长时间的药物控制，正气不足，风寒湿等外邪侵袭是致病的主要原因，中后期又有痰瘀夹杂，阴血耗伤等表现。在发病和治疗的过程中，肝具有举足轻重的作用，因此，从肝论治 RA具有很大的理论和临床参考价值。

［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：808.

［2］ 孙广仁.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2007：121.

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［6］ 刘晓玲，余晓芬，陈纪藩.断藤蝎子汤治疗类风湿性关节炎40例疗效观察［J］.新中医，2011，43（3）：49-51.

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［10］ 韩小飞，黄清春.试论肝与类风湿性关节炎病因病机及治疗的相关性［J］.中医杂志，2007，（1）：9-11.

Analysis on Rheumatoid Arthritis （RA） treated from liver

Rheumatoid Arthritis （RA） is corrosive， symmetrical polyarthritis as the main clinical manifestations of chronic， systemic autoimmune disease. Belong to the category of traditional Chinese medicine treatment of， in the Classical "liver advocate muscle"， "fu of knee for muscle"， "division" of the brotherhood of liver， etc. For Rheumatoid Arthritis （RA） from liver differentiation of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， major medical theory foundation， the cause of RA characteristics are discussed as well as the treatment of RA. TCM liver function including RA pathogenesis related joint， ribs， muscle and viscera， and closely related to the human body normal metabolism of qi-blood. Theory， this paper discusses the argument for this article， in order to provide some ideas for the clinical treatment of RA.

Rheumatoid Arthritis （ra）； Bi syndrome； treatment from the liver； etiology and pathogenesis

R593

A

1008-1151（2016）01-0075-02

2015-12-11

余文雯（1990-），女，四川自贡人，广州中医药大学硕士研究生，从事中医药治疗风湿病的临床和实验研究。

刘晓玲（1964-），女，广州中医药大学第一附属医院硕士研究生导师，教授，从事中医药治疗风湿病的临床和实验研究。